원심판결

중 ‘별도산정 불가 부분’ 및 ‘허가사항 외 투약 부분’에 관한 부분을 파기하고,...

1. ‘별도산정 불가 부분’ 및 ‘허가사항 외 투약 부분’에 관한 상고이유를 판단한다. 가.

국민건강보험제도의 취지를 바탕으로 요양급여의 대상, 비용기준 및 지급절차와 비급여 대상 등에 관한 법정주의 등 국민건강보험법령의 전체적 체계를 살펴볼 때, 요양기관은 구 국민건강보험법(2006. 10. 4. 법률 제8034호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제39조 제3항에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 이른바 법정 비급여 진료행위가 아닌 한 원칙적으로 요양급여의 인정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 가입자 등에게 요양급여를 제공하여야 하고, 보험자와 가입자 등으로부터 요양급여비용을 지급받을 때에도 그 산정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 한다.

따라서 피고가 구 국민건강보험법 제43조의2 제1항, 제2항에 의하여 확인통보하여야 할 과다본인부담금에는 ‘요양기관이 가입자 등에게 요양급여의 인정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 요양급여를 제공하고 해당 요양급여비용 중 대통령령이 정하는 바에 의하여 가입자 등이 스스로 부담하여야 하는 본인일부부담금을 초과하여 지급받은 비용’은 물론이고, ‘그 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위(이하 ’임의 비급여 진료행위‘라 한다)를 하고 가입자 등과 사이에 요양 비급여로 하기로 상호 합의하여 지급받은 비용’도 원칙적으로는 포함된다.

그러나 요양기관이 국민건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받은 경우라도, ① 그 진료행위 당시 시행되는 관계 법령상 이를 국민건강보험 틀 내의 요양급여대상 또는 비급여대상을 편입시키거나 관련...