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사건
2007구합19614 과다본인부담금확인처분등취소
원고
○○○
피고
건강보험심사평가원
변론종결
2009 . 7 . 2 .
판결선고
2009 . 7 . 23 .
주문
1 . 피고가 2007 . 3 . 5 . 원고에 대하여 한 소외인에 관한 진료비 18 , 124 , 979원의 환불처 분 중 17 , 274 , 957원을 초과하는 부분을 취소한다 .
2 . 원고의 나머지 청구를 기각한다 .
3 . 소송비용 중 9 / 10는 원고가 , 나머지는 피고가 각 부담한다 .
청구취지
피고가 2007 . 3 . 5 . 원고에 대하여 한 소외인에 관한 진료비 18 , 124 , 979원의 환불처분 을 취소한다 .
이유
1 . 처분의 경위
가 . 원고의 지위
국민건강보험법이 정한 요양기관인 ○○대학교 ○○병원을 운영하는 학교법인
나 . 원고 병원의 소외인에 대한 진료 내역
( 1 ) 병명 : 급성골수성백혈병
( 2 ) 진료기간 : 2003 . 1 . 16 . ~ 2003 . 8 . 11 .
( 3 ) 처방내용 : 중외 헤파린나트륨 주사액 등 투여
( 4 ) 2003 . 8 . 11 . 소외인 본인부담금으로 진료비 합계 34 , 683 , 483원 징수
다 . 소외인의 가족 : 2006 . 12 . 경 피고에게 국민건강보험법 ( 이하 ' 법 ) 제43조의2 제1 항에 의한 요양급여 대상 확인 신청
라 . 피고의 진료비 환불처분 ( 이하 ' 이 사건 처분 )
( 1 ) 처분일 : 2007 . 3 . 5 .
( 2 ) 환불액 : 과다본인부담금 18 , 124 , 979원
( 3 ) 사유 : 원고 병원이 국민건강보험법 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 등이 정한 진료범위와 방법을 초과하거나 , 법령상 요양급여 대상 또는 비급여 대 상으로 고시되지 않은 새로운 치료방법으로 검사 및 시술 등을 시행 ( 이하 ' 이 사건 임 의 비급여 진료 ) 한 후 진료비를 전액 환자 본인부담금으로 부정 징수
( 4 ) 부정 징수 유형
( 가 ) 요양급여 대상 항목임에도 심사과정에서 삭감을 우려하여 비급여 대상 진료 비로 청구 ( 이하 ' A형 부정 징수 ' )
( 나 ) 치료 행위수가에 이미 반영되어 별도 징수 불가한 치료 재료대를 별도 청구 ( 이하 ' B형 부정 징수 ' ) : 예 ) NEEDLE - BONE - MARROW BIOPSY ( 골수 천자생검시 사 용하는 1회용 바늘 ) 은 골수검사비용에 이미 포함 등
( 다 ) 식품의약품안전청장이 허가한 용법 · 용량을 초과하여 투여된 의약품비 청구 ( 이하 ' C형 부정 징수 ) : 예 ) 카디옥산 - 진행성 유방암환자의 심장독성을 방지하기 위 한 목적 외 소외인의 심장독성을 방지하기 위한 사용은 허가사항 외 투여 . 에글린딘 - 혈행재건술 후 혈류유지 , 만성동맥폐색증에 의한 사지궤양 및 안정시 동통의 개선 목 적 외 소외인의 골수이식 후 정맥폐색증을 예방할 목적의 사용은 허가사항 외 투여
( 라 ) 소외인이 원고 병원 입원 당시 주진료과목인 혈액내과에 대하여만 선택진료 를 신청하였을 뿐 , 선택진료 신청 여부가 미확인된 진료지원과에 대한 선택진료비 ( 850 , 022원 ) 청구 ( 이하 D형 부정 징수 ' )
[ 인정근거 ] 다툼 없는 사실 , 갑 1 내지 3호증의 각 기재 , 변론 전체의 취지
2 . 이 사건 처분의 적법 여부
가 . 원고의 주장
( 1 ) 처분사유 부존재 ( 원고의 진료비 징수는 적법함 )
( 가 ) A형 내지 C형 부정 징수에 대하여
○ 이 사건 처분 중 B형 및 C형 부정 징수 부분에 대한 근거 법규명령인 보 건복지가족부장관 고시 ( 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 , 약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 등 ) 가 대부분의 치료 재료대 및 용법 · 용량 초과 의약품비에 대한 본인부담금 징수를 인정하는 것으로 변경되었거나 변경될 예정이다 . A형 부정 징수도 사실상 B형 및 C형 부정 징수와 같은 내용이다 . 모두 예외적으로 변경된 행정법규가 소급적으로 적용되어 진료비 징수가 허용될 수 있는 경우에 해당한다 .
○ 비급여 항목에 대한 치료 및 진료비 부담 약정이 있으므로 위 각 징수는 정당하다 .
( 나 ) D형 부정 징수에 대하여
선택진료비는 비급여 대상이다 . 피고에게 비급여대상 진료비에 대한 실질적 인 심사권은 없다 . 소외인과 그 가족은 입원 당시 주진료과목 선택의사에게 진료지원 과에 대한 선택진료 여부 및 의사 지정 등을 포괄적으로 위임하였다 . 이러한 포괄위임 은 사적 자치의 영역이라 적법하다 .
( 2 ) 재량권 일탈 · 남용 및 과잉금지원칙 위배
( 가 ) 아래와 같은 사정에 비추어 이 사건 임의 비급여 진료는 소외인의 진료에 불가피하였으므로 정당하다 .
○ 법령이 정한 제한적인 진료수단 및 방식 ( 검사 항목 횟수 및 처치 횟수 제 한 등 ) 은 일반적인 골수성백혈병 환자에게는 적용이 가능하나 소외인과 같은 급성골수 성백혈병 환자에게 그대로 적용하면 환자의 생명을 유지하는 것 자체가 불가능하였다 .
○ 급성골수성백혈병은 난치병으로 현재까지 완전한 표준치료법이 마련되지 않았으므로 의사의 합리적인 진료재량권이 보장되어야 한다 .
○ 원고 병원 의료진이 의학적으로 소외인의 생명과 건강을 구하기 위하여 사 용이 불가피한 방법과 범위 내에서 최선의 치료를 하였고 , 그로 인해 소외인의 생명 연장이 가능했다 .
- ( 나 ) 위와 같은 진료과정에서 발생한 비용은 ‘ 의학적으로 불가피한 비급여 ' 로서 , 요양급여규칙 등에서 정한 요양급여기준 ( 이하 ' 요양급여기준 ) 상 국민건강보험공단 ( 이하 ‘ 공단 ) 에게 비용을 청구하여도 행위수가에 포함되어 별도로 산정하지 않는다거나 치료 방법 등이 허가사항을 위반한 것이라는 등의 이유로 비용을 상환 받지 못하기 때문에 어쩔 수 없이 환자 측에게 정당하게 부담시킨 것이다 .
( 다 ) 원고 병원은 진료한 내용을 모두 그대로 청구하였을 뿐 , 사실과 다르게 허 위 청구를 하는 등 부당한 이득을 얻지 않았고 , 오히려 진료비 삭감으로 소외인이 부 당한 이득을 취하게 된다 .
( 라 ) 중요한 환자를 치료하는 병원이 법령이 정한 진료수단과 방식만을 고수하고 그 외 추가적 진료를 하지 않음으로써 환자가 사망하는 경우 의료과실로 인한 민 · 형 사상 책임이 문제된다 .
( 마 ) 난치병 환자에 대한 정당한 진료였음에도 법령에 정한 기준에 벗어났다는 사유만으로 거액의 진료비를 계속 환불하면 원고 병원의 경영상태가 급격히 악화된다 .
( 3 ) 소멸시효 완성
환자가 요양급여대상 여부 확인신청을 통하여 권리구제를 받는 부분은 과다하 게 징수된 환자본인부담금을 돌려받는 것이어서 법 제79조 제1항 제4호가 정한 3년의 소멸시효대상이다 . 소외인의 가족이 피고에게 요양급여대상 여부 확인신청을 한 날인 2006 . 12 . 경으로부터 3년 전에 원고가 징수한 이 사건 부정청구액의 반환청구권은 소 멸시효가 완성되었다 .
나 . 관계 법령
별지 기재와 같다 .
다 . 판단
( 1 ) 요양급여의 대상
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 ( 이하 ' 요양급여규칙 ' ) [ 별표 2 ] 에 규 정된 비급여 대상을 제외한 일체의 행위 · 약제 및 치료재료
( 2 ) 피고의 심사권 범위
다음과 같은 각 사정을 종합하면 , 피고가 본인 일부부담금 외에 부담한 비용이 요양급여 대상에서 제외되는 것인지를 확인함과 아울러 치료 재료의 사용 내지 검사 및 처치 등이 요양급여에 관한 관계법령에 의하여 허가 · 신고 또는 인정된 진료 방법 및 범위 내에서 이루어져 환자가 원고에게 지급한 본인 일부부담금이 타당한지 여부까지 를 심사할 수 있다 .
( 가 ) 법 제43조 제2항의 내용 ( 요양기관의 요양급여비용 심사청구 )
( 나 ) 법 제43조의2 ( 요양급여 수급자의 요양급여비용 확인청구 ) 의 입법취지 ( 요양 급여 수급자가 부담한 과다 본인일부부담금의 환급 )
( 다 ) 피고의 전문성 및 주 업무 ( 요양급여비용 심사 및 요양급여의 적정성 평가 )
( 라 ) 허가 · 신고 또는 인정된 진료의 방법 및 범위를 초과하거나 그에 위반한 치 료행위로 인한 진료비에 대하여도 환자가 그와 같은 진료를 받았다는 사실만으로 그로 인한 진료비를 부담하는 것은 위 각 규정의 내용 및 취지에 어긋난다 .
( 3 ) 원고의 첫째 주장에 대한 판단 ( 처분사유 존부 여부 )
( 가 ) A형 내지 C형 부정 징수에 대하여 ( 행정법규 소급 여부 )
① 인정사실 ( 다툼 없는 사실 )
○ A형 부정 징수 대상 항목은 요양급여 대상이지만 원고가 심사과정에서 삭감을 우려하여 전액 비급여 대상 진료비로 징수하였다 .
○ B형 및 C형 부정 징수 대상 항목은 이 사건 처분 당시 법령이 정한 진 료방법과 범위를 초과하거나 열거되지 않은 진료방법에 의한 것이다 .
② 법리 ( 대법원 2005 . 5 . 13 . 선고 2004다8630 판결 )
○ 행정법규의 소급적용은 일반적으로는 법치주의의 원리에 반하고 개인의 권리 · 자유에 부당한 침해를 가하며 법률생활의 안정을 위협하는 것이어서 이를 인정 하지 않는 것이 원칙이다 ( 법률불소급의 원칙 또는 행정법규불소급의 원칙 ) .
○ 법령을 소급적용하더라도 일반 국민의 이해에 직접 관계가 없는 경우 , 오히려 그 이익을 증진하는 경우 , 불이익이나 고통을 제거하는 경우 등의 특별한 사정 이 있는 경우에 한하여 예외적으로 법령의 소급적용이 허용된다 .
③ 사안의 적용
○ 행정법규 소급 적용 여부
- 요양기관이 환자 측으로부터 징수할 수 있는 요양비용은 요양기관이 요 양급여규칙 등 관계 법령이 정한 기준과 절차에 따른 진료비용만 인정된다 .
- 이 사건 처분 후에 근거 법규 ( 고시 ) 가 변경되었다는 이유로 A형 내지 C 형의 부정 징수에 대하여 진료비를 인정하는 것으로 법규를 소급하여 적용하면 환자 측은 당초 부담하지 않아도 될 환자본인부담금을 부담하게 되는 결과가 초래된다 .
- 이는 법규를 소급적용함으로써 일반 국민의 기존 권리 · 의무에 직접적 이고도 중대한 영향을 미치는 경우가 된다 . 따라서 일반 국민의 이해에 직접 관계가 없는 경우 , 오히려 그 이익을 증진하는 경우 , 불이익이나 고통을 제거하는 경우 등 예 외적으로 법령의 소급적용이 허용되는 특별한 사정에 해당하지 않는다 .
- 그러므로 위 변경 고시가 소급적용되어야 함을 전제로 하는 원고의 이 부분 주장은 나머지 점에 관하여 살펴볼 필요 없이 이유 없다 .
○ 비급여 항목에 대한 진료비 부담 약정의 유효 여부
소외인 등이 원고와 비급여 항목에 대한 진료비 부담 약정을 하였다고 하 더라도 이는 관계 법령과 요양급여기준 등에 위반되는 당사자 사이의 합의로서 그와 같은 약정은 무효라고 볼 것이다 .
원고는 이에 대하여 , 법 시행령 제22조 제2항 후문이 요양급여사항과 비 급여사항 이외에 입원보증금 등 다른 명목으로 비용을 청구하는 것을 금지하고 있을 뿐 이 사건에서처럼 요양급여사항 및 비급여사항을 징수한 경우까지 금지하고 있지는 않을뿐더러 , 위 조항은 의료인이 국민건강보험제도의 틀 밖에서 환자와 협의하여 임의 비급여 또는 보험외 의료를 시행하고 그 비용과 보수를 수진자에게 청구하는 것까지 금지하는 취지가 아니며 , 달리 관계 법령에서 의학적으로 불가피한 임의 비급여 징수 를 명시적으로 금지하는 규정은 없으므로 위와 같은 진료비 부담 약정은 유효하다는 취지로 주장한다 .
그러나 법 시행령 제22조 제2항 후문은 그 명목 여하를 불문하고 관계 법 령과 요양급여기준이 구체적으로 정한 요양급여사항과 비급여사항 이외의 일체의 비용 청구를 금지하는 규정으로 봄이 상당하다 . 나아가 요양기관의 환자에 대한 임의 비급 여 징수 금지는 것은 뒤에서 보는 바와 같이 강행법규인 관계 법령과 요양급여기준의 해석상 당연하게 인정되는 것일 뿐 법 시행령 제22조 제2항 후문의 규정 때문에 비로 소 금지되는 것이 아니다 . 따라서 원고의 위 주장은 받아들일 수 없다 .
○ 소결
A형 부정 징수 대상 항목은 요양급여대상이고 , B형 및 C형 부정 징수 대상 항목은 법령이 정한 진료방법과 범위를 초과하거나 열거되지 않은 진료방법에 의 한 것이므로 , 이 부분에 관한 진료비 환불사유는 존재한다 .
( 나 ) D형 부정 징수에 대하여
① 인정사실 ( 을 4호증의 기재 )
○ 소외인의 아버지 ○○○는 2003 . 6 . 26 . 원고 병원에 대하여 아래와 같은 내용의 선택진료신청을 하였다 .
- 선택진료 내용 : 진찰 · 처치 · 수술 · 의학관리 , 검사 , 영상진단 , 방사선치 료 , 마취 , 정신요법
- 진료과 : 혈액내과 , 선택의사 성명 : ○○○
○ ○○○는 당시 아래와 같이 진료지원과에 대한 선택진료 의뢰 여부나 선 택의사 지정을 주진료과목 선택의사에게 포괄적으로 위임하는 내용이 부동문자로 인쇄 된 원고 병원 선택진료신청서에 서명날인 하였다 .
- 신청인이 선택한 의사가 환자의 진료를 위해 진료지원과의 선택 진료의사를 지정하여 진료를 의뢰한 경우에도 별도의 신청 없이 동 신청서로 갈음하고 진료지원과 선택 진료의사가 실사한 진료 ( 검사 , 영상진단료 , 방사선치료 , 마취 , 정신요법 , 기타 ) 에 부과되는 선 택 진료비를 부담하겠습니다 .
② 선택진료의 포괄위임의 유효성 여부에 대한 판단
이 사건 변론에 나타난 다음의 각 사정을 종합하면 , ○○○가 원고 병원에 혈액내과에 대한 선택진료를 신청하면서 주진료과목 선택의사인 ○○○에게 진료지원 과에 대한 진료 의뢰 여부나 선택의사 지정 등을 포괄적으로 위임한 것은 적법하다고 봄이 상당하다 . 따라서 원고의 이 부분 환자본인부담금 징수는 적법하다 .
○ 선택진료 신청은 민법상 위임계약에 준하는 의료계약으로서 그 위임의 범위는 당사자가 위임계약에서 정한 범위에 따라 정해지고 , 그 자체를 금지하는 법규 는 현재 없다 .
○ ○○○가 원고 병원 선택진료신청서에 서명 · 날인을 한 이상 주진료과목 선택에게 진료지원과에 대한 선택진료를 포괄적으로 위임하는 내용에 대하여는 충분히 인지하였다고 봄이 상당하다 ( 피고는 원고의 충분한 설명 또는 환자의 진지한 검토 없 이 병원 요청에 응하여 작성된 선택진료신청서로 한 포괄위임의 의사표시는 무효라고 주장하나 , 이 사건 선택진료신청서가 원고 병원의 충분한 설명 또는 ○○○의 진지한 검토 없이 원고 병원의 일방적인 요청에 따라 작성되었다는 점을 인정할 증거가 없다 ) .
○ ○○○가 포괄적으로 위임한 취지를 벗어난 진료지원과의 선택진료는 없 었으므로 원고가 허위 기타 부당한 방법으로 가입자 등에게 요양급여비용을 부담하게 하였다고는 볼 수 없다 .
○ 주진료과목 선택의사는 질병을 치료하기 위하여 진료지원과 의사로 하여 금 각종 검사 , 영상진단 , 방사선치료 등을 의뢰하고 그 결과에 따라 환자에 대한 치료 방침과 범위 등을 결정한 후 치료를 행하므로 , 신속하고 효율적인 치료를 위해서는 주 진료과목 선택의사에게 진료지원과 선택진료에 관한 포괄위임을 인정할 현실적 필요성 이 있다 .
○ 진료과목과 내용 및 의사에 대한 정보가 부족한 환자에게 주진료과목에 대한 선택진료 이외에도 각종 검사 , 영상진단 , 방사선 치료 , 마취 등 진료지원과 분야 에 대하여 일일이 선택의사를 구체적으로 특정하지 않으면 선택진료를 받지 못하도록 하는 것은 오히려 환자의 선택진료에 대한 자기결정권을 침해하는 것이 될 수 있다 .
○ 2008 . 11 . 28 . 보건복지가족부령 제78호로 선택진료에 관한 규칙 제2조 가 개정되어 기존에 진료과목 및 선택의사 성명을 특정하여 기재하도록 하는 서식에 원고 병원의 선택진료신청서와 같이 주진료과 의사로 하여금 진료지원과 의사를 선택 하여 진료하도록 하고 그 추가비용을 부담하겠다는 취지의 기재가 추가됨으로써 주진 료과 의사에게 진료지원과 의사의 선택을 포괄위임하는 것이 사실상 허용되었다 .
( 4 ) 원고의 둘째 주장에 대한 판단 ( 재량권 일탈남용 및 과잉금지원칙 위배 여부 )
( 가 ) 요양기관이 환자 측으로부터 징수할 수 있는 요양비용의 범위
① 관련 규정
법 제1조 , 제5조 제1항 , 제39조 제1항 내지 제3항 , 제41조 , 제42조 , 제43조 의2 제1항 내지 제3항 , 제52조 제4항 , 제85조 , 요양급여규칙 제5조 , 제8조 제1항 , 제9 조 및 제10조
② 법리 ( 대법원 2001 . 3 . 23 . 선고 99두4204 판결 , 2005 . 10 . 28 . 선고 2003
13434 판결 참조 )
○ 관련 규정의 내용 및 그 취지 등에 비추어 요양기관이 요양급여를 하고 그 비용을 징수하는 경우 요양급여규칙 등 관계 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 하고 다른 방식에 의한 비용징수는 허용되지 않는다 .
○ 요양기관이 요양급여규칙 등에서 정한 진료수가 등을 위반 · 초과하여 요 양급여비용을 받거나 , 요양급여규칙 등에서 정한 기준과 절차에 따르지 않고 임의로 비급여 진료를 하고 수진자 본인과 사이에 보험비급여로 하기로 상호 합의하여 그 진 료비용 등을 수진자 본인으로부터 지급받는 등 관계 법령에서 정한 기준과 절차와 다 르게 그 비용을 징수하는 경우에는 법 제52조 제4항 또는 법 제85조 제1항 제1호가 정한 ' 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거 나 부담하게 한 때 ' 에 해당한다 .
③ 판단
① 문제의 소재
요양기관은 환자에 대하여 요양급여기준을 초과하거나 벗어나는 치료행 위를 하는 경우에는 그것이 적절한 치료행위라고 할지라도 보험자인 공단이나 환자 측 으로부터 아무런 비용보전을 받지 못하게 되어 재산권 등을 침해받게 되고 요양기관으 로서는 치료에 필요하더라도 요양급여기준을 초과하거나 벗어나는 치료행위를 꺼리게 되어 환자의 생명권 등이 침해될 소지가 있다 .
㉡ 소결
다음의 각 사정을 종합하면 , 요양기관이 요양급여기준을 초과하거나 벗어 나 공단에게 청구할 수 없는 비용을 환자 측에 부담시켜서는 안 되고 , 그 치료행위가 위독한 생명을 구하기 위하여 반드시 필요한 경우라고 하여 달리 볼 것은 아니며 , 관 계 법령에서 정한 기준과 절차와 다르게 징수된 비용을 가입자 등에게 반환하도록 하 는 것이 부당하다고 볼 수는 없다 .
○ 건강보험제도는 국민으로 하여금 질병 등에 대하여 적정한 비용으로 합리적이고 적정한 치료를 받도록 하는 것이다 .
○ 법이 마련한 요양급여기준을 초과하거나 벗어난 치료비용을 환자 측에 게 부담하게 하는 것은 건강보험제도의 기반을 무너뜨릴 수 있다 .
○ 치료행위는 전문적인 지식과 기술을 갖춘 요양기관이 질병 등에 관하 여 전문 지식이 없는데다가 질병 등으로 곤궁한 상태에 있는 불특정 다수자인 환자를 상대로 하는 것이므로 치료행위의 내용이나 그 비용 부담 등에 관하여 당사자의 계약 으로 정하게 할 수는 없다 .
○ 각각의 개별 진료행위나 약제 또는 치료 재료의 사용에 대하여 요양급 여대상 여부를 확정하고 그 비용을 산정하는 현 건강보험체계에서 ' 생명을 구하기 위 하여 필요한 치료행위 ' 와 일반 치료행위를 구별하기가 용이하지 않다 .
○ 관계 법령은 아래와 같이 새로운 진료행위 등이나 당초 허가사항을 초 과하는 의약품의 사용 등에 있어서도 요양기관이 공단 등으로부터 그 비용을 보전 받 을 수 있는 길을 열어놓고 있다 .
- 요양기관 등은 요양급여 대상 또는 비급여 대상으로 결정되지 않은 새 로운 행위 · 약제 및 치료재료에 대하여 보건복지가족부장관에게 요양급여대상 여부의 결정을 신청하여 그 결정을 받아 공단이나 환자 측으로부터 비용을 보전받을 수 있다 . ( 요양급여규칙 제10조 , 제11조 )
- 의약품에 대하여도 진료상 반드시 필요하다고 보건복지가족부장관이 인정하는 경우에는 당초 허가사항의 범위를 초과하여 처방 · 투여할 수 있다 ( 요양급여
규칙 제5조 제1항 [ 별표 1 ] 제3의 가 . ( 2 ) 항 ) .
- 원칙적으로 소정 행위수가와 별도로 산정할 수 없는 치료재료대도 보 건복지가족부장관이 불가피하다고 인정하는 경우에는 별도로 산정할 수 있다 ( 약제 및 치료재료의 구입금액에 대한 산정기준 ( 보건복지부 고시 제2000 - 93호 ) 제3조 ) .
○ 요양급여기준은 의약계 전문가의 의견 등을 반영하여 마련한 것으로서 일응 객관적이고 합리적인 것으로 보아야 하는데 , 요양급여기준을 그대로 적용할 경우 발생할 수 있는 불합리는 위에서 본 바와 같은 특별한 절차를 통하는 외에는 전문가 등의 의견을 폭넓게 수렴하여 반영한 법령 개정을 통하여 제거하는 것이 건강보험제도 의 근간을 유지하는 공익과 요양기관의 사익을 조화롭게 확보할 수 있는 적절하고 합 리적인 방법이라고 보인다 .
○ 건강보험제도를 엄격하게 유지함으로 인한 공익은 그로 인하여 침해되 는 요양기관의 이익이나 권리보다 크다고 보인다 .
( 나 ) 판단
이 사건 처분의 근거가 되는 법 제43조의2 등 관계 법령의 규정 내용이나 그 취지 등을 종합하여 보면 이 사건 처분은 기속행위로 봄이 상당하다 . 그렇지 않다 . 고 하더라도 피고에게 이 사건 처분에 관한 재량의 여지는 거의 없는 것으로 보이는 점 , 앞에서 본 요양기관이 환자 측으로부터 징수할 수 있는 요양비용의 범위 등에 비 추어 원고가 주장하는 여러 사정을 고려하더라도 이 사건 처분이 재량권을 일탈 · 남용 하였다거나 과잉금지의 원칙을 위배하였다고 볼 수도 없다 . 원고의 이 부분 주장도 이 유 없다 .
( 5 ) 원고의 셋째 주장에 대한 판단 ( 소멸시효 완성 여부 )
( 가 ) 요양급여 대상 여부에 대한 확인 신청과 관련된 과다징수금액 환불청구권은 법 제43조 제3항 ( 가입자 등의 공단에 대한 청구의 경우 ) 이 아니라 법 제43조의2 제3항 ( 가입자 등의 요양기관에 대한 청구의 경우 ) 에 터 잡은 것이다 .
( 나 ) 따라서 위 환불청구권은 법 제79조 제1항 제4호가 규정한 ‘ 제43조 제3항의 규정에 의하여 과다 납부된 본인일부부담금을 반환받을 권리에 속하지 않으므로 위 조항이 정한 3년의 소멸시효가 적용되지 않는다 .
( 다 ) 위 환불청구권의 법적 성질은 부당이득반환 청구라고 봄이 상당하므로 민법 제162조 제1항에 따라 10년의 소멸시효가 적용된다 . 이와 다른 전제에 선 원고의 이 부분 주장은 이유 없다 .
라 . 소결
원고가 선택진료비 부분에 관하여 한 환자본인부담금 징수는 정당하다 . 따라서 , 이 사건 처분 중 17 , 274 , 957원 ( = 부정청구액 18 , 124 , 979원 - 선택진료비 850 , 022원 ) 을 초 과하는 진료비 환불처분은 위법하다 .
3 . 결론
원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고 , 나머지 청구는 이 유 없어 기각한다 .
판사
재판장 판사 ○○○
판사 OOO .
판사 OOO -
별지
관계 법령
◆ 국민건강보험법
제1조 ( 목적 )
이 법은 국민의 질병 · 부상에 대한 예방 · 진단 · 치료 · 재활과 출산 · 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 한다 .
제5조 ( 적용대상등 )
① 국내에 거주하는 국민으로서 다음 각호의 1에 해당하는 자외의 자는 이 법에 의한 건강보험 ( 이하 " 건 강보험 " 이라 한다 ) 의 가입자 ( 이하 " 가입자 " 라 한다 ) 또는 피부양자가 된다 . < 개정 2001 . 5 . 24 , 2006 . 10 . 4 > 제39조 ( 요양급여 )
① 가입자 및 피부양자의 질병 · 부상 · 출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한다 .
1 . 진찰 · 검사
2 . 약제 치료재료의 지급
3 . 처치 · 수술 기타의 치료
4 . 예방 · 재활
5 . 입원
6 . 간호
7 . 이송
② 제1항의 규정에 의한 요양급여 ( 이하 " 요양급여 " 라 한다 ) 의 방법 · 절차 · 범위 · 상한 등 요양급여의 기준 은 보건복지가족부령으로 정한다 . < 개정 2008 . 2 . 29 >
③ 보건복지가족부장관은 제2항의 규정에 의하여 요양급여의 기준을 정함에 있어 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지가족부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다 . < 개정 2008 . 2 . 29 >
제41조 ( 비용의 일부부담 )
제39조제1항의 규정에 의한 요양급여를 받는 자는 대통령령이 정하는 바에 의하여 그 비용의 일부 ( 이하 " 본인일부부담금 " 이라 한다 ) 를 본인이 부담한다 .
제42조 ( 요양급여비용의 산정 등 )
①요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령이 정하는 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정한다 . 이 경우 계약기간은 1년으로 한다 . < 개정 1999 . 12 . 31 >
④ 제1항 또는 제3항의 규정에 의하여 요양급여비용이 정하여지는 경우에 보건복지가족부장관은 그 요 양급여비용의 내역을 지체없이 고시하여야 한다 . < 개정 2008 . 2 . 29 >
⑦제1항의 규정에 의한 계약의 내용 기타 필요한 사항은 대통령령으로 정한다 . < 개정 1999 . 12 . 31 >
제43조 ( 요양급여비용의 청구와 지급 등 )
① 요양기관은 요양급여비용의 지급을 공단에 청구할 수 있다 . 이 경우 제2항의 규정에 의한 심사청구 는 이를 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다 .
②제1항의 규정에 의한 요양급여비용의 청구를 하고자 하는 요양기관은 제55조의 규정에 의한 건강보 험심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며 , 심사청구를 받은 건강보험심사평가원은 이를 심사한 후 지체없이 그 내용을 공단 및 요양기관에 통보하여야 한다 .
③제2항의 규정에 의하여 심사의 내용을 통보받은 공단은 지체없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요 양기관에게 지급한다 . 이 경우 이미 납부한 본인일부부담금이 제2항의 규정에 의하여 통보된 금액보다 과다한 경우에는 요양기관에 지급할 금액에서 그 과다하게 납부된 금액을 공제하여 당해 가입자에게 지 급하여야 한다 .
제43조의2 ( 요양급여의 대상여부의 확인 등 )
① 가입자 또는 피부양자는 본인일부부담금외에 부담한 비용이 제39조제3항의 규정에 의하여 요양급여 의 대상에서 제외되는 것인지에 대하여 제55조의 규정에 의한 건강보험심사평가원에 확인을 요청할 수 있다 .
②제1항의 규정에 의한 확인요청을 받은 건강보험심사평가원은 그 결과를 확인요청한 자에게 통보하여 야 한다 . 이 경우 확인요청한 비용이 요양급여의 대상에 대한 비용에 해당하는 것으로 확인된 때에는 그 내용을 공단 및 관련 요양기관에 통보하여야 한다 .
③제2항 후단의 규정에 의하여 통보받은 요양기관은 과다하게 징수한 금액 ( 이하 " 과다본인부담금 " 이라 한다 ) 을 지체없이 확인요청한 자에게 지급하여야 한다 . 다만 , 공단은 당해 요양기관이 과다 본인부담금을 지급하지 아니한 경우에는 당해 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 그 과다본인부담금을 공제하여 이 를 확인요청한 자에게 지급할 수 있다 .
제52조 ( 부당이득의 징수 )
④제1항의 경우에 있어 요양기관이 가입자 또는 피부양자로부터 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비 용을 받은 때에는 공단은 당해 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자 또는 피부양자에게 지체없이 지 급하여야 한다 .
제79조 ( 시효 )
① 다음 각 호의 권리는 3년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성된다 . < 개정 2008 . 3 . 28 >
4 . 제43조 제3항의 규정에 의하여 과다납부된 본인일부부담금을 반환받을 권리
제85조 ( 업무정지 )
① 보건복지가족부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 때에는 1년의 범위 안에서 기 간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다 .
1 . 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때
제22조 ( 비용의 본인부담 )
① 법 제41조에 따른 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액은 별표 2와 같다 .
②제1항의 규정에 의한 본인부담액은 요양기관의 청구에 의하여 가입자 또는 피부양자가 요양기관에 지 불한다 . 이 경우 법 제39조 제2항 및 제3항의 규정에 의하여 보건복지가족부령이 정하는 요양급여사항 또는 비급여사항외의 입원보증금등 다른 명목으로 비용을 청구하여서는 아니된다 . < 개정 2008 . 2 . 29 >
제5조 ( 요양급여의 적용기준 및 방법 ) ①요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다 .
제8조 ( 요양급여의 범위 등 ) ①법 제39조 제2항에 따른 요양급여의 범위 ( 이하 " 요양급여대상 " 이라 한다 ) 는 다음 각 호와 같다 . < 개정 2006 . 12 . 29 >
1 . 법 제39조 제1항 각 호의 요양급여 ( 약제를 제외한다 ) : 제9조에 따른 비급여대상을 제외한 일체의 것
2 . 법 제39조 제1항 제2호의 요양급여 ( 약제에 한한다 ) : 제11조의2 , 제12조 및 제13조에 따라 요양급여 대상으로 결정 또는 조정되어 고시된 것
② 보건복지가족부장관은 제1항의 규정에 의한 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시한다 .
제9조 ( 비급여대상 ) ①법 제39조제3항의 규정에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 사항 ( 이하 " 비급 여대상 " 이라 한다 ) 은 별표 2와 같다 .
제10조 ( 신의료기술등의 요양급여 결정신청 < 개정 2001 . 12 . 31 , 2007 . 7 . 25 > ) ①요양기관 , 의약관련 단 체 , 치료재료의 제조 · 수입업자는 제8조 제2항의 규정에 의한 요양급여대상 또는 제9조 제1항의 규정에 의한 비급여대상으로 결정되지 아니한 새로운 행위 및 치료재료 ( 이하 " 신의료기술등 " 이라 한다 ) 에 대하 여는 다음 각 호에 규정된 날부터 30일 이내에 요양급여대상 여부의 결정을 보건복지가족부장관에게 신 청하여야 한다 . < 개정 2001 . 12 . 31 , 2005 . 10 . 11 , 2006 . 12 . 29 , 2007 . 7 . 25 , 2008 . 3 . 3 >
1 . 행위의 경우에는 「 의료법 」 제53조에 따른 신의료기술평가 ( 이하 " 신의료기술평가 " 라 한다 ) 결과 안 전성 · 유효성 등을 인정받은 이후 가입자등에게 최초로 실시한 날
2 . 치료재료의 경우에는 다음 각 목에서 정한 날
다 . 가목에 불구하고 신의료기술평가대상이 되는 치료재료의 경우에는 신의료기술 평가 결과 안전성 · 유 효성 등을 인정받은 이후 해당 치료재료를 가입자등에게 최초로 사용한 날
제10조의2 ( 약제 요양급여의 결정신청 ) ①약제의 제조업자 · 수입자는 제8조제2항에 따라 급여목록표로 고시되지 아니한 새로운 약제에 대하여 보건복지가족부장관에게 요양급여대상여부의 결정을 신청할 수 있다 . < 개정 2008 . 3 . 3 >
제11조 ( 신의료기술등에 대한 결정 < 개정 2001 . 12 . 31 > )
① 제10조의 규정에 의하여 요양급여대상 여부의 결정신청을 받은 보건복지가족부장관은 정당한 사유가 없는 한 결정신청일부터 150일 이내에 법 제4조에 따른 건강보험정책심의위원회 ( 이하 " 심의위원회 " 라 한다 ) 의 심의를 거쳐 요양급여대상 또는 비급여대상에의 해당여부를 결정하여 고시하여야 한다 . 이 경 우 요양급여대상으로 결정한 신의료기술등에 대하여는 영 제24조제2항 또는 동조제3항의 규정에 의한 요양급여의 상대가치점수 또는 치료재료의 상한금액을 함께 정하여 고시하여야 한다 . < 개정 2001 . 12 . 31 , 2006 . 12 . 29 , 2008 . 3 . 3 >
② 보건복지가족부장관은 신의료기술등의 경제성 및 급여의 적정성에 대하여 제3항의 규정에 의한 전문 평가위원회의 평가를 거쳐 , 신의료기술등의 요양급여대상 여부를 결정한다 . < 개정 2001 . 12 . 31 , 2008 . 3 . 3 >
③제2항의 규정에 의한 신의료기술등에 대한 평가를 효율적으로 수행하기 위하여 건강보험심사평가원에 행위 및 치료재료별로 전문평가위원회를 둔다 . < 개정 2001 . 12 . 31 , 2006 . 12 . 29 >
④제1항의 규정에 의하여 신의료기술등이 요양급여대상으로 결정되어 고시된 경우에 제10조제1항의 규 정에 의한 신청기간 내에 신청하지 아니한 요양기관에 대하여는 제10조제1항 각호의 1에 해당하는 날 부터 소급하여 요양급여대상으로 적용한다 . < 개정 2001 . 12 . 31 >
[ 별표 1 ]
제3의 가 .
( 2 ) 의약품에 대하여도 진료상 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 인정하는 경우에는 당초 허가사항 의 범위를 초과하여 처방 · 투여할 수 있다 .
◆ 약제 및 치료재료의 구입금액에 대한 산정기준 ( 보건복지부 고시 제2000 - 93호 )
제3조
원칙적으로 소정 행위수가와 별도로 산정할 수 없는 치료재료대도 보건복지부장관이 불가피하다고 인정 하는 경우에는 별도로 산정할 수 있다 .
제46조 ( 환자의 진료의사 선택 등 )
① 환자나 환자의 보호자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 종합병원 병원 치과병원 · 한방병원 또는 요양병원의 특정한 의사 · 치과의사 또는 한의사를 선택하여 진료 ( 이하 “ 선택진료 ” 라 한다 ) 를 요청할 수 있다 . 이 경우 의료기관의 장은 특별한 사유가 없으면 환자나 환자의 보호자가 요청한 의사 · 치과의사 또는 한의사가 진료하도록 하여야 한다 .
②제1항에 따라 선택진료를 받는 환자나 환자의 보호자는 선택진료의 변경 또는 해지를 요청할 수 있 다 . 이 경우 의료기관의 장은 지체 없이 이에 응하여야 한다 .
④의료기관의 장은 제1항에 따라 선택진료를 하게 한 경우에도 환자나 환자의 보호자로부터 추가비용을 받을 수 없다 .
⑤의료기관의 장은 제4항에도 불구하고 일정한 요건을 갖추고 선택진료를 하게 하는 경우에는 추가비용 을 받을 수 있다 .
● 선택진료에관한 규칙
제2조 ( 선택진료의 요청 )
「 의료법 」 ( 이하 " 법 " 이라 한다 ) 제46조제1항 및 제2항에 따라 환자 또는 그 보호자가 종합병원 · 병원 · 치과병원 · 한방병원 ( 국립병원 한방진료부를 포함한다 ) 또는 요양병원 ( 이하 " 선택진료의료기관 " 이라 한 다 ) 의 특정한 의사 · 치과의사 또는 한의사 ( 이하 " 의사등 " 이라 한다 ) 를 선택하여 진료를 요청하거나 그 변경 또는 해지를 요청하는 경우에는 다음 각호의 구분에 의한 신청서를 선택진료의료기관의 장에게 제 출하거나 전화 등 통신매체를 이용하여 그 신청을 하여야 한다 . < 개정 2008 . 11 . 28 >
1 . 선택진료를 요청하는 경우
가 . 외래환자인 경우 : 별지 제1호서식에 의한 신청서
나 입원환자인 경우 : 별지 제2호서식에 의한 신청서
2 . 선택진료의 변경 또는 해지를 요청하는 경우 : 별지 제3호서식에 의한 신청서
제5조 ( 추가비용의 산정기준 등 )
① 선택진료의료기관의 장은 추가비용을 징수할 수 있는 선택진료를 담당하는 의사등이 직접 진료한 진 료행위에 한하여 환자 또는 그 보호자로부터 추가비용을 징수할 수 있다 .
②제1항의 규정에 의한 추가비용은 환자 또는 그 보호자가 전액을 부담하여야 한다 .
③추가비용을 징수할 수 있는 선택진료의 항목과 추가비용의 산정기준은 별표와 같다 .
제6조 ( 선택진료의료기관의 의무 )
선택진료의료기관의 장은 다음 각호의 사항을 기재한 안내문을 선택진료신청서 접수창구 등 환자 또는 그 보호자가 쉽게 볼 수 있는 장소에 게시 또는 비치하여야 한다 .
1 . 진료과목별로 추가비용을 징수할 수 있는 선택진료를 담당하는 의사등과 추가비용을 징수하지 아니 하는 의사등의 명단 및 진료시간표
2 . 추가비용을 징수할 수 있는 선택진료를 담당하는 의사등의 경력 · 세부전문분야 등 환자 또는 그 보 호자가 특정한 의사등을 선택할 수 있는 정보
3 . 추가비용을 징수하고자 하는 선택진료의 항목과 추가비용의 산정기준에 의하여 산출된 금액 . 끝 .