대법원 2013. 10. 24. 선고 2013두963 판결 | 리걸엔진

가. 의료법 제66조 제1항 에 의하면 보건복지부장관은 의료인이 ‘관련서류를 위조·변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때’( 제7호 )에 1년의 범위에서 그 면허자격을 정지시킬 수 있고, 위 법 위반에 따른 제재적 행정처분의 기준을 정한 행정청 내부의 사무처리준칙에 해당하는 구 「의료관계 행정처분 규칙」(2012. 3. 19. 보건복지부령 제113호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제4조 의 [별표] “2. 개별기준. 가. 38)”에는 위와 같은 위반사항에 대한 행정처분기준은 그 부표와 같다고 규정되어 있다. 그리고 위 부표에는 월평균 거짓청구금액은 조사의 대상이 된 기간 동안 관련서류를 위조·변조하거나 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 국민건강보험공단 또는 의료보장기관에 진료급여비용을 거짓으로 청구한 금액과 가입자·피부양자 또는 수급권자에게 본인부담액을 거짓으로 청구한 금액을 합산한 금액을 조사의 대상이 된 기간의 월수로 나눈 금액으로 하고, 거짓청구비율(%)은 ‘(총 거짓청구금액/진료급여비용 총액) × 100’으로 산출하며, 진료급여비용 총액은 조사의 대상이 된 기간 동안 건강보험심사평가원이나 근로복지공단에서 심사·결정하여 국민건강보험공단 또는 의료보장기관에 통보한 진료급여비용을 모두 합산한 금액으로 한다고 규정하고 있다.

한편, 제재적 행정처분이 사회통념상 재량권의 범위를 일탈하였거나 남용하였는지 여부는 처분사유로 된 위반행위의 내용과 당해 처분행위에 의하여 달성하려는 공익 목적 및 이에 따르는 제반 사정 등을 객관적으로 심리하여 공익 침해의 정도와 그 처분으로 인하여 개인이 입게 될 불이익을 비교·형량하여 판단하여야 한다. 이 경우 제재적 행정처분의 기준이 부령의 형식으로 규정되어 있더라도 그것은 행정청 내부의 사무처리준칙을 규정한 것에 지나지 않아 대외적으로 국민이나 법원을 기속하는 효력이 없으므로, 당해 처분의 적법 여부는 위 처분기준만이 아니라 관계 법령의 규정 내용과 취지에 따라 판단하여야 한다. 따라서 그 처분기준에 부합한다 하여 곧바로 당해 처분이 적법한 것이라고 할 수는 없지만, 위 처분기준이 그 자체로 헌법 또는 법률에 합치되지 않거나 그 기준을 적용한 결과가 처분사유인 위반행위의 내용 및 관계 법령의 규정과 취지에 비추어 현저히 부당하다고 인정할 만한 합리적인 이유가 없는 한, 섣불리 그 기준에 따른 처분이 재량권의 범위를 일탈하였다거나 재량권을 남용한 것이라고 판단해서는 안 된다 ( 대법원 2007. 9. 20. 선고 2007두6946 판결 참조).

또한, 행정처분에 있어 수개의 처분사유 중 일부가 적법하지 않다고 하더라도 다른 처분사유로써 그 처분의 정당성이 인정되는 경우에는 그 처분을 위법하다고 할 수 없다 ( 대법원 1997. 5. 9. 선고 96누1184 판결 , 대법원 2004. 3. 25. 선고 2003두1264 판결 등 참조).

나. 원심은, 채택 증거에 의하여 그 판시와 같은 사실을 인정한 다음, 원고가 실제 내원하여 진료를 받지 아니한 수진자에 대한 진료비 및 예방접종 등 비급여대상 진료행위에 대한 진료비 합계 12,425,100원을 부당하게 청구하였다는 이 사건 자격정지처분의 처분사유 중 타미플루 처방을 위한 진찰료 합계 428,859원을 제외한 나머지 금액에 대한 처분사유가 인정되고, 처분사유가 존재하지 않는 위 428,859원을 공제하고 다시 산정한 거짓청구금액 합계 11,996,241원을 기준으로 구「의료관계 행정처분 규칙」의 처분기준을 적용하더라도 월평균 거짓청구금액이 399,843원, 거짓청구비율이 0.64%(= 11,996,241원/ 1,852,516,220원 × 100)가 되어 자격정지기간에는 변함이 없으므로 이 사건 자격정지처분이 위법하다거나 재량을 일탈·남용한 것으로 볼 수 없다고 판단하였다.

원심판결 및 원심이 일부 인용한 제1심판결 이유를 기록에 비추어 살펴보면, 원심이 타미플루 처방 진찰료를 제외한 나머지 거짓청구금액에 대한 처분사유가 인정된다고 판단한 것은 정당하고, 거기에 상고이유 주장과 같이 논리와 경험의 법칙을 위반하고 자유심증주의의 한계를 벗어나거나 증명책임에 관한 법리를 오해한 위법 등이 없다.

다만, 앞서 본 구「의료관계 행정처분 규칙」의 내용과 기록에 비추어 살펴보면, 원심이 허위 청구가 적발된 국민건강보험, 의료급여 영역의 진료급여비용을 합산한 1,909,200,040원이 아닌, 국민건강보험 영역의 진료급여비용 1,852,516,220원만을 기준으로 거짓청구비율을 산정한 것은 잘못이나, 위 1,909,200,040원을 기준으로 다시 산정한 거짓청구비율(0.63%)에 의하더라도 위 처분기준에 따른 자격정지기간에는 차이가 없으므로 원심의 위와 같은 잘못은 판결결과에 영향을 미쳤다고 볼 수 없다.

2. 피고의 상고이유에 대하여

가. 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것) 제39조 제2항 , 구 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(2010. 12. 23. 보건복지부령 제30호로 개정되기 전의 것) 제5조 에 의하여 요양급여 적용기준과 방법에 관하여 규정하고 있는 구 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(2010. 9. 28. 보건복지부 고시 제2010-75호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘개정 전 고시’라 한다)은 ‘건강검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정방법’이라는 제목 부분에서 국민건강보험법 제47조 에 의거 가입자에게 실시하는 건강검진 실시 당일 검진기관에서 진료 시 진찰료 산정방법을 규정하면서 가호에서 “건강검진 당일 동일 의사가 검진 이외의 별도의 진료행위(진찰, 처방전 발행, 주사, 물리치료 등) 시 검진항목에 포함된 진찰료 외에 별도의 진찰료 산정 여부”에 관하여 “건강검진 당일에 동일 의료기관에서 동일 의사가 검진결과에 따른 진료 시 건강검진 시의 진찰행위와 진료과정의 연계로 판단되므로 건강보험 요양급여비용상의 진찰료는 별도로 산정할 수 없으므로 진찰료를 제외한 비용을 요양급여로 청구토록 함”이라고 규정하고, 라호에서 “검진기관에 처음 내원하여 건강검진 당일 검진을 실시한 의사가 아닌 다른 의사에게 기존질병(고혈압, 당뇨 등)에 대해 진료받은 경우 : 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 1. 진찰료의 ‘가’ 내지 ‘다’에 의거 초진진찰료를 산정할 수 있음”이라고 규정하고 있다.

개정 전 고시 가호의 문언 자체가 건강검진 당일 동일 의료기관에서 동일 의사가 검진결과에 따른 진료를 하는 경우 진찰료를 제외한 비용을 요양급여로 청구하도록 한 이유를 건강검진 시 진료행위와 진료과정의 연계로 판단되어 건강보험 요양급여비용상의 진찰료는 별도로 산정할 수 없기 때문이라고 규정하고 있는 점, 개정 전 고시 라호에서 “건강검진을 실시한 의사가 아닌 다른 의사”를 “건강검진을 실시한 의사와 전문과목이 다른 의사”로 제한하고 있지 않은 점 등에 비추어 보면, 건강검진 당일 건강검진을 실시한 의사가 아닌 다른 의사가 기존 질병에 대하여 진료행위를 한 경우, 그 진료행위가 동일 의료기관에서 건강검진을 실시한 의사의 건강검진 과정에서의 진찰 내용과 건강검진 결과를 바탕으로 이와 연계되어 이루어진 것이 아닌 이상 당해 진료행위에 대한 진찰료는 청구할 수 있다고 해석된다 ( 대법원 2011. 11. 24. 선고 2011두16025 판결 참조).

나. 원심은, 국민건강보험공단이 2007년 및 2008년 발간한 영유아 건강검진 업무처리요령 등에 관한 안내책자에 “건강검진 실시 당일에 문진을 실시하지 않은 다른 의사가 외래진료를 실시한 경우 진찰료를 청구할 수 있다”는 내용이 있을 뿐, 검진한 의사와 전문과목이 같은 경우에는 청구할 수 없다는 내용은 없는 점,「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(2010. 9. 28. 보건복지부 고시 제2010-75호로 개정된 것)에는 건강검진 당일 검진을 실시한 의사와 전문과목 및 전문분야가 다른 진료담당의사가 진찰한 경우 진찰료를 산정할 수 있다는 규정이 있으나, 위 규정이 2008. 7. 1.부터 2010. 6. 30.까지의 진료행위를 대상으로 하는 이 사건에 적용될 수 없는 점 등 그 판시와 같은 이유를 들어, 건강검진을 실시한 의사와 다른 의사가 건강검진 당일 진료를 실시한 경우에도 그 전문과목이 소아청소년과로 동일하다면 당해 진료행위에 대한 진찰료를 요양급여로 청구할 수 없다고 본 ‘건강검진 당일 진찰료 산정기준 위반’의 처분사유는 인정되지 않는다고 판단하였다.

앞서 본 개정 전 고시의 규정 내용과 기록에 비추어 살펴보면, 원심의 위와 같은 판단은 정당한 것으로 수긍이 가고, 거기에 상고이유 주장과 같이 이 사건에 적용되는 고시의 특정과 그 해석에 관한 법리를 오해한 위법 등이 없다.

3. 결론

그러므로 상고를 모두 기각하고 상고비용은 패소자들 각자가 부담하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

대법관 민일영(재판장) 이인복 박보영(주심) 김신

심급 사건

-서울고등법원 2012.12.7.선고 2012누16062

대법원 2013.10.24.선고 2013두963

원심판결

-서울고법 2012. 12. 7. 선고 2012누16062 판결

참조판례

-[1] 대법원 2007. 9. 20. 선고 2007두6946 판결

-[2] 대법원 1997. 5. 9. 선고 96누1184 판결