2008나17844 보험금

A

미성년자이므로 법정대리인 친권자 모 B

현대해상화재보험 주식회사

부산지방법원 2008. 9. 19. 선고 2007가소689290 판결

2009. 1. 16.

2009. 2. 6.

1. 제1심 판결을 취소한다.

2. 원고의 청구를 기각한다.

3. 소송총비용은 원고가 부담한다.

1. 청구취지

피고는 원고에게 20,000,000원 및 이에 대하여 이 사건 소장 송달 다음날부터 다 갚는 날까지 연 20%의 비율에 의한 돈을 지급하라.

2. 항소취지

주문과 같다.

1. 기초사실

가. 망 C(이하 망인이라 한다)은 2007. 3. 10. 23:00경 갑자기 사망하였는데, 당시 망인의 사체를 검안한 의사 D은 시체검안서의 직접사인란에 '청장년 돌연사 증후군', 중간 선행사인란에 '심근경색증 추정'이라고 기재하였다.

당시 의사 D은 당시 망인이 친구들과 음주 후 이동 중 갑자기 흉통을 호소하면서 사망한 점, 평소 폭음을 자주한 점, 안면부 암적색의 울혈현상, 특히 입술 주위 암청색을 띈 점, 정액을 배출한 점 등에 비추어 심근경색증으로 사망한 것일 거라고 추정하였으나, 달리 부검을 하지는 않았다.

나. 한편 망인은 2004. 7. 2. 피고와 사이에 보험료 매달 75,000원, 보험계약자 망인, 피보험자 망인, 수익자 원고로 된 하이케어 건강보험계약(이하 이 사건 보험계약이라 한다)을 체결하였고, 그 이후 2007. 3.까지 보험료를 매달 납입해왔다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 3호증의 각 기재, 제1심 법원의 E의 원장에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지

2. 당사자들의 주장 및 판단

가. 당사자들의 주장

(1) 원고는, 이 사건 보험계약의 특별약관규정에 의하면 망인이 급성심근경색증으로 진단확정될 경우 피고는 보험금으로 2,000만 원을 지급하도록 규정되어 있는바, 망인은 급성심근경색증으로 사망하였으므로, 피고는 원고에게 위 보험금 2,000만 원을 지급해야 한다고 주장한다.

(2) 이에 대하여 피고는, 위 특별약관에서 규정한 '급성심근경색증으로 진단확정될 경우'란 의료기관의 의사자격증을 가진 자가 심전도, 심장초음파 등의 검사를 기초로 하여 급성심근경색이라는 진단확정을 내린 경우에만 해당하는 것인데, 망인의 경우에는 이러한 진단확정 절차가 이루어지지 않았으므로, 약관이 정한 요건에 해당하지 않기 때문에 원고의 청구에 응할 수 없다고 주장한다.

나. 판단

(1) 인정사실

갑 1, 2호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면 다음 각 사실이 인정된다.

(가) 망인이 피고와 사이에 체결한 이 사건 보험계약의 담보사항 중에는 '2대질 병진단급여금담보' 특별약관이 있는데, 그 특별약관의 보험료는 4,520원이고, 가입금액은 2,000만 원이다.

(나) 한편 이 사건 보험계약 특별약관 중 2대질병진단급여금담보 특별약관의 주요 내용을 보면 다음과 같다.

제1조(보상하는 손해)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제2항에서 정한 “2대 질병에 대한 책임개시일” 이후에 급성심근경색증, 뇌졸중의 2대질병(이하 “2대질병”이라 합니다) 중에서 하나의 질병으로 최초로 진단확정된 경우에 이 특별약관(이하 “특약"이라 합니다)에 따라 보험증권에 기재된 이 특약의 가입금액을 2대 질병 진단급여금으로 수익자에게 지급합니다.

② 이 특약에서 “2대질병에 대한 책임개시일은 보험계약일(이하 “계약일”이라 합니다)로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다. 단, 계약일은 제1회 보험료를 받은 날로 합니다.

③ 제1항에서 “급성심근경색증”, “뇌졸증"이라 함은 아래와 같습니다.

1. “급성심근경색증”이라 함은 제4차 한국표준질병 사인분류에 있어서 뇌졸중으로 분류되는 질병을 말합니다.

④ 제1항의 급성심근경색증의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중심장 효소 검사 등을 기초로 하여야 합니다.

제3조 (특약의 소멸)

① 회사가 이 특약에 따라 2대질병 진단급여금을 지급한 경우 그 손해보상의 원인이 생긴 때로부터 이 특약은 소멸되며, 이 경우 회사는 해약환급금을 지급하지 아니합니다.

(2) 판단

(가) 이 사건 보험계약에서 원고 주장의 보험금은 '급성심근경색증으로 최초로 진단확정된 경우'에 지급되는 것으로 되어 있고, 앞서 본 바와 같이 망인은 '심근경색증'으로 추정되는 중간사인으로 돌연사한 것이므로, 망인과 같은 경우에도 위 보험계약에 따른 보험금을 지급할 의무가 있는지 즉 심근경색증으로 확정진단을 받을 시간적 여유도 없이 심근경색증으로 사망하는 경우를 위 보험계약에서 정한 확정진단과 같이 볼 수 있는지, 또는 심근경색증으로 돌연사하는 경우에는 확정진단이 없어도 보험계약에 따른 보험사고로 보아, 피고가 위 보험계약에 따른 보험금을 지급할 의무가 있다고 보아야 하는지 여부에 관하여 본다.

(나) 살피건대, 이 사건 보험계약의 명칭이 하이케어 '건강보험'인 점, 원고가 청구하고 있는 보험금의 명칭 역시 2대 질병 '진단급여금'인 점 등에 비추어보면, 원고가 청구하고 있는 위 보험금의 보험계약은 피보험자가 급성심근경색증으로 사망한 경우 그 사망으로 인한 손해 등을 보상해 주기 위한 것이 아니라 피보험자가 급성심근경색증으로 진단받았을 경우에 급성심근경색이란 중한 질병의 진단에 따른 충격과 그 치료비 등을 보상하는 취지의 건강보험으로 보이므로, 이러한 점에 비추어 이 사건 보험계약의 특별약관에서 규정한 '진단확정'의 의미는 엄격히 적용되어야 할 것이다.

그런데, 이 사건 보험계약의 특별약관에 의하면 의료기관의 의사가 각종 검

사를 거쳐 급성심근경색이라는 진단을 내려야 '급성심근경색증으로 진단확정'을 한 것으로 보게 되는 것인바, 그 의미는 적어도 의사가 피보험자에 대하여 어느 정도의 검사를 거친 후 피보험자가 급성심근경색증에 해당한다는 점이 합리적인 의심 없이 충분히 인정된 경우를 말한다 할 것이고, 비록 망인의 경우처럼 이미 사망을 하여 각종 검사를 하는 것이 적절치 않은 경우라 하더라도, 의사가 부검 등의 아무런 검사도 없이 단순히 사체검안을 통해 망인의 사인이 급성심근경색증일 것이라고 추정한 것만으로는 이를 진단확정으로 볼 수는 없고, 또 위 특별약관의 명문의 규정에도 불구하고 급성심 근경색증으로 돌연사하는 경우에는 확정진단이 없어도 위 특별약관에 따른 보험금을 지급할 의무가 있다고 볼 수는 없다.

따라서 망인이 급성심근경색으로 진단확정 되었다는 점에 대하여 원고가 입증을 하지 못하는 이상, 원고 주장은 더 이상 살펴볼 필요 없이 이유 없다.

3. 결론

그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 이와 결론을 달리한 제1심 판결은 부당하므로 이를 취소하고 원고의 청구를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

재판장 판사 고규정

판사 정동진

판사 박현배