2007구합23569 진료비 지급거부처분취소

○○○

건강보험심사평가원

2009 . 3 . 25 .

2009 . 4 . 22 .

1 . 원고의 청구를 기각한다 .

2 . 소송비용은 원고가 부담한다 .

피고가 2005 . 11 . 7 . 원고에 대하여 한 소외인의 요양급여비용 1 , 247 , 518원의 감액조정 처분을 취소한다 .

1 . 처분의 경위

가 . 원고는 1995 . 경부터 서울 강남구 ○○○에서 구 국민건강보험법 ( 2008 . 2 . 29 . 법 률 제8852호로 개정되기 전의 것 , 이하 ' 국민건강보험법 ' 이라고 한다 ) 제40조 제1항 제 1호에서 정한 요양기관인 ' ○○○병원 ( 이하 , ' 이 사건 병원 ' 이라고 한다 ) 을 운영하고 있 다 .

나 . 원고는 2005 . 8 . 4 . 이 사건 병원에 내원한 소외인 ( 남 , 61세 ) 에 대하여 요추 3번 과 4번 사이의 좌측 추간공 수핵탈출증 및 신경근변증 ( 신경근 압박소견 ) 으로 진단하고 같은 달 5 . 레이저 요추 수핵절제술 ( 이하 ' 이 사건 시술이라고 한다 ) 을 시행한 후 , 2005 . 9 . 경 피고에게 그 요양급여비용의 심사를 청구하였으나 , 피고는 2005 . 11 . 7 . ' 이 사건 시술이 6주 이상의 보존적 요법 ( 비수술적 요법으로 물리치료 , 약물 , 주사치료와 같은 방법으로 환자의 증상을 완화시키면서 자연적 치유과정을 밟아가는 것 ) 없이 시 행되어 요양급여의 기준을 충족하지 아니한다 ' 는 이유로 이 사건 시술을 불인정하여 요양급여비용 1 , 247 , 518원 ( 이 사건 시술의 수술료와 재료대 ) 을 감액조정하였다 ( 이하 ' 이 사건 처분 ' 이라 한다 ) .

[ 인정근거 : 다툼 없는 사실 , 갑 제1 내지 3호증 , 제4호증의 1 내지 3 , 제5호증 , 제6호 증 , 제11호증 , 제12호증의 각 기재 , 변론 전체의 취지 ]

2 . 이 사건 처분의 적법 여부

가 . 원고의 청구원인의 요지

소외인은 이 사건 병원에 내원하기 전까지 6주 이상 허리통증에 대한 보존적 요법 을 받아왔고 , 그에 대한 진단결과 심한 방사통과 추간판의 편심성탈출로 인한 신경근 압박소견이 확인되었으므로 , 이 사건 시술은 피고의 심사기준인 ' 최소 침습성 추간판절 제술의 인정기준 ( 6주 이상의 보존적 요법에도 불구하고 심한 방사통이 지속되는 환자 에서 추간판탈출로 인한 신경근 압박소견이 확인되는 경우에 인정한다 ) ' 에 해당하는 적 절한 진료임에도 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다 .

나 . 관련법령

별지 관련법령 기재와 같다 .

다 . 인정사실

1 ) 소외인은 2003 . 경 등산을 하다가 허리를 다쳤는데 2005 . 4 . 경 운동을 하다가 위 요통증상이 재발하여 물리치료를 받아 호전되어 오던 중 , 2주 전의 무리한 운동으로 인하여 위 증상이 재발되어 2005 . 8 . 4 . 이 사건 병원에 내원하여 진료를 받은 후 입원 하였다 .

2 ) 소외인은 내원 당시 요통 , 좌측 하지 방사통 및 왼쪽 엉덩이부터 무릎이 저리고 쑤신 감을 호소하여 직하지 거상 검사 ( 반듯하게 누운 상태에서 다리를 쭉 펴서 위로 들 어 올려 얼마나 들어 올리는가를 판정하는 검사 ) 결과 다리가 70 / 50도 ( 우 / 좌 , 정상은

80도 ) 밖에 올라가지 아니하고 왼쪽 요추 5번의 감각이상과 우측 무릎반사의 소실증상 이 나타나는 등 ' 신경근 압박 ' 의 소견을 보였고 , MRI ( 자기공명영상법 ) 와 CT ( 컴퓨터단층 촬영 ) 검사를 실시한 결과 요추 4번과 5번 사이의 광범위한 디스크 팽윤 ’ , ‘ 요추 3번과 4번 사이의 좌측 추간공이 파열된 수핵탈출증 ’ , ‘ 왼쪽이 볼록한 척추측만증 ' 으로 진단되

었다 .

3 ) 요양급여비용심사 · 지급업무처리기준 ' ( 2005 . 6 . 24 . 보건복지부고시 제2005 - 46 호 ) 제4조 제1항 제4호에 따라 피고의 원장이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 ( 이하 ' 심사기준 ' 이라고 한다 ) 인 ' 최소 침습성 추간판절제술의 인정기준 ' ( 이하 ' 추간판절제술 인정기준 ' 이라고 한다 ) 중 해당 내용은 다음과 같다 .

가 . 적응증

6주 이상의 보존적 요법에도 불구하고 심한 방사통이 지속되는 환자에서 추간판탈출로

인한 신경근 압박 소견이 확인되는 경우에 인정한다 ( 다만 , 조기시행시 그 필요성에 대한

의사소견서를 첨부 ) .

4 ) 한편 , 소외인은 2005 . 3 . 29 . 부터 이 사건 병원에 내원하기 전까지 7차례에 걸 쳐 좌섬 요통 및 아래허리통증의 증상으로 동의생한의원 등에서 치료를 받았는데 그 내역은 다음과 같다 .

[ 인정근거 : 다툼 없는 사실 , 갑 제7호증의 1 내지 8 , 제12호증 , 제14호증 , 제15호증의 1 , 2 , 제20호증 , 제21호증의 각 기재 , 이 법원의 국민건강보험공단 서울지역본부장에 대한 사실조회결과 , 변론 전체의 취지 ]

라 . 판단

1 ) 국민건강보험에서의 요양급여의 범위

의사의 질병 진단의 결과에 과실이 없다고 인정되는 이상 그 요법으로서 어떠한 조치를 취하여야 할 것인가는 의사 스스로 환자의 상황 기타 이에 터 잡은 자기의 전 문적 지식 및 경험에 따라 결정하여야 할 것이고 , 생각할 수 있는 몇 가지의 조치가 의사로서 취할 조치로서 합리적인 것인 한 그 어떤 것을 선택할 것이냐는 당해 의사의 재량의 범위 내에 속한다고 할 것이다 ( 대법원 1999 . 3 . 26 . 선고 98다45379 판결 참 조 ) . 그러나 진료의 재량성은 다음과 같은 이유로 일정한 한계가 있을 수밖에 없다 . 먼 저 , 진료 자체의 합리성이라는 내적 측면에서 볼 때 , 의사의 진료방법이나 약제의 선택 및 사후의 처치과정에서 명백히 합리성을 결여한 경우에는 진료의 재량을 일탈한 것으 로 보아야 할 것이다 ( 대법원 1986 . 10 . 28 . 선고 84다카1881 판결 참조 ) . 다음으로 , 공 공복리의 증진이라는 외적 측면에서 볼 때 , 한정된 자원으로 운영되고 있는 국민건강 보험제도에 있어 재정의 건전성을 확보하여 국민의 세 부담을 경감시키기 위해서는 가 장 경제적이고 비용효과적인 적정한 진료방법이 선택되어야 한다 .

한편 , 건강보험은 국민의 질병 · 부상에 대한 예방 · 진단 · 치료 · 재활과 출산 · 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장 을 증진함을 목적으로 하는 제도인 점 , 요양급여 비용의 지급은 가입자들의 보험료를 기초로 이루어지는 것이므로 부적정한 요양급여에 대한 요양급여비용의 지급으로 인하 여 발생하는 피해 혹은 손해는 당해 환자뿐만 아니라 궁극적으로 보험료를 납입한 일 반 국민의 부담으로 귀착될 수밖에 없는 점 등의 여러 사정을 종합하면 , 요양급여 인 정에 있어서 재정적 요인을 고려한 정책적 판단은 피할 수 없는 것이고 , 국민건강보험 요양급여의 기준이나 그 세부사항을 보건복지부장관으로 하여금 정하도록 한 것이 헌 법에 위반된다고는 볼 수 없다 . 따라서 보건복지부장관이 국민건강보험법의 위임을 받 아 제정한 같은 법 시행규칙 , ‘ 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 ' , ' 요양급여비 용 심사 · 지급 업무처리기준 ’ , ‘ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 ' 에서 인 정하는 요양급여 만이 그 비용을 지급받을 수 있다고 할 것이다 .

2 ) 의학적 증명책임

국민건강보험법 제39조 제2항 , 제3항 , 제42조 , 제43조 제2항 , 구 국민건강보험법 시행규칙 ( 2005 . 12 . 30 . 부령 제0342호로 개정되기 전의 것 , 이하 같다 ) 제12조 제1항 , 제13조 제1항 등에 의하면 , 요양기관이 요양급여비용을 지급받기 위해서는 피고에게 질병 , 요양개시 연월일 및 요양일수 , 요양급여비용의 내용 및 처방전 내용 등을 기재하 여 요양급여비용을 심사청구하고 , 피고는 심사 청구된 내용이 요양급여기준 등에 적합 한지를 심사하여 그 심사결정내용을 국민건강보험공단 및 요양기관에 통보하고 국민건 강보험공단은 피고의 심사결정 내용에 따라 해당 요양기관에 요양급여비용을 지급하는 것으로 규정하고 있다 .

위와 같은 관련 법규를 종합해 보면 , 요양기관이 피고에 대하여 특정한 요양급 여비용의 심사를 청구함에 있어서는 그 요양급여가 ' 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 ' 에서 정하는 인정기준의 어느 항목에 해당하는지를 명확히 밝히는 한편 , 그 요양급여가 그 항목의 요건을 충족시킨다는 점에 관한 의학적인 증명책임을 진다고 할 것이다 . 특히 의료행위에 관한 정보는 의료기관 측이 독점하게 되는 것이므로 의료 기관이 그 진단과 치료의 적정성 및 그 효과에 대한 의학적 근거를 제시하여야 할 것 이다 . 따라서 의료기관을 운영하는 원고로서는 진료기록과 검사자료 등을 통하여 환자 에 대한 시술이 정확한 진단을 토대로 최적의 방법에 의하여 경제적이고 비용 효과적 으로 행하여진 적절한 진료였을 뿐만 아니라 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규 칙에서 정하는 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 인정기준에 해당한다 . 는 사실을 증명하여야 한다 .

3 ) 이 사건 시술이 추간판절제술 인정기준에 해당하는지 여부

가 ) 살피건대 , 추간판절제술 인정기준에서 추간판절제술을 시행하기 위한 선행요 건으로서 대상 환자에 대한 6주 이상의 보존적 치료를 요구하는 취지는 요통이 자연치 유 과정에 의해 치료의 유무에 상관없이 일정한 시간이 경과한 후 호전되는 경우가 많 은 반면 , 요통의 원인이 의학적으로 정확히 규명되어 있지 아니하여 그 치료방법 또한 확립되어 있지 아니할 뿐더러 때로는 수술 등 치료로 인한 부작용이 발생하는 경우도

적지 아니하므로 , 요통환자에 대해서 요통증상을 경감하고 자연치유과정을 돕는 한도 에서 약물 , 물리치료 등의 보존적 치료만을 시행하여 그 경과를 지켜본 후 수술이 불 가피하다고 인정되는 경우에만 추간판절제술의 시행을 허용함으로써 과잉진료로 인한 의료보험재정의 부실화 및 의료행위 오남용으로 인한 위험을 방지하고자 하는 데 있는 것으로 보인다 .

따라서 , ‘ 6주 이상의 보존적 요법이라고 함은 방사통 및 추간판탈출증 등의 요통증상이 최초 발생한 때로부터 단순히 6주 이상이 경과하였을 것을 요구하는 것이 아니라 , 위 요통증상에 대한 각종의 보존적 치료요법을 지속적으로 시행하였을 것을

요구하는 것이고 , 위와 같이 주도면밀한 치료와 그 경과에 대한 관찰 이후에도 위 요 통증상이 호전되지 아니하는 경우에 한하여 시행하는 추간판절제술만이 ‘ 최소 침습성 추간판절제술의 인정기준 ' 을 충족한다고 할 것이다 .

이 사건에 관하여 보건대 , 위에서 든 증거들에 의하면 , 이 사건 병원에 내원하 였을 당시 소외인이 방사통과 추간판탈출로 인한 신경근 압박 소견을 보였던 사실은 인정된다 . 그러나 다른 한편 , 소외인은 요통증상이 발병한 2005 . 3 . 29 . 부터 2005 . 4 . 6 . 까지 동의생한의원 등에서 치료를 받아 그 증상이 호전되었기 때문에 그 후부터 무 리한 운동으로 인하여 다시 위 요통증상이 재발한 2005 . 7 . 20 . 까지는 별다른 치료를 받지 아니하였던 사실 역시 위에서 본 바와 같은바 , 이에 비추어 보면 , 6주 이상의 보 존적 요법의 시기는 2005 . 7 . 20 . 로 보아야 할 것이다 ( 2005 . 3 . 29 . 발생한 소외인의 요 통증상은 치료에 의하여 호전되었다가 무리한 운동으로 인하여 재발한 것이므로 2005 . 7 . 20 . 이후 지속적인 보존적 요법에 의한 치료를 통하여 증상의 호전이 기대되는데도 원고는 소외인이 이 사건 병원에 내원한 이후 별다른 보존적 요법에 의한 치료를 거친 바도 없이 입원 다음날인 2005 . 8 . 5 . 이 사건 시술을 시행하기에 이르렀다 ) , 가사 원 고의 주장과 같이 2005 . 3 . 29 . 를 보존적 요법의 시기로 본다고 하더라도 위 기간 동안 지속적인 보존적 치료가 행하여 졌다는 점에 관하여 , 갑 제20호증 , 제21호증의 각 기 재만으로는 이를 인정하기에 부족하고 , 달리 이를 인정할 증거가 없다 . 결국 , 이 사건 시술이 시행된 2005 . 8 . 5 . 을 기준으로 할 때 , 소외인에 대한 6주 이상의 보존적 요법 이 이루어졌다고 볼 수 없다 .

나 ) 또한 , 추간판절제술 인정기준은 6주 이상의 보존적 요법 없이 추간판절제술 을 조기시행하기 위해서는 ' 조기 시행시 그 필요성에 대한 의사소견서를 첨부할 것 ' 을 요구하고 있는데 , 갑 제4호증의 3 , 제7호증의 1 내지 8의 각 기재에 의하더라도 소외 인의 요통증상에 대한 진단만이 있을 뿐 , 이 사건 시술의 조기시행의 필요성에 대한 의학적 소견이 첨부되어 있다고 보기 어려울 뿐만 아니라 , 갑 제15호증의 1의 기재와 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과만으 로는 , ' 당시 소외인의 상태로 보아 신경학적 결손이 심각하여 보존적 요법은 의미가 없 었고 또한 계속 방치할 경우 신경학적 결손이 영구화할 것이 명백하여 조기 시행의 필 요성이 있었다 ' 는 취지의 원고의 주장을 인정하기에 부족하고 , 달리 이를 인정할 증거 가 없다 .

4 ) 따라서 , 이 사건 시술은 추간판절제술 인정기준이 정하고 있는 요양급여비용 지 급대상에 포함된다고 볼 수 없으므로 , 이와 같은 취지의 피고의 이 사건 처분은 적법 하다고 할 것이다 .

3 . 결론

그렇다면 , 이 사건 처분은 적법하다고 할 것이므로 , 그 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 , 주문과 같이 판결한다 .

재판장 판사 서태환

판사 송민경

판사 김선아

관련법령

◆ 구 국민건강보험법 ( 2008 . 2 . 29 . 법률 제8852호로 개정되기 전의 것 )

제39조 ( 요양급여 )

① 가입자 및 피부양자의 질병 · 부상 · 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다 .

1 . 진찰 · 검사

2 . 약제 · 치료재료의 지급

3 . 처치 · 수술 기타의 치료

4 . 예방 · 재활

5 . 입원

6 . 간호

7 . 이송

② 제1항의 규정에 의한 요양급여 ( 이하 “ 요양급여 ” 라 한다 ) 의 방법 · 절차 · 범위 · 상한 등 요양급여의

기준은 보건복지부령으로 정한다 .

③ 보건복지부장관은 제2항의 규정에 의하여 요양급여의 기준을 정함에 있어 업무 또는 일상생활에 지

장이 없는 질환 기타 보건복지부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다 .

제40조 ( 요양기관 )

① 요양급여 ( 간호 및 이송을 제외한다 ) 는 다음 각 호의 요양기관에서 행한다 . 이 경우 보건복지부장관은

공익 또는 국가시책상 요양기관으로 적합하지 아니하다고 인정되는 의료기관 등으로서 대통령령이 정

하는 의료기관등은 요양기관에서 제외할 수 있다 .

1 . 「 의료법 」 에 의하여 개설된 의료기관

제42조 ( 요양급여비용의 산정 등 )

① 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령이 정하는 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정한다 . 이

경우 계약기간은 1년으로 한다 .

제43조 ( 요양급여비용의 청구와 지급 등 )

① 요양기관은 요양급여비용의 지급을 공단에 청구할 수 있다 . 이 경우 제2항의 규정에 의한 심사청구

는 이를 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다 .

② 제1항의 규정에 의한 요양급여비용의 청구를 하고자 하는 요양기관은 제55조의 규정에 의한 건강보

험심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며 , 심사청구를 받은 건강보험심사평가원은 이

를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단 및 요양기관에 통보하여야 한다 .

제56조 ( 업무 등 )

① 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다 .

1 . 요양급여비용의 심사

2 . 요양급여의 적정성에 대한 평가

3 . 심사 및 평가 기준의 개발

제59조 ( 진료심사평가위원회 )

① 심사평가원의 업무를 효율적으로 수행하기 위하여 심사평가원에 진료심사평가위원회 ( 이하 “ 심사위원

회 ” 라 한다 ) 를 둔다 .

◆ 구 국민건강보험법 시행규칙 ( 2005 . 12 . 30 . 부령 제0342호로 개정되기 전의 것 )

제12조 ( 요양급여비용의 청구 등 )

① 법 제43조제7항의 규정에 의하여 요양기관이 요양급여비용의 청구를 하고자 하는 때에는 요양급여비

용심사청구서에 급여를 받은 자에 대한 요양급여비용명세서를 첨부하여 건강보험심사평가원 ( 이하 " 심

사평가원 " 이라 한다 ) 에 제출하여야 한다 .

제13조 ( 요양급여비용의 심사 · 지급 )

① 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구내용이 법 제39조제2항 및 제3항

의 규정에 의한 요양급여의기준과 법 제42조의 규정에 의하여 정하여진 요양급여비용의 내역에 적합

한지를 심사한다 . 이 경우 심사평가원의 원장은 제12조 또는 법 제83조의 규정에 의하여 제출받은 자

료에 대한 사실여부를 확인할 필요가 있다고 인정하는 때에는 소속직원으로 하여금 당해 사항에 관하

여 현지 출장하여 확인을 하게 할 수 있다 .

⑤ 요양급여비용심사결과통보서 및 요양급여비용지급통보서의 서식과 요양급여비용의 심사 지급에 관하

여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다 .

◆ 요양급여비용 심사 지급업무 처리기준 ( 2005 . 6 . 24 . 보건복지부고시 제2005 - 46호 )

제1조 ( 목적 ) 이 기준은 국민건강보험법 ( 이하 ' 법 ’ 이라 한다 ) 시행규칙 제13조 제5항의 규정에 의한 요 양급여비용심사결과통보서 및 요양급여비용지급통보서의 서식과 요양급여비용 심사 · 지급에 필요한 사항 을 규정함을 목적으로 한다 .

제4조 ( 요양급여비용의 심사 ) ① 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내 역이 다음 각 호에 적합한지를 심사하여야 한다 . 이 경우 제4호에 해당하는 심사기준은 공개하여야 한 다 . .

1 . 법 제39조 제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한 기준

2 . 법 제42조의 규정에 의한 요양급여비용의 산정내역

3 . 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침

4 . 기타 심사평가원의 원장이 법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정

한 요양급여비용의 심사기준 등

◆ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 ( 2006 . 1 . 16 . 부령 0344호로 개정되기 전의 것 )

제1조 ( 목적 )

이 규칙은 「 국민건강보험법 」 제39조제2항 및 동조제3항의 규정에 의하여 요양급여의 방법 · 절차 · 범위 · 상한 및 제외대상 등 요양급여기준에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다 .

제5조 ( 요양급여의 적용기준 및 방법 )

① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야

한다 .

② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계 · 공단 및 건강보험심사

평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다 .

[ 별표1 ] 요양급여의 적용기준 및 방법 ( 제5조 제1항 관련 )

1 . 요양급여의 일반원칙

가 . 요양급여는 가입자 등의 연령 · 성별 · 직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고

인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위

안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다 .

나 . 요양급여를 담당하는 의료인은 의학적 윤리를 견지하여 환자에게 심리적 건강효과를 주도록 노력하

여야 하며 , 요양상 필요한 사항이나 예방의학 및 공중보건에 관한 지식을 환자 또는 보호자에게 이

해하기 쉽도록 적절하게 설명하고 지도하여야 한다 .

다 . 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다 . 끝 .