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판시사항
[1] 제3자의 불법행위와 보험급여를 받은 사람의 기왕증이 경합하여 보험급여 지급사유가 발생한 경우, 보험급여를 받은 사람의 손해배상청구권 중 국민건강보험공단이 대위취득하는 범위
[2] 자동차사고 피해자의 기왕증이 자동차사고와 경합하여 악화된 경우, 기왕증에 대한 진료비 중 자동차손해배상 보장법 시행령 제3조 제1항 제2호 단서에서 정한 진료비에 해당하는 부분(=자동차사고로 악화된 부분의 진료비)
참조조문
[1] 국민건강보험법 제58조 제1항 [2] 자동차손해배상 보장법 제15조 , 자동차손해배상 보장법 시행령 제3조 제1항 제2호 , 구 자동차보험 진료수가에 관한 기준(2014. 8. 28. 국토교통부고시 제2014-513호로 개정되기 전의 것) 제5조, 제6조 제1항 제2호
참조판례
원고, 피상고인
국민건강보험공단
피고, 상고인
전국버스운송 사업조합 연합회 (소송대리인 변호사 최인섭)
주문
원심판결을 파기하고, 사건을 수원지방법원에 환송한다.
이유
상고이유를 판단한다.
1. 국민건강보험공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자나 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에 대한 손해배상청구권을 얻는다( 국민건강보험법 제58조 제1항 ). 이는 제3자의 행위로 건강보험 보험급여를 받은 사람이 다시 그 제3자로부터 손해배상을 받아 이익을 얻는 부당함과 배상책임이 있는 제3자가 보험급여의 지급으로 손해배상에서 면책되는 부당함을 막기 위한 것이다. 따라서 제3자의 불법행위와 보험급여를 받은 사람의 기왕증이 경합하여 보험급여 지급사유가 발생한 경우에 보험급여를 받은 사람의 손해배상청구권 중 국민건강보험공단이 대위 취득하는 범위는 기왕증의 기여도를 공제한 후 남은 손해배상청구권의 범위 내에서 보험급여액 전액이다 ( 대법원 2012. 12. 13. 선고 2011다39038 판결 등 참조).
자동차손해배상 보장법 시행령(이하 ‘자동차손배법 시행령’이라 한다) 제3조 제1항 제2호 단서는 피해자에게 발생한 손해액이 자동차손해배상 보장법(이하 ‘자동차손배법’이라 한다) 제15조 제1항 의 규정에 따른 자동차보험 진료수가기준에 따라 산출한 진료비 해당액에 미달하는 경우에는 [별표 1]에서 정하는 금액의 범위에서 그 진료비 해당액을 책임보험금으로 지급하도록 정하고 있다.
자동차손배법 제15조 에 따라 국토해양부장관이 고시한 ‘자동차보험 진료수가에 관한 기준’(2014. 8. 28. 국토교통부고시 제2014-513호로 개정되기 전의 것) 제5조는 자동차사고환자에 대한 진료수가의 인정 범위를 정하면서 제6조 제1항 제2호는 ‘제5조에 따른 인정 범위의 진료비에도 불구하고 해당 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상(이하 ‘기왕증’이라 한다)에 대한 진료비는 그 인정 범위에서 제외되고, 다만 기왕증도 해당 자동차사고로 악화된 경우에는 그 악화로 인한 진료비는 그러하지 아니하다.’고 정하고 있다. 따라서 자동차사고 피해자의 기왕증이 자동차사고와 경합하여 악화된 경우에는 기왕증에 대한 진료비 중 자동차사고에 따라 악화된 부분의 진료비만이 자동차손배법 시행령 제3조 제1항 제2호 단서에서 정한 진료비에 해당한다고 보아야 한다 ( 대법원 2013. 4. 26. 선고 2012다107167 판결 참조).
2. 원심판결 이유와 적법하게 채택한 증거에 따르면 아래와 같은 사실 등을 알 수 있다.
가. 원고는 국민건강보험법에 따른 국민건강보험의 보험자이고, 소외 1은 국민건강보험의 가입자이다. 피고는 소외 2가 (자동차등록번호 1 생략) 버스(이하 ‘피고 버스’라 한다)를 운행하던 중 발생한 사고로 제3자에게 부담할 손해배상책임을 인수한 공제사업자이다.
나. 소외 2는 2013. 12. 28. 피고 버스를 운전하다가 갑작스럽게 차로를 변경하였고, 그로 인해 피고 버스 뒤에서 (자동차등록번호 2 생략) 자동차(이하 ‘원고 자동차’라 한다)를 운전하던 소외 1이 피고 버스를 피하려고 중앙선을 침범하여 반대 차로의 다른 차량을 충격하는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)가 발생하였다.
다. 소외 1은 이 사건 사고로 2013. 12. 28.부터 2014. 4. 28.까지 의료법인 ○○○○병원 등에서 진료를 받았고, 원고는 2014. 2. 5.부터 2014. 5. 22.까지 소외 1을 위하여 총 진료비 3,144,680원 중 본인 부담금 820,880원을 제외한 2,323,800원을 보험급여로 지급하였다.
라. 원심은 이 사건 사고에 관한 소외 2의 과실비율을 80%로 인정하고, 순천향대학교 서울병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과를 근거로 소외 1의 상해를 이 사건 사고와 기왕증이 경합한 결과로 보고 기왕증의 기여도를 70%로 인정하였다.
3. 위와 같은 사실관계를 앞에서 본 대법원판례의 법리에 비추어 살펴보면, 이 사건 사고로 피해자 소외 1에게 발생한 손해액 754,723원(= 총 진료비 3,144,680원 × 기왕증 기여도 공제 30% × 소외 2의 과실비율 80%, 원 미만 버림)이 자동차손배법 시행령 제3조 제1항 제2호 단서에 따른 진료비 해당액 943,404원(= 총 진료비 3,144,680원 × 기왕증 기여도 공제 30%)에 미달한다. 따라서 피고는 책임보험금으로 진료비 해당액 943,404원을 지급할 의무가 있고, 원고가 소외 1을 대위하여 피고에게 구상할 수 있는 범위는 위 진료비 해당액 943,404원이라고 보아야 한다.
그런데도 원심이 기왕증에 대한 진료비와 자동차사고에 따른 기왕증의 악화로 인하여 발생한 진료비를 구별하거나 이를 고려하지 않은 채, 원고가 지급한 보험금 2,323,800원 전액을 구상할 수 있다고 본 것은 앞에서 본 대법원 2013. 4. 26. 선고 2012다107167 판결 의 법리에 반하는 것이다.
원심판결에는 소액사건심판법 제3조 제2호 에서 정한 대법원의 판례에 상반되는 판단을 한 잘못이 있고, 이를 지적하는 상고이유 주장은 정당하다.
4. 피고의 상고는 이유 있으므로 원심판결을 파기하고, 사건을 다시 심리·판단하도록 원심법원에 환송하기로 하여, 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.