2013다218446 부당이득금반환

1. A

2. C.

3. D

4. E

5. F

6. G

7. H

8. I

9.

10. K

11. L

1. 국민건강보험공단

2. 대한민국

서울고등법원 2013. 11. 20. 선고 2013나2005471 판결

2015. 5. 28.

원심판결 중 피고들 패소부분을 파기하고, 이 부분 사건을 서울고등법원에 환송한다.

상고이유에 대하여 판단한다.

1. 구 국민건강보험법(2010. 1. 18. 법률 제9932호로 개정되기 전의 것, 이하 '법'이라 한다) 제39조 제2항, 구 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(2010. 3. 19. 보건복지부령 제1호로 개정되기 전의 것) 제5조의 위임에 따라 요양급여 적용기준과 방법에 관하여 정하고 있는 구 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(2010. 9. 28. 보건복지부 고시 제2010-75호로 개정되기 전의 것)은 외래환자진찰료 항목 중 '건강검진 실시 당일 진료시 진찰료 산정 방법'이라는 제목 아래, (가)호에서 '검진 당일 동일 의사가 검진 이외에 별도의 진료행위(진찰, 처방전 발행, 주사, 물리치료 등)시 검진항목에 포함된 진찰료 외에 별도의 진찰료 산정 여부'에 관하여 '건강검진 당일에 동일 의료기관에서 동일 의사가 검진결과에 따른 진료시 건강검진시 진찰행위와 진료과정의 연계로 판단되므로 건강보험 요양급여비용상의 진찰료는 별도로 산정할 수 없으므로 진찰료를 제외한 비용을 요양급여로 청구토록 함'이라고 규정하고 있다(이하 '이 사건 고시'라 한다).

원심은 그 채택 증거를 종합하여, 요양기관을 운영하는 원고들이 건강검진 당일에 질병에 대한 진료를 실시하고 피고 국민건강보험공단(이하 '피고 공단'이라 한다)으로부터 그 질병의 진료에 대한 요양급여비용으로 초진 진찰료 또는 재진 진찰료를 지급받은 사실, 피고 공단은 건강검진을 한 의사가 건강검진 당일 수진자의 다른 질병에 대한 진료를 한 경우에는 건강검진비용 이외의 진찰료를 별도로 청구할 수 없는데도 원고들이 진찰료를 지급받은 것은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우에 해당한다고 보아 원고들이 요양급여비용으로 지급받은 진찰료 합계 151,249,600원에 대하여 요양급여비용 환수처분을 하고, 그 중 합계 148,067,790원을 그 이후의 요양급여비용 지급시 전산상계하는 방법으로 차감하여 지급하거나 현금으로 납부받는 방법 등으로 징수한 사실(이하 '이 사건 각 환수처분'이라 한다), 보건복지부장관은 원고 K, 이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자에게 요양급여비용을 부담하게 하였다고 보아 업무정지처분에 갈음하여 2007. 4.경 원고 K에게 과징금 22,452,600원을, 2007. 11.경 원고 I에게 과징금 14,071,720원을 각 부과하였고(이하 '이 사건 각 과징금 부과처분이라 한다), 피고 대한민국은 위 원고들로부터 위 각 과징금을 납부받은 사실을 인정하였다. 원심은 이러한 사실인정을 바탕으로, (1) 이 사건 고시에 의하여 요양급여비 용상의 진찰료를 별도로 청구할 수 없는 것은 기존 질병 또는 다른 질병에 대한 진료행위가 검진 당일에 동일한 의료기관에서 동일한 의사에 의한 건강검진 과정에서의 진찰 내용과 건강검진 결과를 바탕으로 이와 연계되어 이루어지는 경우에 한정됨에도, 피고 공단 및 보건복지부장관은 건강검진 당일에 동일한 의료기관에서 동일한 의사가 검진 이외에 다른 질병에 관하여 어떠한 진료행위를 한 경우에도 그 다른 질병의 진료행위에 관한 진찰료를 청구할 수 없다는 해석을 전제로 하여 이 사건 각 환수처분 및 과징금 부과처분을 하였으므로, 이 사건 각 환수처분 및 과징금 부과처분은 법령의 요건에 관한 해석을 그르친 흠이 있어 모두 위법하고, (2) 이 사건 고시의 문언이 명백하여 그 해석에 다툼의 여지가 없음에도 이 사건 고시의 제정 목적에 명백히 반하는 해석을 전제로 하여 이루어진 이 사건 각 환수처분 및 과징금 부과처분은 그 흠이 중대하고 명백하여 무효이므로, 피고들은 원고들에게 이 사건 각 환수처분 및 과징금 부과처분에 의하여 징수한 금액 상당의 부당이득을 반환할 의무가 있다고 판단하였다.

2. 그러나 원심의 위와 같은 판단은 다음과 같은 이유로 수긍하기 어렵다.

가. 흠 있는 행정처분이 무효라고 보기 위하여는 그 흠이 행정처분 근거 법규의 중요한 부분을 위반한 중대한 것으로서 객관적으로 명백하여야 하며, 흠이 중대하고 명백한지를 판별할 때에는 그 근거 법규의 목적, 의미, 기능 등은 물론 구체적 사안 자체의 특수성에 관하여도 합리적으로 고찰함을 요한다. 그리고 행정청이 법률관계나 사실관계에 대하여 어느 법규를 적용하여 행정처분을 한 경우에 그 법률관계나 사실관계에 대하여는 그 법규를 적용할 수 없다는 법리가 명백히 밝혀져 있어 그 해석에 다툼의 여지가 없음에도 불구하고 행정청이 위 법규를 적용하여 처분을 한 것이라면 그 흠이 중대하고도 명백하다고 할 것이나, 그 법률관계나 사실관계에 대하여 그 법규를 적용할 수 없다.는 법리가 명백히 밝혀지지 아니하여 해석에 다툼의 여지가 있는 때에는 행정처분 당시 행정청의 법규 해석이 사후에 잘못된 것으로 판명되더라도 그 행정처분의 흠이 명백하다고 보기는 어렵다(대법원 2006. 10. 26. 선고 2005다31439 판결 등 참조).

나. 원심의 판단과 같이, 이 사건 고시에 의하여 요양급여비용으로 진찰료를 별도로 청구할 수 없는 것은 기존 질병 또는 다른 질병에 대한 진료행위가 검진 당일에 동일한 의료기관에서 동일한 의사에 의하여 건강검진 과정에서의 진찰 내용과 건강검진 결과를 바탕으로 이와 연계되어 이루어지는 경우를 의미한다고 보아야 하므로(대법원 2011. 11, 24. 선고 2011두16025 판결 참조), 이 사건 각 환수처분 및 과징금 부과처분의 대상이 된 진료행위 중에 건강검진 과정에서의 진찰내용과 건강검진 결과를 바탕으로 이와 연계되어 이루어졌다고 볼 수 없는 진료행위가 있다면 그 부분에 관하여 까지 환수처분 또는 과징금 부과처분의 대상으로 삼은 것은 위법하다고 할 것이다.

그러나 기록에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 이 사건 각 환수처분 및 과징금 부과처분의 요건인 '사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우'에 해당하는지 여부를 판단하는 구체적인 기준인 이 사건 고시의 '검진결과에 따른 진료시'의 의미가 건강검진 결과를 바탕으로 한 진료만을 뜻하는지, 건강검진 과정에서 또는 건강검진과 함께 이루어진 진료까지 포함하는지 여부가 규정의 문언만으로는 일의적인 해석이 가능할 정도로 분명한 것은 아닌 점, ② 이 사건 고시의 해석에 관한 법리가 위 대법원 2011두16025 판결에 의하여 선언되기 전에는 주무부처인 보건복지부도 '건강검진 후 당일에 검진결과에 따른 진료시 진찰료를 제외한 비용을 요양급여로 청구토록 시달한 바 있음. 건강검진시 당일에 동일 의료기관에서 동일 의사가 진료를 병행한 경우는 건겅검진시의 진찰행위와 진료과정의 연계로 판단되므로 상기 종전 기준대로 건강보험 요양급여비용 상의 진찰료는 별도 산정 불가함'이라고 유권해석한 바도 있어 이 사건 각 환수처분 또는 과징금 부과처분 당시에는 피고 공단이나 보건복지부장관이 이 사건 고시를 달리 해석할 여지가 있었던 점, ③ 그리고 이 사건에서 원고들에 대한 환수처분의 대상이 된 요양급여비용 중 건강검진과 연계성이 인정되지 않는 진찰료가 얼마나 포함되어 있는지 확인할 수 있는 자료는 전혀 제출되어 있지 아니한 점 등에 비추어 보면, 설령 피고 공단과 보건복지부장관이 이 사건 고시를 잘못 해석하여 위와 같은 이 사건 각 환수처분 또는 과징금 부과처분을 하였다고 하더라도, 이는 그 처분 요건사실을 오인한 것에 불과하여 그 흠이 객관적으로 명백하다고 보기는 어렵다.

다. 그럼에도 원심은 그 판시와 같은 이유만으로 이와 달리 판단하였으니, 이러한 원 심의 판단에는 행정처분의 무효에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다. 이 점을 지적하는 상고이유 주장에는 정당한 이유가 있다.

3. 그러므로 나머지 상고이유에 대한 판단을 생략한 채 원심판결 중 피고들 패소부분을 파기하고, 이 부분 사건을 다시 심리 · 판단하도록 원심법원에 환송하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

재판장대법관고영한

주심대법관이인복

대법관김용덕

대법관김소영