서울행정법원 2007.6.12.선고 2006구합43504 판결

그 결과 원고가 ① 비급여 대상인 예방목적의 척추측만증 2차 검진을 실시하였음 에도 진찰료 및 방사선촬영료 등을 보험자인 국민건강보험공단 ( 이하 ' 공단 ' 이라 한다 ) 에 청구하여 2 , 817 , 258원을 지급받았고 ( 이하 ' 2차 검진 부분 ' 이라 한다 ) , ② 도수치료는 행위급여 · 비급여목록표 및 상대가치점수 ( 보건복지부 고시 제2003 - 81호 , 2003 . 12 . 23 . , 이하 ' 이 사건 고시 ' 라 한다 ) Ⅱ 제7장 , 제2절 도수치료 부분의 주 1에서 " 제2절 단순재활치료료 ' 주1 ' 의 규정에 불구하고 , Chiropractic , Osteopathic manipulation 등의 도수치료 ( 이하 ' 도수치료 ' 라 한다 ) 는 재활의학과 , 정형외과 , 신경외과 전문의가 직접 실 시한 경우에 산정한다 " 고 규정하고 있음에도 간호조무사가 도수치료를 실시하고 그에 대한 비용 9 , 770 , 800원을 수진자로부터 징수받는 방법으로 ( 이하 ' 도수치료 부분 ' 이라 한다 ) , 2003 . 9 . 1 . 부터 2004 . 9 . 30 . 까지 12 , 587 , 800원 ( 합계는 12 , 588 , 058원 ( 2 , 817 , 258원 + 9 , 770 , 800원 ) 이나 국고금단수처리과정에서 차액이 발생함 을 부당하게 공단 및 수진자 에게 부담하게 한 사실을 밝혀냈다 .

다 . 피고는 2006 . 9 . 22 . 원고에게 위 각 위반사항을 이유로 하여 법 제85조 제2항 , 법 시행령 제61조 제1항 [ 별표 5 ] 제1호 , 제2호에 따라 40일간의 업무정지 처분 ( 아래 ' 행정처분 산출내역 ' 참조 ) 에 갈음하여 총부담금액의 4배로 산출한 과징금 50 , 351 , 200 원을 부과하였다 ( 이하 ' 이 사건 부과처분 ' 이라 한다 ) .

[ 행정처분 산출내역 ]

[ 인정근거 ] 다툼 없는 사실 , 갑 1호증의 1 , 2 , 을 1 , 2호증의 각 기재 , 변론 전체의 취

[ 인정근거 ] 다툼 없는 사실 , 갑 1호증의 1 , 2 , 을 1 , 2호증의 각 기재 , 변론 전체의 취 2 . 이 사건 부과처분의 적법 여부

가 . 원고의 주장

( 1 ) 사실오인

( 가 ) 2차 검진 부분

① 2차 검진은 치료목적의 진찰행위로서 비급여 대상인 예방진료로서의 건강검진 으로 볼 수 없다 .

② 2차 검진시 요양급여비용 중 본인부담금만을 면제하기로 한 것이었고 , 공단에 청구하는 요양급여비용까지 무료로 하기로 한 것은 아니었으며 , 2차 검진자에게 방사 선촬영 등을 실시하기 위하여는 장비와 인력을 동원하여 1인당 진료비가 15 , 000원 정 도 소요되는바 , 검진자 1인당 00000000 협회 대전 · 충남지회 ( 이하 ' B ' 이라 한다 ) 에서 지급하는 3 , 000원의 비용만을 받기로 하였다는 것은 경험칙에 반한다 .

( 나 ) 도수치료 부분

도수치료 행위는 A가 하였는바 , A의 도수치료 행위는 원고와 무관한 사항이고 , 이는 수진자들과 A와 사이의 계약에 따라 이루어진 것으로 원고가 이로 인하여 얻은 이익이 없으므로 , 법상 ' 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 경우 ' 에 해당한다고 할 수 없다 .

다 ) 따라서 이 사건 부과처분은 사실오인에 기초한 것으로서 위법하다 .

( 2 ) 재량권 일탈 · 남용

원고는 B에 진료비 청구가 가능한지 여부를 확인하고 공단에 청구하였고 , 관련법 규를 잘못 이해한 상태에서 착오에 기하여 비급여대상을 청구하게 되었다 . 또한 A의 도수치료행위에 관하여 전혀 이익을 취한 바 없다 . 이러한 점 등을 고려하면 이 사건 부과처분은 사익과 공익 사이의 비교형량 등 비례의 원칙을 위배한 것으로 재량권을 일탈 · 남용한 위법이 있다 .

나 . 관계법령

별지 기재와 같다 .

다 . 인정사실

( 1 ) 2차 검진 부분

( 가 ) 척추측만증은 허리가 S자 형으로 휘어지는 척추의 변형으로 골반이나 어깨의 높이가 서로 다르거나 몸통이 한쪽으로 치우치게 나타나는 척추변형을 말하는 것으로 , 성장속도가 빠른 사춘기 연령에서 가장 많이 나타나고 , 척추의 이상이라는 1차적 질환 과 함께 그로 인한 심장 , 폐 등의 장기기형과 척추신경 이상 등의 2차적 질환이 발병 한다 .

( 나 ) B은 2003 . 8 . 경부터 성장기 아동의 척추검사를 통하여 척추측만증을 조기에 발 견 · 치료함으로써 청소년기에 정상적인 신체발육을 도와 건강한 2세 국민육성에 기여 하고자 하는 목적으로 대전광역시로부터 특수시책사업인 5학년 척추측만증검진 위탁사 업을 위탁받아 실시하였다 . 그 내용은 다음과 같다 .

· 검진대상 : 초등학교 5학년

· 검진기관 : 1차 검진 출장 검진 ( B ) , 2차 검진 개별 검진 ( 정형외과 )

· 검진반 편성 : 2팀 ( 6명 ) , 1팀당 3명 ( 팀장 행정 1명 , 의료직 2명 )

방 및 진 결

다 이 과정에서 B은 1차 검진 결과 이상소견을 보인 사람에 대하여 2차 검진을

실시하기 위하여 ' 척추측만증 2차 검진 의료기관 지정 통보 ' 를 통하여 이 사건 의원을 2 차 검진 의료기관으로 지정하면서 원고에게 이를 승낙하여 줄 것을 요청하였고 , 원고 가 이를 승낙함으로써 이 사건 의원이 척추측만증 검진사업 2차 검진 의료기관으로 지 정되었다 .

( 라 ) 1차 검진은 대상학생이 가운을 입은 상태에서 촬영실 ( 암실 ) 에 들어가 촬영을 하는 것으로 , 대부분의 경우 의사는 참여하지 않았고 , 참여하는 경우에도 직접 검진을 하지 않았다 .

( 마 ) 2004 . 5 . 6 . B과 이 사건 병원의 원무과장 등 지정의료기관 관계자들이 참석한 간담회에서 , B은 지정의료기관 참석자들에게 " 2차 검진자 내원시 본인부담금 ( 3 , 000원 ) 청구 및 결과 통보는 B으로 하고 , 2차 검진시 정상인 자는 어떠한 경우라도 비용청구 가 불가능하며 ( X - ray 검사 포함 ) , 다만 , 척추 유질환자로 판정되었을 경우에만 의사의 처방에 의해 합법적으로 비용을 청구할 수 있다 " 는 통보를 하였다 .

바 ) 1차 검진 후 척추측만증 검진결과표를 작성하였는데 , 이상이 있는 경우 검진 소견에는 " 귀하의 척추측만증 검진결과 이상 소견이 보이므로 , 지정한 정형외과에 내 원하여 2차 검사를 받으시기 바랍니다 " 라고 기재되어 있다 . 위 결과표는 B 가족보건의 원장 명의로 작성되었으나 , 의사의 서명 · 날인은 기재되어 있지 않다 .

( 사 ) 2004 . 7 . 13 . 이 사건 의원에서 척추측만증 2차 검진을 받은 고수지의 경우 척 추측만증 진단하에 2004 . 7 . 14 . 부터 2004 . 7 . 31 . 까지 이 사건 의원에서 치료를 받고 111 , 400원을 지급하였다 .

( 2 ) 도수치료 부분

가 ) 이 사건 의원의 물리치료실은 건물 2층에 위치하고 있었고 A가 도수치료를 실 시한 척추전문센터 ( 이하 ' 이 사건 센터 ' 라 한다 ) 는 건물 지하에 위치하고 있었다 . A는 2003 . 9 . 15 . 원고와 사이에 위 지하 30평 건물에 대한 임대차계약을 체결하였는데 , 별 도로 사업자등록을 하지는 않았다 .

( 나 ) 원고는 진료기록부에 도수치료의 사실을 확인할 수 있는 별도의 표시 ( ch * ) 를 하였다 . 원고는 피고의 현지조사 당시 도수치료 실시일자 , 수진자 성명 , 주민등록번호 , 실시 횟수 , 수납내역이 자세히 기재되어 있는 도수치료 실시자 명단을 제출하였다 .

( 다 ) 이 사건 의원에서 근무한 물리치료사인 000 , 000은 2004 . 12 . 경 " 이 사건 센 터에 상주하면서 물리치료를 실시한 사실이 있다 " 는 내용의 확인서를 작성하였다 .

( 라 ) A는 2004 . 12 . 경 " 도수치료 치료환자는 이 사건 의원에 내원한 환자 중 원고가 진찰 후 척추교정이 필요한 환자를 이 사건 센터로 안내하여 도수치료를 실시하였다 . 진료비는 이 사건 센터에서 환자에게 이 사건 의원의 진료비 ( 진찰료 등 ) 와 도수치료 진료비를 포함하여 치료 1회당 보통 11 , 500원씩을 일괄하여 수진자에게 징수하였다 . 받은 진료비는 매일 결산하였고 환자 명단과 이 사건 의원의 진료비 3 , 000원을 정산하 여 원고에게 지급하였다 . 수납은 별도로 고용된 사람이 하였다 " 는 내용의 확인서를 작 성하였다 .

마 이 사건 의원에 내원하여 물리치료 및 도수치료를 받은 수진자인 E ( 1993 . 생 ) , F ( 1990 . 생 ) 의 어머니는 위 현지조사 당시 " 척추교정은 원고가 권유하였다 . 척추교정은 이 사건 의원의 부설이라고 생각하였고 , 물리치료를 받고 지하에 가서 교정을 받았다 " 고 진술하였다 .

원고가 위 수진자들에게 교부하여 준 외래진료비 계산서 , 영수증 등에는 이 사 건 센터에서 실시된 도수치료 비용이 포함되어 있다 . E의 경우 2004 . 9 . 25 . 과 9 . 30 . 에 이 사건 의원에 내원하여 물리치료를 받았는데 이와 관련하여 원고가 청구한 본인 부담금은 11 , 500원으로 이 사건 의원에서의 치료에 대한 본인부담금 3 , 000원 외에 이 사건 센터에서 지급받은 8 , 500원이 포함되어 있다 .

( 3 ) 원고 작성의 확인서

원고는 2004 . 12 . 13 . 다음과 같은 내용의 확인서를 작성하고 서명 · 날인하였다 .

( 가 ) 2차 검진 부분

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 ( 이하 ' 이 사건 규칙 ' 이라 한다 ) 제9 조 ( 비급여 대상 ) 등 규정에 의거하여 예방목적이나 본인의 희망에 의한 건강검진은 비 급여대상으로 요양급여비용을 청구할 수 없으나 , 공단 소속 수진자 G ( 1992 . 생 ) 등에 대 하여 예방목적 등으로 척추측만증 검진을 실시하고 , 그 비용 중 2003 . 9 . - 12 . 진료분은 B으로부터 , 2004 . 1 . - 9 . 진료분은 수진자에게 받은 후 진찰료 및 방사선촬영료 등을 요 양급여비용으로 청구하였다 .

( 나 ) 도수치료 부분

이 사건 고시 Ⅱ 제7장 제2절에 의하면 , 도수치료는 재활의학과 , 정형외과 , 신경 외과 전문의가 직접 실시한 경우에 요양급여비용의 100분의 100을 수진자 본인에게 부담하도록 규정되어 있으나 , 공단 소속 수진자 E 등에 대하여 도수치료 전문의사가 아닌 자 ( 간호조무사 , A ) 가 도수치료를 실시하고 , 그 비용을 수진자에게 8 , 500원씩 부당 하게 징수한 사실이 있다 . 2004 . 1 . 부터는 환자의 편의를 위하여 이 사건 센터에 이 사 건 의원 소속 물리치료사들을 상근하도록 하여 도수치료와 물리치료를 동시에 실시하 였다 . 진료비는 환자의 편의를 위하여 이 사건 의원의 진료비용 ( 본인부담금 3 , 000원 ) 과 도수치료비용 ( 8 , 500원 ) 을 이 사건 센터에서 일괄하여 받았으며 , 매일 진료가 종료되면 이 사건 의원의 진료비 ( 본인부담금 ) 는 이 사건 센터에서 정산하여 지급받은 사실이 있 다 .

[ 인정근거 ] 다툼 없는 사실 , 갑 2호증 , 갑 3호증의 1 내지 4 , 갑 4호증 , 갑 5호증의 1 내지 4 , 갑 6호증 , 갑 7호증의 1 내지 4 , 갑 8 , 9호증 , 을 1 , 2호증 , 을 3 , 4호증의 각 1 내지 4 , 을 5호증 , 을 6호증의 1 , 2 , 을 7호증 , 을 8호증의 1 , 2 , 을 9호증 , 을 10호 증의 1 내지 6 , 을 11 , 12호증의 각 기재 , 증인 000의 일부 증언 , 변론 전체의 취지

라 . 판단

( 1 ) 사실오인 여부

( 가 ) 2차 검진 부분

① 법 제39조는 진찰 , 검사 , 간호 등에 대하여 요양급여를 실시하는데 , 요양급여 의 방법 · 절차 · 범위 · 상한 등 요양급여의 기준을 보건복지부령으로 정하고 , 요양급여의 기준을 정함에 있어 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지부령이 정 하는 사항을 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다고 규정하고 있다 . 이에 근거하여 이 사건 규칙 제8조 제1항은 요양급여대상은 법 제39조 제1항 각호의 규정에 의한 요양 급여 중 제9조의 규정에 의한 비급여대상을 제외한 일체의 사항으로 한다고 규정하고 있으며 , 제9조 제1항 [ 별표 2 ] 제3호는 본인의 희망에 의한 건강검진 등 예방진료로서 질병 · 부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위 · 약 제 및 치료재료를 비급여 대상으로 규정하고 있는바 , 이러한 규정의 취지에 비추어 보 면 , 요양기관에서 본인의 희망에 의한 건강검진으로서 질병 · 부상의 진료를 직접 목적으 로 하지 아니하는 경우 그 실시되는 행위 · 약제 및 치료재료에 대하여 비급여로 처리하 여야 하고 , 비급여대상은 보험자인 공단에 청구할 수 없다고 할 것이다 .

② 이 사건에 있어 , 2차 검진이 ' 예방진료로서 질병 · 부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 경우 ' 에 해당하는지 여부에 관하여 살피건대 , 위 인정사실에 나타난 다 음의 사정들 즉 , ㉮ 1차 검진의 내용은 의사가 아닌 간호사 등이 레이저 검사만 실시 하는 것이고 , 그 소견에서도 ' 이상소견이 보이므로 지정한 정형외과에 내원하여 2차 검 사를 받을 것 ' 을 권유하고 있는바 , 1차 검진은 이상소견 의심자를 구분하는 정도이고 , 의료기관에 내원하여 의사의 진찰 및 방사선 촬영 등을 거치는 2차 검진을 통하여 비 로소 척추측만증 여부를 확진하는 구조인 점 , 나 1차 검진 후 작성한 척추측만증 검진 결과표에 의사의 서명 · 날인이 없어 척추측만증을 확진하였다고 볼 수 없고 , 의사가 실시하는 2차 검진에서 척추측만증을 확진하게 되므로 2차 검진을 척추측만증 환자에 대한 치료행위라고 볼 수 없는 점 , G B은 2004 . 5 . 6 . 자 간담회에서 2차 검진시 정상 인 사람의 경우는 X - ray 검사를 하였더라도 본인부담금 외 공단에 비용청구가 불가능 하다는 통보를 하였던 점 , 마 2차 검진 결과 척추측만증이 진단된 수진자들이 대부분 은 이 사건 의원에서 지속적인 치료를 받은 점 , 마 원고 스스로 위법행위를 인정하는 확인서를 작성한 점 등의 사정을 종합하여 고려하면 , 2차 검진은 비급여 대상인 예방진 료로서의 건강검진에 해당한다고 봄이 상당하고 , 위 인정에 반하는 증인 000의 일부 증언은 선뜻 믿기 어렵다 .

③ 따라서 원고가 수진자에게 2차 검진을 실시하고 , 그 비용 ( 3 , 000원 ) 을 B으로부 터 지급받았음에도 불구하고 , 비급여대상 비용을 추가로 공단에 청구하여 지급받은 것 은 법 제85조 제1항 제1호에서 정한 ' 사위 기타 부당한 방법으로 보험자에게 요양급여 비용을 부담하게 한 때 ' 에 해당한다고 할 것이다 .

( 나 ) 도수치료 부분

① 이 사건 센터가 이 사건 의원의 물리치료실과 별도의 공간에 위치하고 있고 , A가 원고와 사이에 임대차계약을 체결한 사실은 있으나 , 위 인정사실에서 나타난 다음 의 사정들 즉 , ㉮ 원고는 A가 실시한 도수치료의 실시일자 , 횟수 , 수납 내역 등을 상세 히 알고 있는 점 , 이 사건 의원 소속 물리치료사들이 이 사건 센터에 상주하면서 물리치료를 실시한 점 , ㉰ A는 이 사건 의원에서 이루어진 요양급여에 대한 비용 및 그에 따른 본인부담금을 징수하였던 점 , 라 A는 이 사건 의원에 내원한 환자 중 원고 가 진찰 후 척추교정이 필요하다고 판단하여 안내한 환자들에게 도수치료를 실시한 점 , 마 원고가 수진자들에게 교부하여 준 외래진료비 계산서 , 영수증등에는 이 사건 센 터에서 실시된 도수치료비용이 포함되어 있고 , 이 사건 의원의 본인부담금수납대장에 이 사건 센터에서 수납한 금액이 기재되어 있는 점 , 마 원고 스스로 위법행위를 인정 하는 확인서를 작성한 점 등을 종합하여 고려하면 , 형식적으로는 이 사건 센터가 이 사건 의원과 별개이지만 실질적으로는 이 사건 센터에서의 도수치료 행위는 이 사건 의원에서의 행위와 동일하다고 봄이 상당하다 . 즉 이 사건 의원을 찾는 환자의 입장에 서는 이 사건 의원에서 행하는 물리치료와 이 사건 센터에서 행하는 도수치료를 구분 하지 못하고 , 비용도 함께 지불하게 되는바 , 이 사건 의원과 센터가 사후적으로 환자 가 지불하는 비용을 구분하여 정산한다 하여도 이는 내부적인 정산일 뿐이다 . 결국 원 고는 전문의가 직접 실시하여야 하는 도수치료를 A로 하여금 실시하게 함으로써 탈법 적으로 이 사건 고시를 위반하였다고 봄이 상당하고 , 이에 반하는 증인 000의 일부 증언은 선뜻 믿기 어렵다 .

② 따라서 원고가 위와 같은 도수치료 행위로 진료비를 징수한 것은 법 제85조 제1항 제1호에서 정한 ' 사위 기타 부당한 방법으로 가입자에게 요양급여비용을 부담하 게 한때 ' 에 해당한다고 할 것이다 .

다 ) 소결

그러므로 , 이 사건 부과처분에 사실오인이 있음을 전제로 하는 원고의 주장은 이 유 없다 .

( 2 ) 재량권 일탈 · 남용 여부

( 가 ) 제재적 행정처분이 사회통념상 재량권의 범위를 일탈하였거나 남용하였는지 여 부는 처분사유로 된 위반행위의 내용과 그 처분에 의하여 달성하려는 공익목적 및 이 에 따르는 모든 사정을 객관적으로 심리하여 공익침해의 정도와 그 처분으로 인하여 개인이 입게 될 불이익을 비교교량하여 판단하여야 한다 ( 대법원 2002 . 7 . 12 . 선고 2002두219 판결 등 참조 ) . 한편 법 시행령 제61조 제1항 [ 별표 5 ] 업무정지처분 및 과 징금부과의 기준은 법규명령이기는 하나 , 모법의 위임규정 ( 법 제85조 제1항 ) 의 내용과 취지 및 헌법상의 과잉금지의 원칙과 평등의 원칙 등에 비추어 같은 유형의 위반행위 라 하더라도 그 규모나 기간 · 사회적 비난 정도 · 위반행위로 인하여 다른 법률에 의하 여 처벌받은 다른 사정 · 행위자의 개인적 사정 및 위반행위로 얻은 불법이익의 규모 등 여러 요소를 종합적으로 고려하여 사안에 따라 적정한 업무정지의 기간 내지 그에 갈음한 과징금 액수를 정하여야 할 것이므로 그 기간 내지 과징금액은 확정적인 것이 아니라 최고한도라고 할 것이다 ( 대법원 2001 . 3 . 9 . 선고 99두5207 판결 , 2006 . 2 . 9 . 선고 2005두11982 판결 등 참조 ) .

( 나 ) 이 사건으로 돌아와 이 사건 부과처분의 재량권 일탈 · 남용 여부를 살펴본다 .

① 2차 검진 부분

먼저 위 인정사실에 나타난 바와 같이 , 2차 검진 부분은 13개월이라는 비교적 장기간에 걸쳐 이루어졌고 , 증인 000의 일부 증언만으로는 원고가 B에 진료비청구 가 능 여부를 확인하고 공단에 청구하였다고 인정하기에 부족하며 , 오히려 앞서 본 바와 같이 B이 2차 검진과 관련하여 공단에 청구하지 말 것을 요청하였음에도 원고는 계속 하여 요양급여비용으로 청구한 점 등에 비추어 보면 , 2차 검진 부분에 대한 이 사건 부과처분은 재량권을 일탈 · 남용하였다고 볼 수 없다 .

② 도수치료 부분

다음으로 도수치료 부분에 있어 , 위 인정사실에 나타난 다음의 사정들 즉 , ㉮ 이 사건 의원의 물리치료실과 이 사건 센터는 별도의 공간에 위치하고 있었던 점 , 나 A는 자신이 고용한 사람을 통하여 비용을 수납하고 , 이 사건 의원에 해당하는 부분을 정산하여 주는 등 이 사건 의원과 이 사건 센터는 별도의 운영체계를 가지고 있었다고 보이는 점 , ㉰ 특히 A의 도수치료 행위를 통하여 원고가 얻은 금전적인 이익이 없었다 . 고 보이는 점 , 라 그럼에도 불구하고 A가 도수치료 행위를 통하여 얻은 이익 모두를 원고의 이익으로 간주하여 원고에 대한 부당이득액으로 산정한 것은 공익과 사익을 비 교 · 형량함에 있어 비례의 원칙을 위배한 면이 있는 점 등을 종합적으로 고려하면 , 이 사건 부과처분 중 도수치료 부분에 대한 과징금의 최고액수로 원고에 대한 과징금의 액수를 정한 것은 재량권을 일탈 · 남용한 것으로 위법하다고 할 것이다 .

( 다 ) 따라서 이 부분 원고의 주장은 이러한 범위 내에서 이유 있으나 , 한편 , 이 사건 부과처분과 같은 재량처분은 행정청에게 일정 범위 내의 재량이 부여되어 있고 , 이 사 건 부과처분 중 도수치료 부분이 재량권의 범위를 일탈 · 남용하여 위법한 경우 법원으 로서는 그 전부를 취소하여 행정청으로 하여금 다시 재량권 범위 내의 적정한 처분을 할 수 있도록 하여야 하므로 , 이 사건 부과처분의 전부를 취소하기로 한다 .

3 . 결론

- 그렇다면 , 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 받아들이기로 하여 주문과 같이 판결한다 .

판사

재판장 판사 김의환

판사 김유성

판사 염우영

별지

관계법령

제39조 ( 요양급여 )

①가입자 및 피부양자의 질병 · 부상 · 출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한다 .

1 . 진찰 · 검사

3 . 처치 · 수술 기타의 치료

5 . 입원

6 . 간호

②제1항의 규정에 의한 요양급여 ( 이하 " 요양급여 " 라 한다 ) 의 방법 · 절차 · 범위 · 상한 등 요양급여 의 기준은 보건복지부령으로 정한다 .

③보건복지부장관은 제2항의 규정에 의하여 요양급여의 기준을 정함에 있어 업무 또는 일상생 활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다 .

제40조 ( 요양기관 )

① 요양급여 ( 간호 및 이송을 제외한다 ) 는 다음 각 호의 요양기관에서 행한다 . 이 경우 보건복지 부장관은 공익 또는 국가시책상 요양기관으로 적합하지 아니하다고 인정되는 의료기관등으로 서 대통령령이 정하는 의료기관등은 요양기관에서 제외할 수 있다 .

1 . 의료법에 의하여 개설된 의료기관

제41조 ( 비용의 일부부담 )

제39조제1항의 규정에 의한 요양급여를 받는 자는 대통령령이 정하는 바에 의하여 그 비용의 일부 ( 이하 " 본인일부부담금 " 이라 한다 ) 를 본인이 부담한다 .

제42조 ( 요양급여비용의 산정 등 )

①요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령이 정하는 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정 한다 . 이 경우 계약기간은 1년으로 한다 .

②제1항의 규정에 의하여 계약이 체결된 경우 그 계약은 공단과 각 요양기관간에 체결된 것으 로 본다 .

제43조 ( 요양급여비용의 청구와 지급 등 )

①요양기관은 요양급여비용의 지급을 공단에 청구할 수 있다 . 이 경우 제2항의 규정에 의한 심 사청구는 이를 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다 .

⑦제1항 내지 제5항의 규정에 의한 요양급여비용의 청구 · 심사 · 지급 등의 방법 및 절차에 관하 여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다 .

제84조 ( 보고와 검사 )

②보건복지부장관은 요양기관 ( 제44조의 규정에 의하여 요양을 실시한 기관을 포함한다 ) 에 대하 여 요양 · 약제의 지급등 보험급여에 관한 보고 또는 서류제출을 명하거나 소속공무원으로 하여 금 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계서류를 검사하게 할 수 있다 .

제85조 ( 과징금 등 )

① 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각호의 1에 해당하는 때에는 1년의 범위안에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다 .

1 . 사위 기타 부당한 방법으로 보험자 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때 ② 보건복지부장관은 요양기관이 제1항제1호의 규정에 해당하여 업무정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지처분이 당해 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주거나 기타 특별 한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 업무정지처분에 갈음하여 사위 기타 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과 · 징수할 수 있다 . 이 경우 과징금을 부 과하는 위반행위의 종별 · 정도등에 따른 과징금의 금액 기타 필요한 사항은 대통령령으로 정한 법 시행령

제22조 ( 비용의 본인부담 )

①법 제41조의 규정에 의한 요양급여비용중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액은 별표 2 와 같다 . 이 경우 본인이 부담한 비용의 총액 ( 별표 2 제3호의 규정에 의한 금액을 제외한다 ) 이 6월간 300만원을 초과하는 경우에는 그 초과한 금액을 공단이 부담한다 .

②제1항의 규정에 의한 본인부담액은 요양기관의 청구에 의하여 가입자 또는 피부양자가 요양 기관에 지불한다 . 이 경우 법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의하여 보건복지부령이 정하는 요양급여사항 또는 비급여사항외의 입원보증금등 다른 명목으로 비용을 청구하여서는 아니된 제24조 ( 계약의 내용 등 )

①법 제42조제1항의 규정에 의한 계약은 제2항의 규정에 의한 각 요양급여의 상대가치점수의 점수당 단가를 정하는 것으로 체결한다 .

②요양급여의 상대가치점수는 요양급여에 소요되는 시간 노력등 업무량 , 인력 · 시설 · 장비등 자원 의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목간에 상대적 점수로 나타낸 것으로 하되 , 보건복지부장관이 심의조정위원회의 심의를 거쳐 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 이를 고시한다 .

제61조 ( 과징금등 행정처분기준 )

①법 제85조 제1항 및 제2항의 규정에 의한 요양기관의 업무정지처분 및 과징금부과의 기준은 별표 5와 같다 .

[ 별표 5 ] 업무정지처분 및 과징금부과의 기준 ( 제61조 제1항 관련 )

1 . 업무정지처분기준

가 . 요양기관이 부당한 방법으로 공단 가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때의 업무정지기간은 다음과 같다 .

비고 : 1 . 월평균 부당금액은 조사대상기간 동안 부당한 방법으로 공단에게 요양급여 비용을

부담하게 한 금액과 부당하게 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하게 한

금액을 합산한 금액을 조사대상기간의 월수로 나눈 금액으로 한다 .

2 . 부당비율 ( % ) 은 ( 총부당금액 / 요양급여비용총액 ) ×100으로 산출한다 .

3 . 요양급여비용 총액은 조사대상기간에 해당되는 심사결정 총요양급여비용의 합산금액

으로 한다 . 다만 , 요양급여비용의 심사청구가 없어 심사결정 총요양급여비용을 산

출할 수 없는 경우에는 총부당금액을 요양급여비용총액으로 본다 .

4 . 부당비율이 5 % 이상인 경우에는 초과 1 % 마다 업무정지 기간을 3일씩 가산하되 ,

그 부당비율의 소수점 이하는 1 % 로 본다 .

2 . 과징금 부과기준

가 . 과징금의 부과는 총부당금액의 5배로 한다 . 다만 , 업무정지기간이 50일 이하에 해당하는 경우에는 총부당금액의 4배로 한다 .

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 ( 2006 . 12 . 29 . 부령 제377호로 개정되기

전의 것 )

제8조 ( 요양급여의 범위 등 )

①법 제39조 제2항의 규정에 의한 요양급여의 범위 ( 이하 " 요양급여대상 " 이라 한다 ) 는 법 제39 조 제1항 각호의 규정에 의한 요양급여 중 제9조의 규정에 의한 비급여대상을 제외한 일체의 사항으로 한다 .

② 보건복지부장관은 제1항의 규정에 의한 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되 , 법 제39조 제1항 각호에 규정된 요양급여 행위 ( 이하 " 행위 " 라 한다 ) , 약제 및 치료재료 ( 법 제39조 제1항 제2호의 규정에 의하여 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다 . 이하 같다 ) 로 구분하여 고 시한다 . 다만 , 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위 · 약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 정하여 고시할 수 있다 .

④ 보건복지부장관은 제2항 및 제3항의 규정에 의하여 요양급여대상을 고시함에 있어 행위 또 는 하나의 포괄적인 행위의 경우에는 영 제24조 제2항의 규정에 의한 요양급여의 상대가치점 수를 함께 정하여 고시하여야 한다 .

제9조 ( 비급여 대상 )

①법 제39조 제3항의 규정에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 사항 ( 이하 " 비급여대상 " 이 라 한다 ) 은 [ 별표 2 ] 와 같다 .

[ 별표 2 ] 비급여 대상 ( 제9조 제1항 관련 )

3 . 다음 각목의 예방진료로서 질병 · 부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또 는 사용되는 행위 · 약제 및 치료재료

가 . 본인의 희망에 의한 건강검진 ( 법 제47조의 규정에 의하여 공단이 가입자등에게 실시하는 건강검진 제외 )

행위급여 • 비급여목록표 및 상대가치점수 ( 보건복지부 고시 제2003 - 81호 , 2003 . 12 . 23 . )

I 요양급여비용의 100분의 100을 본인이 부담하는 항목