국민건강보험법에서 정한 요양기관이 과실로 국민건강보험법에서 요양급여 대상으로 정한 진료를 비급여 대상으로 잘못 기재한 진료비 청구서를 작성하였다고 하더라도, 그와 같은 진료비 청구서의 내용을 믿고 거래한 제3자에 대하여 언제나 손해배상책임을 져야 한다고 볼 수 없고, 손해배상책임을 인정하기 위해서는 요양기관의 주의의무 위반과 제3자의 손해 발생 사이에 상당인과관계가 있음이 인정되어야 한다. 그리고 상당인과관계의 유무를 판단할 때는 일반적인 결과 발생의 개연성은 물론 주의의무를 부과하는 법령 기타 행동규범의 목적과 보호법익, 가해행위의 태양, 피침해이익의 성질, 피해의 정도 등을 종합적으로 고려하여야 한다.

국민건강보험법에서 정한 요양기관이 과실로 국민건강보험법에서 요양급여 대상으로 정한 진료를 비급여 대상으로 잘못 기재한 진료비 청구서를 작성한 경우, 요양기관의 주의의무 위반과 제3자의 손해 발생 사이에 상당인과관계가 있는지 판단하는 기준

민법 제750조

대법원 2007. 7. 13. 선고 2005다21821 판결 (공2007하, 1257)

삼성화재해상보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 지평 담당변호사 김영수 외 1인)

피고 (소송대리인 변호사 송인욱 외 1인)

서울중앙지법 2016. 7. 1. 선고 2014나52673 판결

원심판결 중 피고 패소 부분을 파기하고, 사건을 서울중앙지방법원에 환송한다.

상고이유를 판단한다.

1. 국민건강보험법에서 정한 요양기관이 과실로 국민건강보험법에서 요양급여 대상으로 정한 진료를 비급여 대상으로 잘못 기재한 진료비 청구서를 작성하였다고 하더라도, 그와 같은 진료비 청구서의 내용을 믿고 거래한 제3자에 대하여 언제나 손해배상책임을 져야 한다고 볼 수 없고, 손해배상책임을 인정하기 위해서는 요양기관의 주의의무 위반과 제3자의 손해 발생 사이에 상당인과관계가 있음이 인정되어야 한다. 그리고 상당인과관계의 유무를 판단할 때는 일반적인 결과 발생의 개연성은 물론 주의의무를 부과하는 법령 기타 행동규범의 목적과 보호법익, 가해행위의 태양, 피침해이익의 성질, 피해의 정도 등을 종합적으로 고려하여야 한다 ( 대법원 2007. 7. 13. 선고 2005다21821 판결 등 참조).

2. 원심은, 피고가 국민건강보험법에서 정한 요양기관을 운영하면서 국민건강보험법에 따른 요양급여 대상 진료를 하고도 이를 비급여 대상 진료로 보아 이 사건 피보험자들로부터 환자본인부담금을 초과하는 진료비를 지급받았고, 그로 인하여 원고가 위 피보험자들에게 비급여금액과 환자부담분의 차액에 상응하는 보험금을 추가로 지급하게 되었으므로, 위와 같이 원고가 추가로 지급한 보험금 상당의 손해는 피고의 불법행위와 상당인과관계가 인정되는 손해라고 판단하였다.

3. 그러나 원심판결 이유에 의하더라도, 피고는 이 사건 피보험자들에게 요양급여 대상 진료를 비급여 항목에 해당하는 것으로 기재한 진료비 청구서를 작성하여 교부하고 그 진료비를 지급받았다는 것이고, 이는 이 사건 피보험자들에 대하여 진료계약과 국민건강보험법 관련 법령에 따른 의무를 위반한 경우에 해당한다. 그러나 피고는 피보험자들과 진료계약을 체결하였을 뿐, 피보험자들과 보험계약을 체결한 원고에 대하여 진료계약에 따른 어떠한 의무를 부담한다거나 그 의무를 위반하였다고 볼 수 없다. 나아가 국민건강보험법 관련 법령에서 요양급여기관이 환자 또는 그 보호자에게 요양급여에 해당하는 진료비를 청구할 수 없도록 한 규정이 그 환자와 보험계약을 체결한 원고와 같은 보험사를 보호하기 위한 규정이라고 보기도 어렵다.

이러한 사정을 앞서 본 법리에 비추어 보면, 피고가 이 사건 피보험자들에게 진료비를 청구하면서 주의의무를 다하지 아니한 잘못이 있다고 하더라도, 그 잘못과 원고에게 발생한 손해 사이에는 상당인과관계가 있다고 할 수 없다. 그런데도 피고의 불법행위와 원고의 손해 발생 사이에 상당인과관계가 있다고 본 원심의 판단에는 불법행위로 인한 손해배상청구에 있어서 상당인과관계에 관한 법리를 오해하여 판결 결과에 영향을 미친 잘못이 있다.

4. 그러므로 나머지 상고이유에 대한 판단을 생략한 채 원심판결 중 피고 패소 부분을 파기하고, 사건을 다시 심리·판단하도록 원심법원에 환송하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

대법관 이기택(재판장) 김용덕 김신(주심) 김소영