의료기관의 보험회사 등에 대한 자동차보험 진료수가 청구권은 교통사고 피해자의 보험회사 등에 대한 보험금 청구권의 인정 범위 내에서 인정된다고 보아야 할 것인데, 피해자의 기왕증이 교통사고와 경합하여 악화된 경우에는 기왕증이 그 결과 발생에 기여하였다고 인정되는 정도에 따라 피해자의 손해 중 그에 상응한 배상액을 피해자에게 부담하게 하는 것이 손해의 공평 부담이라는 견지에서 타당하다는 점과 자동차보험 진료수가의 인정 범위에 관한 위 각 규정의 내용 등을 종합하여 보면, 의료기관은 기왕증을 가지고 있는 교통사고 환자를 진료한 경우에는 교통사고로 인한 기왕증의 악화로 인하여 추가된 진료비의 범위 내에서 보험회사 등에 자동차보험 진료수가를 청구할 수 있다고 보아야 한다.

의료기관이 기왕증을 가지고 있는 교통사고 환자를 진료한 경우, 보험회사 등에 청구할 수 있는 자동차보험 진료수가의 범위

자동차손해배상 보장법 제12조 제2항 , 제15조

학교법인 중앙대학교 (소송대리인 법무법인 세승 담당변호사 김선욱 외 6인)

동부화재해상보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 소명 담당변호사 전재중 외 1인)

서울중앙지법 2012. 10. 19. 선고 2012나17140 판결

원심판결 중 피고 패소 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 서울중앙지방법원 합의부에 환송한다.

상고이유를 판단한다.

자동차손해배상 보장법(이하 ‘법’이라 한다) 제12조 제2항 은 ‘보험회사 등으로부터 자동차보험 진료수가의 지급 의사와 지급 한도를 통지받은 의료기관은 그 보험회사 등에 국토해양부장관이 고시한 기준에 따라 자동차보험 진료수가를 청구할 수 있다’고 규정하고 있고, 법 제15조 에 따라 국토해양부장관이 고시한 ‘자동차보험 진료수가에 관한 기준’(국토해양부 고시 제2008-39호) 제5조는 제1항에서 ‘교통사고 환자에 대한 진료 기준과 진료에 따른 비용의 인정 범위는 보건복지가족부장관이 일반 환자의 진료에 관하여 의학적으로 보편·타당한 방법·범위 및 기술 등으로 인정한 진료 기준 및 국민건강보험법령에 의하여 보건복지가족부장관이 고시하는 건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치 점수에 의한다’고 규정하면서, 제2항 제2호에서 ‘제1항의 규정에 의하여 인정되는 범위 내의 비용인 경우에도 교통사고가 있기 전에 가지고 있던 증상(이하 ‘기왕증’이라 한다)에 대한 진료비는 그 인정 범위에서 제외되고, 다만 기왕증이라 하여도 교통사고로 인하여 악화된 경우에는 그 악화로 인하여 추가된 진료비는 그러하지 아니하다’고 규정하고 있다.

의료기관의 보험회사 등에 대한 자동차보험 진료수가 청구권은 교통사고 피해자의 보험회사 등에 대한 보험금 청구권의 인정 범위 내에서 인정된다고 보아야 할 것인데, 피해자의 기왕증이 교통사고와 경합하여 악화된 경우에는 기왕증이 그 결과 발생에 기여하였다고 인정되는 정도에 따라 피해자의 손해 중 그에 상응한 배상액을 피해자에게 부담하게 하는 것이 손해의 공평 부담이라는 견지에서 타당하다는 점과 자동차보험 진료수가의 인정 범위에 관한 위 각 규정의 내용 등을 종합하여 보면, 의료기관은 기왕증을 가지고 있는 교통사고 환자를 진료한 경우에는 교통사고로 인한 기왕증의 악화로 인하여 추가된 진료비의 범위 내에서 보험회사 등에 자동차보험 진료수가를 청구할 수 있다고 봄이 합리적이라고 할 것이다.

원심판결 이유에 의하면, 의료기관인 원고는 이 사건 교통사고 환자인 소외인에 대하여 요추 3-4번 간 추간판을 제거하고 인공디스크를 삽입하는 이 사건 수술을 시행한 사실, 소외인의 증상인 요추 3-4번 간 지속적 통증은 그의 기존 퇴행성 질환이 이 사건 교통사고로 인하여 악화되어 나타난 사실 등을 알 수 있는바, 앞서 본 법리에 비추어 보면, 원고는 이 사건 교통사고로 인한 소외인의 위 기왕증의 악화로 인하여 추가된 진료비의 범위 내에서 보험회사인 피고에게 자동차보험 진료수가를 청구할 수 있다고 할 것이다.

그럼에도 원심은 이 사건 교통사고로 인한 소외인의 위 기왕증의 악화로 인하여 추가된 진료비의 범위를 심리하지 아니한 채 그 판시와 같은 이유를 들어 피고는 원고에게 이 사건 수술에 관한 진료비 전액을 자동차보험 진료수가로 지급할 의무가 있다고 판단하였으니, 원심의 이러한 판단에는 의료기관의 보험회사 등에 대한 자동차보험 진료수가 청구의 인정 범위에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 위법이 있다. 이 점을 지적하는 상고이유 주장은 이유 있다.

그러므로 원심판결 중 피고 패소 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 다시 심리·판단하도록 원심법원에 환송하기로 하여 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

대법관 김용덕(재판장) 신영철(주심) 이상훈 김소영