[1] 보건복지부 고시인 ‘구 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 중 “건강검진 당일에 동일 의료기관에서 동일 의사가 검진결과에 따른 진료 시 건강검진 시 진찰행위와 진료과정의 연계로 판단되므로 건강보험 요양급여비용상의 진찰료는 별도로 산정할 수 없으므로 진찰료를 제외한 비용을 요양급여로 청구토록 함”의 의미

[2] 국민건강보험법 제52조 제1항 에 따라 국민건강보험공단이 환수처분 또는 징수처분을 할 수 있는 때 및 그 경우 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 지급받았다는 점에 관한 증명책임자(=국민건강보험공단)

[1] 구 국민건강보험법(2010. 1. 18. 법률 제9932호로 개정되기 전의 것) 제47조 에 따라 가입자에게 실시하는 건강검진 실시 당일 검진기관에서 진료 시 진찰료 산정에 관한 ‘구 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’(2010. 9. 28. 보건복지부 고시 제2010-75호로 개정되기 전의 것) 중 “건강검진 당일에 동일 의료기관에서 동일 의사가 검진결과에 따른 진료 시 건강검진 시 진찰행위와 진료과정의 연계로 판단되므로 건강보험 요양급여비용상의 진찰료는 별도로 산정할 수 없으므로 진찰료를 제외한 비용을 요양급여로 청구토록 함”은 기존 질병 또는 다른 질병에 대한 진료행위가 검진 당일에 동일 의료기관에서 동일 의사에 의한 건강검진 과정의 진찰 내용과 건강검진 결과를 바탕으로 이와 연계되어 이루어지는 경우를 의미한다고 보아야 한다.

[2] 국민건강보험법 제52조 제1항 에 의한 국민건강보험공단의 환수처분 또는 징수처분은 요양기관이 환자에게 실제로 제공한 진료행위 등에 비하여 과다한 요양급여비용을 받았다고 하여 곧바로 행할 수 있는 것이 아니라 그러한 과다한 요양급여비용을 지급받은 것이 요양기관의 사위 기타 부당한 방법에 의한 것일 때 행할 수 있는 것이고, 그러한 경우 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 지급받았다는 점을 증명할 책임은 국민건강보험공단에 있다.

[1] 구 국민건강보험법(2010. 1. 18. 법률 제9932호로 개정되기 전의 것) 제39조 제1항 , 제2항 , 제47조 , 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2010. 3. 19. 보건복지부령 제1호로 개정되기 전의 것) 제5조 , 제8조 제1항 제1호 [2] 국민건강보험법 제52조 제1항

[2] 대법원 2008. 9. 11. 선고 2008두6981, 6998 판결

원고 (소송대리인 변호사 정용진)

국민건강보험공단 (소송대리인 변호사 안선영)

서울고법 2011. 6. 8. 선고 2010누39955 판결

상고를 기각한다. 상고비용은 피고가 부담한다.

상고이유를 본다.

1. 상고이유 제1점에 대하여

구 국민건강보험법(2010. 1. 18. 법률 제9932호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘법’이라 한다) 제39조 제2항 , 구 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(2010. 3. 19. 보건복지부령 제1호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘요양급여기준규칙’이라 한다) 제5조 에 의하여 요양급여 적용기준과 방법에 관하여 규정하고 있는 구 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(2010. 9. 28. 보건복지부 고시 제2010-75호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘이 사건 고시’라 한다)은 외래환자진찰료 항목 중 ‘건강검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정 방법’이라는 제목 부분에서 법 제47조 에 의거 가입자에게 실시하는 건강검진 실시 당일 검진기관에서 진료 시 진찰료 산정방법을 규정하면서 (가)호에서 “동일 의사가 검진 이외에 별도 진료행위(진찰, 처방전발행, 주사, 물리치료 등)를 할 경우에 검진항목에 포함된 진찰료 외에 별도 진찰료를 산정할지 여부”에 관하여 “건강검진 당일에 동일 의료기관에서 동일 의사가 검진결과에 따른 진료 시 건강검진 시 진찰행위와 진료과정의 연계로 판단되므로 건강보험 요양급여비용상의 진찰료는 별도로 산정할 수 없으므로 진찰료를 제외한 비용을 요양급여로 청구토록 함”이라고 규정하고 있다.

위와 같은 진찰료 산정에 관한 고시에 의하여 요양급여비용상의 진찰료를 별도로 청구할 수 없는 경우는 , ① 법 제39조 제1항 은 질병·부상·출산 등에 대하여 진찰·검사 등 그 각 호에 규정된 요양급여를 실시하도록 규정하고 있고, 같은 조 제2항 에 의하여 요양급여의 기준에 관하여 정하고 있는 요양급여기준규칙 제8조 제1항 제1호 도 법 제39조 제1항 각 호의 요양급여(약제를 제외한다)에 대하여는 제9조 에 따른 비급여대상을 제외하고는 모두 요양급여대상으로 포함하고 있기에 요양기관이 가입자 등의 질병에 대하여 행한 진찰은 원칙적으로 요양급여에 해당하므로, 요양기관은 요양급여로서 시행한 진찰에 대한 비용을 피고에게 청구할 수 있는 것이 원칙인 점, ② 이 사건 고시는 그 문언 자체로 건강검진 당일에 동일 의료기관에서 동일 의사가 검진 결과에 따른 진료를 하는 경우에만 적용된다고 규정하고 있고, 그 경우 진찰료를 제외한 비용을 요양급여로 청구하도록 한 이유를 건강검진 시 진찰행위와 진료과정의 연계로 판단되어 건강보험 요양급여비용상의 진찰료는 별도로 산정할 수 없기 때문이라고 규정하고 있는 점, ③ 이 사건 고시 자체도 검진 결과에 나타난 이상소견에 대해 다른 날 진료받을 경우에는 재진찰료를 산정한다고 규정하여 (나)호 검진 결과에 나타난 이상소견 이외 질병에 관하여는 건강검진과 연계성을 인정하지 아니하고 있고, 검진 당일 검사 후 문진 과정에서 수진자가 다른 질병에 관하여 질문하고 답변하였을 경우에 별도 진찰료를 받지 못한다고 규정하여 (다)호 검사 이전에 이루어진 진찰이나 문진 이외 방법으로 이루어진 진찰에 대하여는 진찰료 청구를 배제하지 않고 있는 점, ④ 건강검진 당일에 동일 의사에 의하여 이루어지는 모든 진료에 대하여 요양급여상 진찰료를 지급하지 않고 검진에 따른 진찰료만 지급하게 되면, 요양기관으로서는 다른 질병에 대한 요양급여상 진찰료를 받지 못하게 되므로, 건강검진을 권유하지 않게 되거나 다른 질병에 대한 진료를 포기하거나 검진일 이외 날에 다른 질병에 대한 진료를 받도록 유도하는 결과를 초래할 수 있는 점 등에 비추어 보면, 기존 질병 또는 다른 질병에 대한 진료행위가 검진 당일에 동일 의료기관에서 동일 의사에 의한 건강검진 과정에서의 진찰 내용과 건강검진 결과를 바탕으로 이와 연계되어 이루어지는 경우를 의미한다고 보아야 한다 .

같은 취지의 원심판단은 정당하고, 거기에 상고이유로 주장하는 바와 같은 이 사건 고시의 해석에 관한 법리오해 등의 위법이 없다.

2. 상고이유 제2점에 대하여

법 제52조 제1항 에 의한 국민건강보험공단의 환수처분 또는 징수처분은 요양기관이 환자에게 실제로 제공한 진료행위 등에 비하여 과다한 요양급여비용을 받았다고 하여 곧바로 행할 수 있는 것이 아니라 그러한 과다한 요양급여비용을 지급받은 것이 요양기관의 사위 기타 부당한 방법에 의한 것일 때 행할 수 있는 것이고, 그러한 경우 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 지급받았다는 점을 증명할 책임은 국민건강보험공단에 있다 ( 대법원 2008. 9. 11. 선고 2008두6981, 6998 판결 등 참조).

같은 취지의 원심판단은 정당하고, 거기에 상고이유로 주장하는 바와 같은 법 제52조 제1항 에 따른 부당이득 징수에 있어서의 증명책임에 관한 법리오해 등의 위법이 없다.

3. 결론

그러므로 상고를 기각하고, 상고비용은 패소자가 부담하기로 하여 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.