원고 (소송대리인 변호사 김재식)

국민건강보험공단 (소송대리인 변호사 임채호)

2016. 8. 25.

서울서부지방법원 2016. 1. 14. 선고 2015가단1713 판결

1. 원고의 항소를 기각한다.

2. 항소비용은 원고가 부담한다.

제1심 판결을 취소한다. 피고는 원고에게 91,749,243원과 이에 대하여 이 사건 소장 송달 다음날부터 이 사건 청구취지 및 청구원인변경신청서를 받은 날까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

1. 이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는, 아래의 판단을 덧붙이는 외에는 제1심 판결의 이유 부분 기재와 같으므로, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.

2. 추가판단 부분

가. 원고의 주장

1) 원고는 국민건강보험법 제49조 에 따라 가입자 또는 피부양자에게는 현물급여를 청구할 권리 이외에 요양급여에 상당하는 요양비의 지급을 직접 청구하여 직접 수령할 권리가 있고, 이 사건에서와 같이 원고가 자신의 비용으로 의료기관에서 치료를 받은 사정이 발생하였다면 이는 국민건강보험법에서 정한 ‘긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유’로 요양기관을 통하여 요양급여를 청구할 수 없는 경우에 해당하여 원고는 피고에게 요양급여 상당의 요양비를 직접 청구할 수 있다.

2) 국민건강보험법 시행규칙 제23조 제1항 및 제2항 은 가입자나 피보험자가 공단에 대하여 요양비를 청구할 수 있는 범위를 지나치게 좁게 규정하여 국민의 질병, 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 하는 국민건강보험의 목적에 비추어 무효이다

나. 판단

원고의 주장과 관련된 규정은 다음과 같다.

국민건강보험법 제49조 (요양비)

① 공단은 가입자나 피부양자가 보건복지부령으로 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관으로서 보건복지부령으로 정하는 기관( 제98조 제1항 에 따라 업무정지기간 중인 요양기관을 포함한다)에서 질병·부상·출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우에는 그 요양급여에 상당하는 금액을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 가입자나 피부양자에게 요양비로 지급한다.

국민건강보험법 시행규칙 제23조 (요양비)

① 법 제49조 제1항 에서 “보건복지부령으로 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유”란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.

1. 요양기관을 이용할 수 없거나 요양기관이 없는 경우

2. 만성신부전증 환자가 의사의 처방전에 따라 복막관류액 또는 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료를 요양기관 외의 의약품판매업소에서 구입·사용한 경우

3. 산소치료를 필요로 하는 환자가 의사의 산소치료 처방전에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 방법으로 가정에서 산소치료를 받는 경우

4. 당뇨병 환자가 의사의 처방전에 따라 혈당검사 또는 인슐린주사에 사용되는 소모성 재료를 요양기관 외의 의료기기판매업소에서 구입·사용한 경우

5. 선천성 신경인성 방광환자가 의사의 처방전에 따라 자가도뇨에 사용되는 소모성 재료를 요양기관 외의 의료기기판매업소에서 구입·사용한 경우

6. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환이 있는 사람으로서 인공호흡기를 필요로 하는 환자가 의사의 처방전에 따라 인공호흡기를 대여받아 사용하는 경우

② 법 제49조 제1항 에서 “보건복지부령으로 정하는 기관”이란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 기관을 말한다.

1. 법 제42조 제1항 후단에 따라 요양기관에서 제외된 의료기관 등

2. 만성신부전증 환자 중 복막투석으로 요양급여를 받고 있는 사람에게 다음 각 목의 물품을 판매하는 요양기관 외의 의약품판매업소( 나목 의 경우 공단에 등록한 의약품판매업소만 해당한다)

가. 복막관류액

나. 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료

3. 산소치료를 필요로 하는 환자에게 가정에서 의료용 산소발생기 등으로 산소치료 서비스를 제공하는 요양기관 외의 기관으로서 공단에 등록한 기관(해당 환자가 제공받는 경우만 해당한다)

4. 당뇨병 환자에게 혈당검사 또는 인슐린주사에 사용되는 소모성 재료를 판매하는 요양기관 외의 의료기기판매업소로서 공단에 등록한 업소

5. 선천성 신경인성 방광환자에게 자가도뇨에 사용되는 소모성 재료를 판매하는 요양기관 외의 의료기기판매업소로서 공단에 등록한 업소

6. 인공호흡기를 필요로 하는 환자에게 이를 대여하는 요양기관 외의 기관으로서 공단에 등록한 기관

위 국민건강보험법 제49조 제1항 , 위 법 시행규칙 제23조 제1 , 2항 에 따르면 가입자 또는 피부양자는 요양기관을 통하여 현물급여로서 요양급여를 받도록 하되, 예외적으로 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 인하여 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관으로서 보건복지부령으로 정하는 기관에서 질병·부상·출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우에는 현금급여를 받을 수 있도록 규정하고 있는바, 원고가 요양받은 기관이 위 시행규칙 제23조 제2항 에서 정하는 '요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관으로서 보건복지부령으로 정하는 기관‘에 해당한다고 볼 증거가 없을 뿐만 아니라, 위 시행규칙 제23조 제1항 에서 정하는 ‘보건복지부령으로 정하는 긴급하거나 부득이한 사유’에 해당한다고 볼 증거도 없으므로, 이 부분 주장은 이유 없다.

또한 원고의 주장과 같이 위 시행규칙 제23조 제1 , 2항 이 가입자나 피보험자가 요양비를 청구할 수 있는 경우를 지나치게 좁게 규정하여 국민건강보험법의 목적에 저촉된다고도 볼 수 없으므로, 이 부분 주장도 이유 없다.

3. 결론

그렇다면, 제1심 판결은 정당하고 원고의 항소는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.