2011두5490 요양급여비용정산심사결정처분취소

의료법인 ○○재단

대전 MAN

대표자 이사

소송대리인 생략

건강보험심사평가원

대표자 원장 강

소송대리인 생략

서울고등법원 2011. 2. 1. 선고 2010누14659 판결

2011. 7. 14 .

원심판결을 파기하고, 사건을 서울고등법원에 환송한다 .

상고이유를 판단한다 .

원심판결 이유에 의하면, 원심은 제1심판결 이유를 인용하여 의료급여기관인 AAA 인전문병원을 운영하는 원고가 보건복지부 고시인 「 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 ( 제2007 - 139호, 이하 ' 이 사건 세부사항고시 ' 라 한다 ) 」 에 따라 피고에게 요양병원 입원료 차등제 산정을 위한 병상운영 현황 및 간호인력 현황을 신고한 사실 , 피고가 위 신고내역에 따라 원고의 간호인력 확보수준을 3등급으로 하여 의료급여비용 정산심사결정을 하였다가 현지조사결과를 근거로 간호등급을 6등급으로 조정하여 의료급여비용을 감액하는 이 사건 정산내역 변경결정처분을 한 사실, 원고가 간호인력으로 신고한 간호과장 이國國이 입원환자의 간호업무 외에 간호과 관리 등 간호감독업무 , 외래환자업무를 함께 한 사실 등을 인정한 다음, 그 판시와 같은 사정에 비추어 보면 이國國을 위 세부사항고시에서 정한 간호전담인력으로 볼 수 없다고 하더라도 이 사건 처분으로 인하여 원고가 입게 된 불이익의 정도와 그 추구하는 목적 사이에 합리적 비례 관계를 이루었다고 볼 수 없어 이 사건 처분은 재량권의 범위를 일탈 내지 남용한 것으로서 위법하다고 판단하였다 .

그러나 원심의 위와 같은 판단은 다음과 같은 이유로 수긍하기 어렵다 .

어느 행정행위가 기속행위인지 재량행위인지 나아가 재량행위라고 할지라도 기속재 량행위인지 또는 자유재량행위인지의 여부는 이를 일률적으로 규정지을 수는 없는 것이고, 당해 처분의 근거가 된 규정의 형식이나 체재 또는 문언에 따라 개별적으로 판단하여야 할 것이다 ( 대법원 1997. 12. 26. 선고 97누15418 판결 등 참조 ) .

의료급여법 ( 2010. 1. 18. 법률 제9932호로 개정되기 전의 것 ) 제7조 제2항은 의료급여의 방법 · 절차 · 범위 · 상한 등 의료급여의 기준에 관하여 보건복지부령으로 정하고 의료수가기준과 그 계산방법 등에 관하여는 보건복지부장관이 정하도록 하고 있으며 , 의료급여법 시행규칙 제6조, 제8조, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제2항 및 별표 1, 제8조 제2항에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 보건복지부장관이 정하도록 되어 있는바, 이에 따라 보건복지부장관이 고시의 형식으로 정한 이 사건 세부사항고시에서는 간호인력 확보수준에 따른 요양병원 입원환자 간호관리료 차등제와 관련하여 간호인력은 ' 입원환자 간호업무를 전담하는 간호사와 이에 대한 간호업무를 보조하는 간호사 ' 를 의미한다고 되어 있고, 「 건강보험 행위급여 · 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 ( 보건복지부 고시 제2007 - 138호, 이하 ' 이 사건 상대가치점수고시 ' 라 한다 ) 」 에 의하면, 요양병원의 간호인력 확보수준에 따른 입원료는 직전 분기 평균 병상 수 대비 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호 인력 ( 간호사 및 간호조무사 ) 수 ( 병상 수 대 간호인력 수의 비 ) 에 따라 간호인력 확보수준을 1등급 내지 9등급으로 구분하고, 다만 1등급 내지 5등급에 해당하는 요양병원 중 병상 수 대 간호사 수의 비가 18 : 1을 초과하는 경우는 6등급을 적용하며, 요양병원입원료 소정점수에 관하여 이를 40 % 가산하는 1등급부터 50 % 감산하는 9등급까지 등급별로 이를 순차로 가감하는 것으로 규정하고 있다 .

그런데 원심이 인정한 사실관계에 의하더라도 원고 병원의 간호과장 이은 입원환자의 간호업무 외에도 간호감독 업무를 병행한 이상, 이國國을 이 사건 세부사항고시에 말하는 ' 간호업무를 전담하는 간호사 ' 에 해당한다고 볼 수 없으므로, 이 사건 상대가치점수고시에서 정한 간호인력 확보수준에 따른 요양병원입원료 산정을 위한 등급을 정하는 데 있어 이圖을 간호사 수에 포함시킬 수 없다 할 것이다 .

한편 이 사건 상대가치점수고시의 규정 형식과 내용에 의하면, 병상 수 대 간호인력수의 비에 따라 간호인력 확보수준을 등급별로 구분하고 그 등급별로 요양병원입원료 소정점수를 차등하여 가감한다고 되어 있을 뿐, 병상 수와 간호인력의 수의 비에 따라

산출된 등급 결과를 개별적인 의료급여기관의 사정 등을 고려하여 임의로 조정하거나 등급별 요양병원입원료 소정점수의 가감 여부를 달리 정할 수 있도록 한 것으로 보이지 아니한다 .

그렇다면 피고가 이을 입원환자 간호업무를 전담하는 간호인력으로 파악하지 않고 그 결과로서 이 사건 상대가치점수고시에 정한 바에 따라 원고 병원의 간호인력 확보수준을 6등급으로 적용하여 원고의 의료급여비용을 조정한 이 사건 처분은 적법하다 할 것인바, 원심은 이와 달리 그 판시와 같은 이유를 들어 이 사건 처분이 위법하다고 판단하고 말았으니, 원심판결은 이 사건 상대가치점수고시 및 세부사항고시의 법적 성격에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 위법이 있다고 할 것이다 .

그러므로 나머지 상고이유에 대한 판단을 생략한 채 원심판결을 파기하고, 사건을 원심법원에 환송하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다 .

재판장 대법관 박시환

대법관차한성

주 심 대법관 신영철

대법관박병대