원고 (소송대리인 법무법인 청맥 담당변호사 남성원 외 3인)

국민건강보험공단 (소송대리인 변호사 임채호)

2015. 11. 26.

1. 원고의 청구를 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고는 원고에게 91,749,243원과 이에 대하여 이 사건 소장을 받은 다음날부터 이 사건 청구취지 및 청구원인변경신청서를 받은 날까지는 연 5%의, 그 다음날부터 갚는 날까지는 연 15%의, 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

1. 기초사실

다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나 갑 제1 내지 4호증(가지번호 포함)의 각 기재에 변론 전체의 취지를 보태어 보면 인정할 수 있다.

가. 당사자의 지위

원고는 국민건강보험법에 따른 건강보험 가입자인 소외 1의 피부양자이고, 피고는 위 법에 의하여 국민의 질병, 부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진 등에 관한 건강보험업무를 관리·운영하는 비영리 공익법인이다.

나. 사고의 발생

원고는 2008. 6. 10. 16:05경 ○○중·고등학교 사이클부 도로훈련에 참석하여 사이클을 타고 경기 양평군 용면면까지 주행하고 돌아오던 중 남양주시 와부읍 소재 팔당터널 내 서울방면 편도2차선 도로 중 2차로를 따라 진행하는 과정에서 오른쪽으로 넘어지는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다.)를 당하여 제12흉추-제1요추간 골절탈구 및 양하지 완전마비 등의 상해를 입게 되었다.

다. 보험금의 지급

⑴ 이 사건 사고 당시 위 사이클부 감독인 소외 2가 (차량등록번호 생략) 카니발 차량(이하 ‘이 사건 차량’이라 한다.)을 운행하고 있었는데, 이 사건 차량의 보험자인 현대해상화재보험 주식회사(이하 ‘현대해상화재’라 한다.)는 이 사건 사고가 교통사고가 아니라 원고가 사이클을 타고 진행하는 과정에서 혼자 넘어져 일어난 사고라고 주장하면서 원고의 치료비에 대한 지불보증을 거부하였고, 피고가 국민건강보험법에 따른 요양급여를, 원고가 본인부담금을 직접 병원에 지급하고 있었다.

⑵ 그 후 소외 2가 2008. 8.경 경찰 조사에서 자신이 이 사건 차량으로 원고를 충격하여 이 사건 사고가 발생하였다고 진술하면서 현대해상화재에 이 사건 사고에 대한 교통사고 접수를 함에 따라 현대해상화재는 원고가 입원하고 있던 병원에 대하여 치료비에 대한 지불보증을 하였고, 이에 따라 피고는 원고에 대한 요양급여의 지급을 중단하였다. 현대해상화재는 2008. 10. 13. 원고에게 지불보증 이전의 본인부담금 12,739,620원을 지급하였고, 2009. 5. 18. 피고에게 요양급여 14,414,550원을 지급하였다가 후에 26,440원을 환수하였다.

라. 원고와 현대해상화재의 손해배상 소송

원고는 2009. 12. 28. 현대해상화재를 상대로 서울중앙지방법원 2009가단488314호 로 손해배상을 청구하는 소송을 제기하였으나, 이 사건 차량이 원고를 충격하여 이 사건 사고가 발생하였다고 인정할 증거가 없다는 이유로 2011. 2. 18. 원고의 청구를 기각하는 판결이 선고되었고, 그 항소심인 서울중앙지방법원 2011나18269호 사건에서 2012. 11. 8. 항소기각 판결이 선고되었으며, 이에 원고가 대법원 2013다2313호 로 상고하였으나 2013. 4. 11. 상고기각 판결이 선고되었다.

마. 현대해상화재의 원고에 대한 부당이득금반환 청구소송

현대해상화재는 서울중앙지방법원 2009가단488314호 사건에서 원고의 청구를 기각하는 판결이 선고되자 2011. 9. 26. 서울중앙지방법원에 원고를 상대로 하여 그동안 병원에 지급한 치료비 등의 반환을 청구하는 지급명령을 신청하였으나 원고의 이의신청에 따라 같은 법원 2011가합120311호 부당이득금반환 소송으로 진행되었고, 위 법원은 2014. 8. 20. “원고는 현대해상화재에게 115,849,130원 및 이에 대한 지연손해금을 지급하라.“는 내용의 판결을 선고하였다. 원고는 2013. 9. 24. 위 판결에 기하여 현대해상화재에게 원금 115,849,130원과 지연손해금 12,917,971원 합계 128,767,101원 변제공탁하였다.

바. 원고와 경기도학교안전공제회 사이의 소송

⑴ 한편 원고는 경기도학교안전공제회를 상대로 의정부지방법원 2011가합2989호 로 학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률(이하 ‘학교안전사고보상법’이라 한다.)에 따른 공제금의 지급을 청구하는 소송을 제기하였고, 위 법원은 2011. 8. 26. 경기도학교안전공제회로 하여금 원고에게 기왕치료비 126,691,210원의 지급을 명하는 판결을 선고하였다.

⑵ 위 사건의 항소심인 서울고등법원 2011나79403호 사건에서 항소심 법원은 건강보험심사평가원(이하 ‘심평원’이라 한다.)에 원고의 치료비를 보험자 부담금, 본인부담금, 비보험 등으로 구분하여 달라는 내용의 사실조회촉탁을 하였으나, 현행 국민건강보험 산정체계와 자동차보험 상정체계는 기준 등이 상이하여 산출이 불가하다고 회신되었다.

⑶ 위 항소심 법원은 경기도학교안전공제회가 부담할 요양급여는 ‘피공제자가 입은 부상 또는 질병의 치료에 소요된 비용 중 국민건강보험법 제41조 의 규정에 따라 피공제자 또는 그 보호자 등이 부담한 금액’일 뿐인데, 원고가 현대해상화재에 반환한 115,849,130원은 이 사건 사고가 교통사고라는 전제에서 자동차 손해배상 보장법의 규정에 따라 산정된 치료비이고, 자동차 손해배상 보장법에 의한 자동차보험진료수가와 국민건강보험법에 의한 요양급여의 산정기준이 다르고, 4,833,610원을 제외한 나머지 돈을 피고가 부담할 요양급여와 원고가 부담할 본인부담금으로 구별할 수 없다는 이유로, 2014. 2. 20. 치료비 중 본인부담금 4,833,610원과 이에 대한 지연손해금의 지급을 명하는 판결을 선고하였고, 그 상고심인 2014다23683호 사건에서 2014. 6. 12. 상고기각 판결 이 선고되어 위 항소심 판결이 확정되었다.

2. 주장 및 판단

가. 원고의 주장

이 사건 사고는 교통사고가 아니라 원고가 학교 사이클팀과의 훈련 과정에서 넘어져 상해를 입은 학교안전사고로 확정되었으므로, 피고는 원고가 서울중앙지방법원 2011가합120311 부당이득금 반환 청구소송의 판결에 따라 현대해상화재에 지급한 원금 115,849,130원 중 본인부담금을 제외한 103,092,410원은 요양급여 부분으로서 원래 피고가 지급을 하였어야 하는 부분이므로, 피고는 원고에게 이를 부당이득으로서 반환할 의무가 있다.

나. 관련규정

구 국민건강보험법(2009. 1. 30. 법률 제9386호로 개정되기 전의 것)

제39조 (요양급여)

① 가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한다.

1. 진찰·검사

2. 약제·치료재료의 지급

3. 처치·수술 기타의 치료

4. 예방·재활

5. 입원

6. 간호

7. 이송

제40조 (요양기관)

① 요양급여(간호 및 이송을 제외한다)는 다음 각호의 요양기관에서 행한다. 이 경우 보건복지가족부장관은 공익 또는 국가시책상 요양기관으로 적합하지 아니하다고 인정되는 의료기관등으로서 대통령령이 정하는 의료기관등은 요양기관에서 제외할 수 있다.

1. 「의료법」에 의하여 개설된 의료기관

2. 「약사법」에 의하여 등록된 약국

3. 「약사법」 제72조의12 의 규정에 의하여 설립된 한국희귀의약품센터

4. 「지역보건법」에 의한 보건소·보건의료원 및 보건지소

5. 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 의하여 설치된 보건진료소

② 보건복지가족부장관은 요양급여를 효율적으로 하기 위하여 필요한 경우에는 보건복지가족부령이 정하는 바에 의하여 시설·장비·인력 및 진료과목등 보건복지가족부령이 정하는 기준에 해당하는 요양기관을 종합전문요양기관 또는 전문요양기관으로 인정할 수 있다.

④ 제1항 및 제2항 의 규정에 의한 요양기관은 정당한 이유없이 요양급여를 거부하지 못한다.

제41조 (비용의 일부부담)

제39조 제1항 의 규정에 의한 요양급여를 받는 자는 대통령령이 정하는 바에 의하여 그 비용의 일부(이하 "본인일부부담금"이라 한다)를 본인이 부담한다.

제42조 (요양급여비용의 산정 등)

① 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령이 정하는 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다.

② 제1항 의 규정에 의하여 계약이 체결된 경우 그 계약은 공단과 각 요양기관간에 체결된 것으로 본다.

③ 제1항 의 규정에 의한 계약은 그 계약기간 만료일의 75일 전까지 체결하여야 하며, 그 기한까지 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지가족부장관이 심의위원회의 의결을 거쳐 정하는 금액을 요양급여비용으로 한다. 이 경우 보건복지가족부장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항 의 규정에 의하여 계약으로 정한 요양급여비용으로 본다.

④ 제1항 또는 제3항 의 규정에 의하여 요양급여비용이 정하여지는 경우에 보건복지가족부장관은 그 요양급여비용의 내역을 지체없이 고시하여야 한다.

⑤ 공단의 이사장은 제1항 의 규정에 의한 계약을 체결하는 때에는 제31조 의 규정에 의한 재정운영위원회의 심의·의결을 거쳐야 한다.

⑥ 제55조 의 규정에 의한 건강보험심사평가원은 공단의 이사장이 제1항 의 규정에 의한 계약을 체결하기 위하여 필요한 자료를 요청하는 경우에는, 이에 성실히 응하여야 한다.

제43조 (요양급여비용의 청구와 지급 등)

① 요양기관은 요양급여비용의 지급을 공단에 청구할 수 있다. 이 경우 제2항 의 규정에 의한 심사청구는 이를 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다.

② 제1항 의 규정에 의한 요양급여비용의 청구를 하고자 하는 요양기관은 제55조 의 규정에 의한 건강보험심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 건강보험심사평가원은 이를 심사한 후 지체없이 그 내용을 공단 및 요양기관에 통보하여야 한다.

③ 제2항 의 규정에 의하여 심사의 내용을 통보받은 공단은 지체없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에게 지급한다. 이 경우 이미 납부한 본인일부부담금이 제2항 의 규정에 의하여 통보된 금액보다 과다한 경우에는 요양기관에 지급할 금액에서 그 과다하게 납부된 금액을 공제하여 당해 가입자에게 지급하여야 한다.

④ 공단은 제3항 의 규정에 의하여 가입자에게 지급하여야 하는 금액을 당해 가입자가 납부하여야 하는 보험료 기타 이 법에 의한 징수금(이하 "보험료등"이라 한다)과 상계처리할 수 있다.

⑤ 공단은 요양급여비용을 지급함에 있어 제2항 의 규정에 의한 건강보험심사평가원이 제56조 의 규정에 의한 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보한 경우에는 그 평가결과에 따라 요양급여비용을 가산 또는 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가결과에 따른 요양급여비용의 가감지급의 기준에 관하여는 보건복지가족부령으로 정한다.

다. 판단

관련규정에 의하면, 의료보험법상의 요양급여는 원칙적으로 보험자 또는 보험자단체가 지정한 요양취급기관에 의하여 질병 또는 부상이 치유되기까지 요양케 하는 현물급여의 형태로 이루어진다고 보아야 할 것이고( 대법원 1994. 12. 9. 선고 94다46046 판결 ), 급여를 제공한 각 요양기관이 심평원의 요양급여비용 심사청구를 하여, 피고는 심사 결과 통보에 따라 비용을 지급, 심평원에서 요양급여의 적정성을 평가하여 그 결과에 따라 요양비용 지급의무가 발생하는 것이다.

살피건대, 갑 제7 내지 11호증의 각 기재에 의하면 △△△대학교장, □□재활원장, ◇◇◇◇◇병원장, ☆☆☆☆☆☆병원장, ▽▽▽병원장은 해당 의료기관에서의 진료비 총액 108,872,643원 중 원고의 본인부담금과 피고의 요양급여 부담분으로 구분하여 요양급여 부담금을 91,749,243원으로 산정한 사실을 알 수 있으나, 위 진료비는 자동차 손해배상 보장법에 의한 자동차보험진료수가에 의해 산정된 치료비로서 막바로 지급 기준이 상이한 국민건강보험법에 의한 요양급여 금액으로 인정할 수도 없고 심평원의 적정성 심사를 거쳐 확정된 금액도 아니므로 피고가 위 금액 상당의 지급을 면하였다고 단정할 수 없는 점, 원고는 국민건강보험법에 따라 치료 등 현물급여를 청구할 권리가 있을 뿐 요양비용을 청구할 권리는 각 요양기관에 귀속되는 점, 원고는 국민건강보험법상 수급자로서 요양급여를 지급받을 것인지 보험사의 보상기준에 따라 보험금을 지급받을지 여부를 선택할 수 있었던 점 등에 비추어 보면, 피고가 위 금액을 부당이득하였다거나 원고에 대하여 이를 반환할 의무가 있다고 할 수 없으므로, 원고의 청구는 이유 없다.

3. 결 론

원고의 청구를 기각한다.