2006누16382 보험급여비용삭감처분취소

의료법인 0000 재단

서울 영등포구 영등포동 000

대표자 이사 000

소송대리인 법무법인

건강보험심사평가원

서울 서초구 서초3동 1586 - 7

대표자 원장 김창엽

소송대리인 법무법인

소송수행자

서울행정법원 2006 . 6 . 28 . 선고 2004구합40747 판결

2007 . 9 . 20 .

2007 . 11 . 8 .

1 . 제1심 판결을 취소한다 .

2 . 원고의 청구를 기각한다 .

3 . 소송비용은 제1 , 2심 모두 원고가 부담한다 .

1 . 청구취지

피고가 2003 . 6 . 1 . 원고에게 한 △△△의 보험급여비용 2 , 299 , 040원에 관한 삭감처

분 및 □□□의 보험급여비용 6 , 288 , 725원에 관한 삭감처분을 각 취소한다 .

2 . 항소취지

주문과 같다 .

1 . 처분의 경위

가 . 원고는 서울 강동구 길동 000에 있는 0000병원을 운영하는 법인으로서 국민건강

보험법상의 요양급여를 행하는 의료기관이고 , 피고는 국민건강보험법상의 요양급여비

용의 심사 및 요양급여의 적정성에 대한 평가를 하는 법인의 대표자이다 .

나 . 원고는 아래 ( 1 ) 및 ( 2 ) 기재와 같이 △△△과 □□□에 대한 요양급여를 행한 후 ,

피고에게 △△△의 요양급여비용으로 9 , 038 , 410원 , □□□의 요양급여비용으로 9 , 400 , 7

00원에 관하여 각 요양급여비용의 심사를 청구하였다 .

( 1 ) 0000병원은 ' 우측으로 뻗는 저배통과 무릎 통증 ' 으로 2002 . 11 . 7 . 입원한 △△△

( 1939년생 , 여 ) 에 대하여 검사결과 ' 제2 - 3 - 4 - 5 요추 - 제1천추의 척추관 협착증 ' 으로 진

단하고 , 2002 . 11 . 13 . 제3 - 4 , 4 - 5 요추 , 제5요추 - 제1천추의 척추후궁절제술 및 제5요

추 - 제1천추의 추간판제거술을 시행한 후 척추경 나사 ( pedicle screw ) 8개 , 로드 ( rod )

2개를 사용하여 제2 - 3 - 4 - 5 요추에 척추후방고정술을 시행하였다 .

( 2 ) 0000병원은 ' 우측 하지통과 심한 요통 ' 으로 2002 . 12 . 4 . 입원한 OOO ( 1938년

생 , 여 ) 에 대하여 검사결과 ' 제2 - 3 - 4 요추 압박성 골절과 척추관 협착증 ' 으로 진단하고 ,

2002 . 12 . 9 . 제3 - 4요추의 척추후궁절제술 및 골편절채술을 시행한 후 제1 - 2 - 3 - 4 - 5요

추에 척추경 나사못 10개와 로드 2개를 사용하여 척추후방고정술을 시행하였다 .

다 . 피고는 , 원고의 위 요양급여비용을 심사한 결과 0000병원이 △△△에 대하여 시

행한 척추후방고정술 중 척추경 나사못 8개 , 로드 2개와 □□□에게 시행한 척추후궁

절제술 , 척추후방고정술 , 골편절채술 , 마취료 및 치료재료인 척추경 나사못 10개 , 로드

2개는 각 그 시술을 한 증상이 없는 등 유용성을 인정할 만한 근거가 없다는 이유로

2003 . 6 . 1 . △△△의 요양급여비용 중 4 , 903 , 255원을 감액하고 , □□□의 요양급여비용

중 6 , 936 , 263원을 감액하는 내용의 처분을 하였다 .

라 . 원고가 2003 . 6 . 26 . 위 처분에 대한 이의신청을 제기하자 , 피고는 △△△에 대한

이의신청금액 중 척추경 나사못 4개와 로드 2개의 요양급여비용 2 , 581 , 920원만 인정하

고 나머지를 기각하였다 .

마 . 원고는 2003 . 12 . 10 . 심사청구를 하였고 , 건강보험분쟁조정위원회는 2004 . 9 . 21 .

피고가 □□□에 대한 척추후궁절제술을 인정 ( 2004 . 7 . 9 . 마취비 및 재료대를 포함한

622 , 116원 ) 하였다는 이유로 그 부분을 각하하고 , 나머지 부분에 대하여는 기각결정을

하였다 .

바 . 이에 따라 이 사건에 관하여 피고가 삭감한 금액은 총 8 , 587 , 765원이고 , 그 중 △

△△의 요양급여비용에 대한 부분이 2 , 299 , 040원 , □□□의 요양급여비용에 대한 부분

이 6 , 288 , 775원이다 ( 위 2003 . 6 . 1 . 자 감액처분에서 위와 같이 인정되고 남은 감액처분

부분을 ' 이 사건 처분 ' 이라 한다 ) .

[ 인정근거 ] 다툼 없는 사실 , 갑 제1호증 , 갑 제2호증 , 갑 제3호증의 1 내지 4 , 갑 제4

호증의 1 내지 3 , 을 제5호증의 각 기재 , 변론 전체의 취지

2 . 이 사건 처분의 적법 여부

가 . 당사자의 주장

( 1 ) 원고의 주장

다음과 같은 이유로 원고 소속의 의료기관인 0000병원의 △△△ , □□□에 대한

위 각 시술은 적정한 것이었음에도 불구하고 그 상당 부분을 부정한 이 사건 처분은

위법하다 .

① △△△의 경우 , 단순 방사선 소견상 제2 - 3 요추 , 제4 - 5 요추 및 제5요추 - 제1

천추 사이의 추간판 간격이 좁아져 있는 소견이 보이고 있었고 , 제2 - 3 요추간판에는

이른바 넛슨 ( knutsson ) 현상이 동반되고 있었으며 , 특히 제4 - 5 요추간은 불안정으로 인

한 척추전방 전위증의 소견이 나타나고 있었고 , 척추강 조영술상 제2 - 3 , 제3 - 4 , 제4 - 5

요추간 및 제5요추 - 제1천추 사이에 심한 척추관협착증으로 관찰되고 있었다 . 따라서

위 병원은 제3 - 4 - 5 요추 간에는 척추후궁절제술과 추간판절제술을 실시하여 감압을

시도하고 기기를 사용하여 신연을 통한 감압효과를 유지하기 위하여 척추간융합술 ( 내

지 유합술 ) 을 시행하였으며 , 특히 제2 - 3 요추간에는 넛슨현상을 동반한 척추관협착증

을 치료하는 동시에 향후 초래될 수 있는 불안정성을 예방하였다 . 이 때 척추관협착증

에서 척추후궁절제술과 추간판제거술만으로는 충분한 신경압박의 감소효과를 볼 수 없

으며 , 신연을 통하여 척추관과 추간공을 충분히 넓혀 주어야 하는 것은 척추관협착증

치료의 원칙이고 , 이미 척추간의 간격이 좁아져 있고 넛슨현상을 보이는 제2 - 3요추간

에 대하여도 척추간융합술을 사용한 치료가 합당한 것이었다 .

② □□□의 경우 , 제3 - 4 요추간이 외측 전이가 나타나고 , 제2 , 3 , 4 요추의 압박

골절 소견뿐만 아니라 척추골 전체에 심한 골다공증 소견이 보이고 있었다 . 위 환자의

제3 - 4 요추간 외측 전이로 인한 척추관협착증은 척추후궁제거술 및 추간판제거술로 감

압을 시도한 후 기기를 사용한 척추간융합술을 시행하려고 하였으나 , 위 환자에게는

전반적인 골다공증 소견이 보일 뿐만 아니라 제3 - 4 요추간의 압박골절 소견도 보여 장

분절 융합술이 불가피하였다 . 기기고정술을 이용한 척추간 유합술 시 골다공증이 심하

고 , 특히 압박골절이 동반된 경우에는 그 유합의 범위를 연장하는 것이 치료의 원칙이

( 2 ) 피고의 주장

아래에서 보는 바와 같이 △△△ , □□□에 대한 위 각 시술 중 삭감된 부분에

해당하는 것은 요양급여기준 및 진료의 일반원칙에 비추어 의학적으로 타당하지 아니

하므로 , 위 처분은 적법하다 .

① △△△의 경우 , 제4 - 5 요추에는 전방전위가 확인되어 척추경 나사못 고정을

시행하는 것은 타당하나 , 제2 - 3 , 제3 - 4 요추간에는 척추강의 전방만입 ( ventral

indentation ; 움푹 들어감 ) 은 있었지만 , 전 , 후방 및 사위에서 명확한 척추관 협착증으

로 보이지 아니하고 , 외측함요협착증 ( lateral recess stenosis ) 과 전방전위 ( listhesis ) 소견

이 명확하지 않아서 척추간유합술을 통한 광범위한 감압술이 불가피한 상태로 볼 수

없으므로 , 제2 - 3 , 제3 - 4 요추에 사용한 척추경 나사못 4개는 인정할 만한 사유가 달리

확인되지 않는다 .

② □□□의 경우 , 제2 - 3 - 4 요추에 압박골절 소견은 있는 것으로 보이나 , 급성골

절인 제2요추의 압박율은 40 % 미만이고 , 척추관협착증의 소견도 명확하지 않으며 , 제

3 - 4 요추간의 외측전방전위소견도 심한 상태로 볼 수 없었고 , 디스크 간격도 좁아져

있지 않으며 , 제1 - 2 요추 , 제2 - 3 요추 , 제3 - 4 요추 , 제4 - 5 요추의 척추관 침습 소견도

없거나 혹은 있다손 치더라도 심하지 않은 상태로 척추관 협착증 및 압박골절로 인한

장분절 고정술을 인정할 만한 사유가 달리 확인되지 않는다 .

나 . 이 사건의 쟁점

따라서 이 사건의 쟁점은 원고가 △△△에 대하여 제2 - 3 요추간 및 제3 - 4 요추간

에 사용한 척추경 나사못 4개와 □□□에 대하여 사용한 척추재료 전부 및 시행한 척

추후방고정술 , 골편절채술이 요양급여기준 및 진료의 일반원칙에 비추어 의학적으로

적정한 진료였는지 여부라 할 것이다 .

3 . 판단

가 . 관계 법규

별지 기재와 같다 .

나 . 국민건강보험에서의 요양급여의 범위

( 1 ) 의사의 진료의 재량성과 그 한계

의사의 질병 진단의 결과에 과실이 없다고 인정되는 이상 그 요법으로서 어떠한

조치를 취하여야 할 것인가는 의사 스스로 환자의 상황과 이에 터잡은 자기의 전문적

지식 및 경험에 따라 결정하여야 할 것이고 , 생각할 수 있는 몇가지의 조치가 의사로

서 취할 조치로서 합리적인 것인 한 그 어떤 것을 선택할 것이냐는 당해 의사의 재량

의 범위 내에 속하고 반드시 그 중 어느 하나만이 정당하고 이와 다른 조치를 취한 것

은 모두 과실이 있는 것이라고 할 수는 없다 ( 대법원 1999 . 3 . 26 . 선고 98다45379 판

결 참조 ) .

그러나 진료의 재량성은 다음과 같은 이유로 일정한 한계가 있을 수밖에 없다 .

먼저 , 진료 자체의 합리성이라는 내적 측면에서 볼 때 , 의사의 진료방법이나 약제의 선

택 및 사후의 처치 과정에서 명백히 적정성과 합리성을 결여한 경우에는 진료의 재량을

일탈한 것으로 보아야 할 것이다 ( 대법원 1986 . 10 . 28 . 선고 84다카1881 판결 참조 ) .

이 때 의료행위의 적정성을 판단함에 있어서는 그 질병의 경중과 자연적 경과 등에 대

하여 행해지는 치료행위의 효과 및 그에 수반하는 비용과 위험의 정도가 비교 , 교량되

어야 한다 . 다음으로 , 공공복리의 증진이라는 외적 측면에서 볼 때 , 한정된 자원으로

운영되고 있는 국민건강보험제도에 있어 재정의 건전성을 확보하여 국민의 부담을 경

감시키기 위해서는 가장 경제적이고 비용효과적인 적정한 진료방법이 선택되어야 한

다 . 즉 , 건강보험은 국민의 질병 · 부상에 대한 예방 · 진단 · 치료 · 재활과 출산 · 사망

및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증

진함을 목적으로 하는 제도인 점 , 요양급여 비용의 지급은 가입자들의 보험료를 기초

로 이루어지는 것이므로 부적정한 요양급여에 대한 요양급여비용의 지급으로 인하여

발생하는 피해 혹은 손해는 당해 환자뿐만 아니라 궁극적으로 보험료를 납입한 일반

국민들의 부담으로 귀착될 수 없는 점 , 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙이

나 그 세부사항이 상위법인 국민건강보험법의 구체적 위임에 따라 제정된 것이라는 점

등의 여러 사정을 종합하면 , 요양급여 인정에 있어서 재정적 요인을 고려한 정책적 판

단은 피할 수 없는 것이므로 이러한 사정을 고려하여 보건복지부장관이 국민건강보험

법의 위임을 받아 제정한 같은 법 시행규칙 , ' 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규

칙 ' , ' 요양급여비용 심사 · 지급 업무처리기준 ' , ' 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세

부사항 ' 에서 인정하는 요양급여만이 그 비용을 지급받을 수 있다 .

( 2 ) 의학적 증명책임

국민건강보험법 제43조 제2항 , 제39조 제2항 및 제3항 , 제42조 , 같은 법 시행규

칙 제12조 제1항 , 제13조 제1항은 요양기관이 요양급여비용을 지급받기 위해서는 피고

에게 질병 , 요양개시 연월일 및 요양일수 , 요양급여비용의 내용 및 처방전 내용 등을

기재하여 요양급여비용을 심사청구하고 , 피고는 심사청구된 내용이 요양급여기준 등에

적합한지를 심사하여 그 심사결정내용을 건강보험공단 및 요양기관에 통보하여 공단은

피고의 심사결정 내용에 따라 요양급여비용을 해당 요양기관에 지급하는 것으로 규정하

고 있다 .

위와 같은 관련 법규를 종합해 보면 , 요양기관이 피고에 대하여 특정한 요양급여

비용의 심사를 청구함에 있어서는 그 요양급여가 ' 요양급여의 적용기준 및 방법에 관

한 세부사항 ' 에서 정하는 인정기준의 어느 항목에 해당하는지를 명확히 밝히는 한편 ,

그 요양급여가 그 항목의 요건을 충족시킨다는 점에 관한 의학적인 증명책임을 진다고

할 것이다 . 특히 의료행위에 관한 정보는 의료기관 측이 독점하게 되는 것이므로 의료

기관이 그 진단과 치료의 적정성 및 그 효과에 대한 의학적 근거를 제시하여야 할 것

이다 . 따라서 의료기관을 운영하는 원고로서는 진료기록과 검사자료 등을 통하여 이

사건 환자들에 대한 위 각 시술이 정확한 진단을 토대로 최적의 방법에 의하여 경제적

이고 비용효과적으로 행하여진 적절한 진료였을 뿐만 아니라 국민건강보험 요양급여의

기준에 관한 규칙이나 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에서 정하는 인정

기준에 해당한다는 사실을 증명하여야 한다 .

( 3 ) 요양급여비용의 심사기준

( 가 ) 보건복지부장관이 법 시행규칙 제13조 제5항의 위임에 근거하여 제정한 요양

급여비용 심사 · 지급업무처리기준 제4조에 의하면 피고는 심사청구시 요양급여지급에

관한 규칙에서 정한 기준 , 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 외에 피고

원장이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준에 적합한지

를 심사하도록 규정하고 있으며 , 피고의 요양급여비용의 심사기준 중 이 사건과 관련

된 부분은 아래와 같고 , 이는 위에서 본 ' 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사

항 ' 에 해당한다 할 것이다 ( 2003 . 1 . 심사지침의 공개로 폐지되기 전의 것 ) .

( 나 ) 자46 척추고정술 ( 기기 , 기구용 고정 포함 ) 후방고정기구를 이용한 척추고정술

과 요추체간 융합술 병용시 인정기준 ( 적용일 : 2001 . 11 . 15 . 진료분부터 )

후방고정기구를 이용한 척추고정술 ( Pedicle Fixation ) 과 Cage ( 기기 ) 를 사용한 요

추체간융합술 ( Lumber Interbody Fusion ) 의 병용시술은 후방고정기구의 Type ( Rigid 또

는 semi - rigid 또는 soft system ) 구분없이 다음과 같은 경우에 인정한다 .

1 ) Spondylolisthesis ( 척추전방전위증 ) Grade II , III

2 ) Spondylolythic spondylolisthesis Grade I인 경우에는 양쪽 Isthmus ( 협부 ) defect

가 있을 때

3 ) Degenerative spondylosis ( 퇴행성척추염 ) , HIVD ( 추간판탈출증 ) 시 심한 narrow

ing이 X - ray상 명확하게 확인되고 Foraminal Stenosis ( 척추강협착 ) 로 인한 임상 증상이

동반되어 있는 경우 Narrowing이 있는 Level에 한하여 인정

4 ) Wide Facetectomy ( 광범한 척추후관절절제술 ) 를 포함한 수술로 인하여 Instabil

lity가 분명하게 발생된 경우

다 . △△△에 대한 요양급여비용의 삭감 부분

척추관협착증은 척추관 , 신경근관 혹은 추간공의 협착 등으로 인하여 마비 혹은

신경근을 침범하여 간헐적인 파행을 포함하는 여러 가지 신경증상을 일으키는 질환인

바 , 갑 제6호증의 1 , 을 제10 , 16호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 모아보면 , △△

△에 대한 위 시술 당시 척추관협착증의 주병소는 제4 - 5 요추간이고 , 제2 - 3 요추간에

서는 측면에서의 만입 소견이 관찰되지 않았으며 제3 - 4 요추간에서는 측면에서의 만입

소견만 관찰된 사실을 인정할 수 있으므로 ( 측면에서 척추강 전방만입 소견이 관찰되는

경우 추간판의 퇴행성 팽윤에 의한 것으로 보인다 . 단 갑 제 6호증의 1의 기재 중 L

2 / 3 , 3 / 4 level에서도 경막낭 앞 부위에 외부압박이 심하다는 진단 부분은 그대로 채용

할 수 없다 ) , △△△의 제2 - 3 요추간 , 제3 - 4 요추간에서는 뚜렷한 척추관 협착의 소견

을 확인할 수 없는 점 , 한편 이른바 넛슨 현상은 단순 방사선 사진상 추간판의 위치에

서 발견되는 횡선 형태의 음영으로서 추간판 내의 수핵이 연령 증가와 함께 진행하는

퇴행성 변화로 인한 수분 성분의 감소 , 단백당의 감소와 함께 추간판 높이의 감소가

발생하여 추간판의 횡파열이 음영으로 나타나 보이는 현상인데 , 이러한 넛슨 현상의

임상적 의미가 아직까지 명백한 것은 아니므로 △△△의 제2 - 3요추간에 넛슨 소견이

관찰된다고 하여 그녀의 추체에 어떠한 불안정성이 존재한다고 단정할 수 없는 점 ( 고

대 부속병원의 감정촉탁결과에 의하더라도 넛슨 소견이 있는 경우 불안정이 있는 경우

와 안정화시기로 진행된 경우 모두가 있을 수 있다고 한다 ) , 이 법원의 인제대학교 상

계백병원장에 대한 사실조회결과에 의하면 퇴행성 척추질환 뿐만 아니라 다른 척추질

환 수술에서도 유합 범위를 결정하는 방법에 대한 SRS ( Scoliosis Research Society ) 학

회의 공식지침은 존재하지 않는다고 하는 점 , 척추고정술이나 추간판제거술이 대부분

을 차지하고 있는 척추수술은 그 시술 시 광범위한 조직절개나 출혈 등으로 인한 신체

손상이 동반되는 침습행위이고 , 수술 후 합병증이나 후유증이 있을 수 있으며 , 특히 운

동분절의 유합으로 척추운동의 제한이라는 영구적 장해가 남게 되고 , 그 비용에 관한

경제적 부담도 늘어나게 되는 점 ( 참고로 우리나라의 척추수술 시술건수는 2△△△년

22 , 939건 , 2001년 46 , 301건 , 2002년 64 , 969건으로 2년 사이에 약 283 % 증가하였고 , 특

히 척추고정술의 증가율은 미국의 경우 1980년대 9년간의 증가율이 75 % 임에 반하여

우리나라의 경우는 1999 . 부터 2001 . 까지의 기간 동안 무려 72 % 의 증가율을 보이고 있

어 이로 인한 국민의 의료비부담이나 국민건강보험의 재정부담이 급증하고 있다 ) , 그

밖에 위 환자의 나이나 그 당시의 상태 등 이 사건에 나타난 제반사정을 종합하여 볼

때 , △△△의 경우 , 제2 - 3 , 3 - 4 요추간에서 뚜렷한 척추관 협착의 소견을 확인할 수 없

고 , 그러한 협착증에 대한 유합술의 효과가 확실하지 아니한 상태임에도 불구하고 원

고의 의료기관인 위 병원이 위 각 요추간에 대하여도 기기를 사용한 척추간유합술을

시술한 것은 척추고정술에 관한 위 심사기준 중 어느 항목에도 해당한다고 볼 수 없

다 . 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다 .

라 . □□□에 대한 요양급여비용의 삭감 부분

을 제17호증의 1 내지 3의 각 기재에 변론 전체의 취지를 모아보면 , □□□에 대

한 위 시술 당시 그녀의 제2 - 3 - 4 요추간에서 척추관 협착 소견이 관찰되지만 그 정도

가 경미하고 신경증상 또한 한쪽으로만 나타난 사실을 인정할 수 있으므로 , 위 증상이

광범위한 감압술이 불가피한 정도의 심한 척추관 협착증에 해당된다고 보기 어려운

점 , 골다공증성 압박골절은 보존적 요법으로 양호한 결과를 보이는 흔한 질환의 하나

로서 변형의 점진적인 증가로 인한 지속적인 통증이나 심각한 신경증상이 동반되는 경

우에 한하여 수술이 마지막 수단이 될 수 있으나 , 갑 제6호증의 2 , 3의 각 기재에 의

하더라도 위 환자의 경우 검사 소견상 퇴행성 척추증과 미만성 골감소증 , 제2 , 3 , 4 , 5

요추부 압박골절 및 제3 - 4 요추부에 경도의 측방전위 등이 관찰되었을 뿐이고 시술 당

시 그녀에게 심한 척추관협착증이나 수술이 필요한 정도의 압박골절 소견이 확인되었

다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없는 점 ( 고대 부속병원의 감

정촉탁결과에 의하더라도 진료기록에 제3 - 4 요추간에 대하여 척추간 협착증으로 평가

할 만한 사항이 없고 , 단지 수술한 기록으로 보아 척추간협착증에 대한 치료를 한 것

으로 추정하고 있을 뿐이다 ) , 위에서 본 바와 같은 척추수술의 문제점이나 위 환자의

나이와 상태 등 이 사건에 나타난 제반 사정을 종합하여 보면 , □□□에 대한 위 수술

은 척추고정술에 관한 위 심사기준 중 어느 항목에도 해당하지 않거나 골다공증성 압

박골절에 대한 일반적인 치료요법이라고 볼 수 없다 . 결국 원고의 이 부분 주장 역시

이유 없다 .

4 . 결론

그렇다면 , 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각할 것인바 , 제1심은 이와

결론을 달리 하여 부당하므로 피고의 항소를 받아들여 제1심 판결을 취소하고 원고의

청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다 .

재판장 판사 김대휘

판사 이영진

판사 강상욱

관계 법규

● 국민건강보험법 ( 2003 . 7 . 29 . 법률 제6951호로 개정되기 전의 것 )

제39조 ( 요양급여 )

① 가입자 및 피부양자의 질병 · 부상 · 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다 .

3 . 처치 · 수술 기타의 치료

② 제1항의 규정에 의한 요양급여 ( 이하 " 요양급여 " 라 한다 ) 의 방법 절차 범위 상한 등 요양급여의 기

준은 보건복지부령으로 정한다 .

제43조 ( 요양급여비용의 청구와 지급등 )

1① 요양기관은 요양급여비용의 지급을 공단에 청구할 수 있다 . 이 경우 제2항의 규정에 의한 심사

청구는 이를 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다 .

② 제1항의 규정에 의한 요양급여비용의 청구를 하고자 하는 요양기관은 제55조의 규정에 의한 건

강보험심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며 , 심사청구를 받은 건강보험심사평가원은

이를 심사한 후 지체없이 그 내용을 공단 및 요양기관에 통보하여야 한다 .

⑤ 공단은 요양급여비용을 지급함에 있어 제2항의 규정에 의한 건강보험심사평가원이 제56조의 규

정에 의한 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보한 경우에는 그 평가결과에 따라 요양급여비용을

가산 또는 감액 조정하여 지급한다 . 이 경우 평가결과에 따른 요양급여비용의 가감지급의 기준에 관하

여는 보건복지부령으로 정한다 .

1⑦ 제1항 내지 제5항의 규정에 의한 요양급여비용의 청구 · 심사 · 지급 등의 방법 및 절차에 관하여

필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다 .

제56조 ( 업무 등 )

1① 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다 .

1 . 요양급여비용의 심사

2 . 요양급여의 적정성에 대한 평가

② 제1항제2호 · 제5호 및 제7호의 규정에 의한 요양급여 등의 적정성 평가에 관한 기준 · 절차 · 방법

기타 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다 .

● 국민건강보험법 시행규칙 ( 2003 . 6 . 30 . 보건복지부령 제252호로 개정되기 전의 것 )

제13조 ( 요양급여비용의 심사 지급 )

① 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구내용이 법 제39조제2항 및

제3항의 규정에 의한 요양급여의기준과 법 제42조의 규정에 의하여 정하여진 요양급여비용의 내역에

적합한지를 심사한다 . 이 경우 심사평가원의 원장은 제12조 또는 법 제83조의 규정에 의하여 제출받은 은

자료에 대한 사실여부를 확인할 필요가 있다고 인정하는 때에는 소속직원으로 하여금 당해 사항에 관하

여 현지 출장하여 확인을 하게 할 수 있다 .

1② 심사평가원의 원장은 제1항의 규정에 의하여 심사를 하는 경우에는 요양급여비용의 심사청구를

받은 날부터 40일 ( 제14조제1항의 규정에 의한 전자문서교환방식에 의한 경우에는 15일 ) 이내에 심사하

여 그 내용이 기재된 요양급여비용심사결과통보서를 공단 및 당해 요양기관에 각각 송부하여야 하며 ,

요양급여비용심사결과를 송부받은 공단은 지체 없이 요양급여비용지급내역이 기재된 요양급여비용지급

통보서에 의하여 요양급여비용을 해당 요양기관에 지급하여야 한다 . 이 경우 심사기간을 산정함에 있어

심사평가원의 원장이 요양급여비용을 심사청구한 요양기관에 심사에 필요한 자료를 요청한 경우 등 특

별한 사유가 있는 경우에는 그에 소요되는 기간을 제외한다 .

1 ⑤ 요양급여비용심사결과통보서 및 요양급여비용지급통보서의 서식과 요양급여비용의 심사 · 지급에

관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다 .

제21조 ( 요양급여 등의 적정성 평가 )

① 법 제56조제2항의 규정에 의하여 심사평가원은 요양급여 등의 적정성에 대한 평가를 하는 경우

에는 의약학적 측면과 비용효과적 측면에서 요양급여를 적정하게 행하였는지를 평가하여야 하며 , 그 평

가결과를 공개하여야 한다 .

② 제1항의 규정에 의한 평가는 요양기관별 진료과목별 또는 상병별로 구분하여 평가한다 .

③ 기타 적정성평가를 위한 세부적인 평가의 기준 · 절차 및 방법 등은 보건복지부장관이 정하여 고

시한다 .

● 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 ( 2003 . 11 . 10 . 보건복지부령 제262호로 개정되기 전의

것 )

제5조 ( 요양급여의 적용기준 및 방법 )

① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시

하여야 한다 .

② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계 · 공단 및 건강보험

심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다 .

[ 별표 1 ]

요양급여의 적용기준 및 방법 ( 제5조 제1항 관련 )

1 . 요양급여의 일반원칙

가 . 요양급여는 가입자등의 연령 · 성별 · 직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고

인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범

위안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다 .

다 . 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다 .

2 . 진찰 · 검사 , 처치 · 수술 기타의 치료

가 . 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연

구의 목적으로 하여서는 아니된다 .

나 . 영 별표 2 제2호의 규정에 의하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의

경우 그 입원진료 기간동안 행하는 것이 의학적으로 타당한 검사 · 처치 등의 진료행위는 당해 입

원진료에 포함하여 행하여야 한다 .

4 . 치료재료의 지급

치료재료는 약사법 기타 다른 관계법령에 의하여 허가 · 신고 또는 인정된 사항 ( 효능 · 효과 및 사용방

법 ) 의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 의하여 필요 적절하게 사용한다 .

● 요양급여비용 심사 · 지급업무처리기준 ( 2002 . 3 . 23 . 보건복지부 고시 제2002 - 19호 )

제4조 ( 요양급여비용의 심사 )

1 ① 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 다음 각호에 적합한

지를 심사하여야 한다 . 이 경우 제4호에 해당하는 심사기준은 공개하여야 한다 .

1 . 법 제39조 제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한 기준

2 . 법 제42조의 규정에 의한 요양급여비용의 산정내역

3 . 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침

4 . 기타 심사평가원의 원장이 법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회의 심의를

거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등

② 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자

문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다 . 끝 .