원고 (소송대리인 변호사 정용진)

국민건강보험공단 (소송대리인 변호사 임현정)

2011. 5. 18.

서울행정법원 2010. 11. 4. 선고 2010구합22146 판결

1. 제1심 판결을 취소한다.

2. 피고가 2010. 6. 9. 원고에 대하여 한 요양급여비용 5,219,120원 환수처분을 취소한다.

3. 소송총비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다.

1. 처분 경위

원고는 서울 동대문구 장안1동 (지번 생략)에서 건강보험요양기관인 ○○산부인과의원(이하 ‘이 사건 의원’이라 한다)을 개설하여 운영하는 사람이다. 한편, 이 사건 의원은 무료 건강검진 실시기관으로 지정되어 있기도 하다.

원고는 2008. 4. 6.부터 같은 해 12. 30.까지 소외인 등 수진자 463명(이하 ‘이 사건 수진자’라 한다)에 대하여 자궁경부암 건강검진을 실시하고, 건강검진 당일에 다른 질병에 대한 진료를 실시하였다. 원고는 피고에게, 건강검진에 대하여는 상담료 및 행정비용은 제외하고, 자궁질도말세포 병리검사비용만을 청구하고, 다른 질병에 대한 진료에 대한 요양급여비용은 초진진찰료 또는 재진진찰료를 포함하여 청구(이하, 이 사건 청구라고 한다) 하였다.

피고는 건강검진을 한 의사가 건강검진 당일 수진자 이상소견 및 기존 질병에 대한 진료를 한 경우에는 요양급여비용으로 진찰료를 별도로 청구할 수 없는데도, 건강검진 당일 수진자 이상소견 및 기존 질병에 대한 진료를 한 것에 대하여 진찰료를 청구하여 지급받은 것은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우라고 보고 국민건강보험법 제52조 제1항 에 따라 2010. 6. 9. 원고에 대하여 요양급여비용으로 청구한 진찰료 합계 5,219,120원에 관하여 요양급여비용 환수처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.

【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제5호증, 을 제1, 2호증 각 기재, 변론 전체 취지

2. 이 사건 처분이 적법한지 여부

가. 원고 주장

1) 이 사건 수진자들은 당초 건강검진이 아닌 다른 질병치료를 목적으로 이 사건 의원에 내원하여 진찰 및 치료를 받은 후 같은 기회에 건강검진으로 자궁경부암 검사를 받았다. 원고는 이 사건 수진자들에 대하여 실시한 다른 질병치료에 대하여 요양급여비용으로 초진진찰료를 청구하고, 자궁경부암 검사와 관련하여서는 상담료 및 행정비용을 청구하지 아니하고 자궁질도말 검사비용만을 청구하였다. 이 사건 수진자들에 대하여 실시한 다른 질병치료는 건강검진결과에 따른 것이거나 건강검진과 연계된 진료가 아니므로 이 사건 처분은 위법하다.

2) ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’(보건복지부 고시 제2007-139호)(이하, ‘요양급여 세부사항‘이라고 한다) 중 ’ 국민건강보험법 제47조 에 의거 가입자에게 실시하는 건강검진 실시 당일 검진기관에서 진료시 진찰료 산정방법에 관한 부분‘(이하 ‘이 사건 고시’라 한다)과 관련하여, 이 사건 고시가 건강검진결과와 관계없는 수진자 기존 질병에 대하여 진료한 부분까지도 요양급여비용으로 초진진찰료를 청구할 수 없도록 하는 의미라면 원고가 가지는 진료권과 영업권을 침해하는 것으로 헌법에 반하고, 위헌적인 이 사건 고시에 근거한 이 사건 처분은 위법하다.

3) 이 사건 의원에서 건강검진을 실시하면서 1)항 기재와 같은 방법으로 요양급여비용을 청구하여 지급받아 왔는데도, 피고는 청구방식이 잘못되었다는 행정지도를 하거나 요양급여비용 환수처분을 한 적이 없다. 원고는 이러한 행정부작위를 믿고 계속하여 같은 방식으로 요양급여비용을 청구하여 지급받아 왔다. 그런데도 뒤늦게 요양급여비용청구가 부당하다고 하면서 이 사건 처분을 한 것은 신뢰보호원칙에 반하여 위법하다.

나. 관계 법령

별지 기재와 같다.

다. 판단

1) 이 사건 청구 당시 시행되던 국민건강보험법(2010. 1. 18. 법률 제9932호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘법’이라고 한다) 제39조 는 가입자 등의 질병 등에 대하여 실시하는 요양급여 중 하나로 진찰·검사를 규정하면서( 제1항 제1호 ), 요양급여에 관한 방법·절차·범위·상한 등 요양급여 기준은 보건복지가족부령으로 정하도록 하고 있고( 제2항 ), 다만 예외적으로 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 등 일정한 경우에는 요양급여 대상에서 제외하도록 규정하고 있다( 제3항 ). 이에 따라 제정된 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’(2010. 3. 19. 보건복지부령 제1호로 개정되기 전의 것. 이하, ‘요양급여기준규칙’이라고 한다) 제5조 는 요양기관은 가입자 등에 대한 요양급여를 별표 1 ‘요양급여의 적용기준 및 방법’에 의하여 실시하되, 요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 등은 보건복지가족부장관이 고시한다고 규정하고 있다.

한편, 법은 요양급여와 별도로 건강검진을 보험급여 중 하나로 규정하고 있는데, 법 제47조 는 가입자 등에 대하여 질병을 조기에 발견하고 그에 따른 요양급여를 하기 위하여 건강검진을 실시하고( 제1항 ), 건강검진 대상, 회수, 절차 기타 필요한 사항은 대통령령으로 정하도록 하고 있고( 제2항 ), 국민건강보험법 시행령(2010. 3. 15. 대통령령 제22075호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘영’이라고 한다) 제26조 제7항 은 건강검진 검사항목·방법·그에 소요되는 비용 및 건강검진 결과 등 통보 절차 그 밖에 건강검진에 관하여 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정하여 고시하도록 규정하고 있고, 이에 따라 ‘일반건강검진 및 암검진 실시기준(보건복지부고시 제2007-129호)’(이하, 건강검진 실시기준이라고 한다)이 위 사항들에 관하여 규정하고 있다.

요양급여기준규칙의 위임에 따른 ‘요양급여 세부사항’ 중 이 사건 고시는 ‘건강검진 실시 당일 진료시 진찰료 산정 방법’이라는 제목 아래, 동일 의사가 검진 이외에 별도 진료행위(진찰, 처방전발행, 주사, 물리치료 등)를 할 경우에 검진항목에 포함된 진찰료 외에 별도 진찰료를 산정할지 여부에 관하여, “건강검진 당일에 동일 의료기관에서 동일 의사가 검진결과에 따른 진료시 건강검진시 진찰행위와 진료과정의 연계로 판단되므로 건강보험 요양급여비용상의 진찰료는 별도로 산정할 수 없으므로 진찰료를 제외한 비용을 요양급여로 청구”하도록 규정하고 있다(가.목 제1문).

2) 이 사건 처분은, 건강검진 당일에 동일 의료기관에서 동일 의사가 검진 이외에 다른 질병에 관하여 진료행위를 한 경우 어떤 경우에도 다른 질병에 대한 진료행위에 관하여 별도로 건강보험 요양급여비용상 진찰료를 청구할 수 없다고 이 사건 고시를 해석하여 한 것이다.

그러나 이 사건 고시 자체가 “검진결과에 따른 진료시 건강검진시 진찰행위와 진료과정의 연계로 판단되므로” 요양급여상 진찰료를 청구할 수 없다고 명시하고 있으므로, 문언상 이 사건 고시에서 진찰료를 청구할 수 없는 경우는 기존 질병 또는 다른 질병에 대한 진료행위가 건강검진 결과에 바탕하여 이루어지거나, 검진과정에서 나타난 결과와 연계되어 이루어지는 경우를 의미하는 것이 명백하다. 뿐만 아니라, 요양급여에 관한 아래 여러 규정들을 종합하면 이 사건 고시는 검진 당일에 검진결과와 연계되어 실시된 다른 질병 및 기존 질병 진료에만 적용되고, 설사 검진 당일에 실시되었더라도 검진결과에 연계되지 않은 진료에는 적용되지 않는다고 해석하여야 한다.

① 법 제39조 제2항 에 따라 요양급여 범위에 관하여 규정하고 있는 요양급여기준규칙 제8조 에 의하면 법 제39조 제1항 각 호 요양급여는 비급여대상을 제외한 일체의 것을 포함하므로( 제1항 제1호 ), 요양기관이 가입자 등의 질병에 대하여 행한 진찰은 원칙적으로 요양급여에 해당하고, 법 제43조 에 의하면 요양기관은 요양급여비용 지급을 피고에게 청구할 수 있으므로, 요양기관은 요양급여로서 시행한 진찰에 대하여 원칙적으로 비용을 피고에게 청구할 수 있다.

② 이 사건 고시 자체도 검진결과에 나타난 이상소견에 대해 다른 날 진료받을 경우에는 재진찰료를 산정한다고 규정하여(나.목), 검진결과에 나타난 이상소견 이외 질병에 관하여는 건강검진과 연계성을 인정하지 아니하고 있고, 검진 당일 검사 후 문진 과정에서 수진자가 다른 질병에 관하여 질문하고 답변하였을 경우에 별도 진찰료를 받지 못한다고 규정하여(다.목) 검사 이전에 이루어진 진찰이나 문진 이외 방법으로 이루어진 진찰에 대하여는 진찰료 청구를 배제하지 않고 있다.

③ 이 사건 처분 이후 개정된 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2010-75호)’는 영유아 건강검진 당일, 질환에 대한 진찰이 동시에 이루어지는 경우에는 진찰료 50%를 별도 산정하고, 만성질환에 대한 진찰이 건강검진 당일 동시에 이루어지는 경우에도 재진진찰료 50%를 별도 산정하도록 규정하고 있는데, 통상적인 건강검진이 실시된 경우를 위와 달리 볼 이유가 없다.

④ 건강검진 실시기준 별지 제2호 서식 ‘암검진 문진표’는 주로 정확한 암 검사를 위한 과거병력 및 생활습관을 파악하는 내용으로 되어 있고, 별표 3 〈암검진 검사항목, 검진비용, 대상자 및 검사방법〉에 의하면 자궁경부암 검사방법은 검체를 채취하여 병리과 전문의 등이 판독하는 방법으로 이루어지므로 사실상 동일 진료과목인 산부인과에 속하는 다른 질병들에 대한 진찰을 모두 포괄하여 이루어지지는 않는다.

또한, 피고와 같이 건강 검진 당일에 동일 의사에 의하여 이루어지는 모든 진료에 대하여 요양급여상 진찰료를 지급하지 않고 검진에 따른 진찰료만 지급하게 되면, 요양기관으로서는 다른 질병에 대한 요양급여상 진찰료를 받지 못하게 되므로, 건강검진을 권유하지 않게 되거나 요양기관이 다른 질병에 대한 진료를 포기하거나 검진일 이외 날에 다른 질병에 대한 진료를 받도록 유도하는 결과를 초래할 수 있다는 점에서도 바람직하지 않다.

3) 원고가 이 사건 수진자들에 대하여 검진 당일 실시한 다른 질병에 대한 진료행위가 건강검진 결과에 바탕하여 이루어지거나 또는 검진과정에서 나타난 결과와 연계되어 이루어지는 경우에 해당하는 경우에만 이 사건 고시가 적용되어 원고는 건강검진에 따른 진찰료와 별도로 요양급여상 진찰료를 청구할 수 없게 된다.

건강검진 대상과 동일한 전문과목인 산부인과 영역에 속하는 질병에 대한 진료행위라는 이유만으로 건강검진과 진료행위 사이에 연계성이 인정되지 않으므로 이 사건 수진자에 대하여 진료를 실시한 각 질병별로 건강검진결과와 진료행위 사이에 구체적 연계가 증명되어야 한다. 이 사건 고시는 요양기관에 대하여 원칙적으로 지급되어야 하는 요양급여비용에 관하여 연계성을 이유로 예외적으로 지급을 제한하고 있으므로, 건강 검진 당일에 기존 질병 또는 다른 질병에 대하여 진찰이 이루어진 경우에 그 기존 질병 또는 다른 질병에 대한 진료가 검진 결과에 따른 것인지 여부에 대하여는 피고가 증명하여야 한다. 피고가 제출한 증거만으로는 이 사건 수진자에 대한 기존 질병 또는 다른 질병에 대한 진료행위가 건강검진 결과에 따른 것이라는 사실을 증명하기에 부족하다.

4) 이 사건 처분은, 검진 당일에 동일 의사에게 진료받은 모든 경우에 이 사건 고시가 적용되거나, 이 사건 수진자들에 대한 다른 질병 진료가 검진결과에 따른 것임을 전제로 하고 있으므로 위법하다.

3. 결론

제1심 판결을 취소하고, 이 사건 처분을 취소한다.

[별지 생략]