교보생명보험 주식회사(소송대리인 법무법인 백석 담당변호사 최재형)

피고(소송대리인 법무법인 (유한) 우송 담당변호사 강덕환 외 1인)

2018. 3. 16.

서울중앙지방법원 2017. 9. 11. 선고 2016가단5230846 판결

1. 피고의 항소를 기각한다.

2. 항소비용은 피고가 부담한다.

1. 청구취지

피고는 원고에게 38,090,000원 및 이에 대하여 2013. 5. 16.부터 이 사건 소장 부본 송달일까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 금원을 지급하라.

2. 항소취지

제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.

1. 기초사실

가. 보험회사인 원고는 2003. 5. 29. 피고와 사이에, 피보험자는 피고이고, 입원시 일당을 보장하는 내용이 포함된 보험계약(상품명 무배당교보종신보험, 이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

나. 피고는 1995. 2. 20.부터 2013. 5. 14.까지 68회에 걸쳐 약 1457일 동안 여러 병원에서 수술 및 입원 치료를 받았고, 별지 표 기재와 같은 내역을 포함하여 원고로부터 입원 일당 보험금을 지급받았다.

다. 이후 피고는 ‘이 사건 보험계약 외에도 삼성생명, 동양생명 등과 보험계약을 한 후 입원치료가 필요하지 아니함에도 입원을 하거나 과다 입원을 하는 방법으로 원고를 포함한 보험회사들로부터 보험금을 편취하였다’는 피의사실로 서울동작경찰서에서 조사를 받았는데, 서울동작경찰서는 피고가 입원한 병원에 대한 압수수색영장에 의하여 진료기록 등을 압수하여 이를 건강보험심사평가원에 송부하면서 피고가 입원치료를 받은 내역의 적정성을 검토해 줄 것을 요청하였다.

라. 이에 건강보험심사평가원은 68회의 입원 내역 중에서 별지 표 기재 40회의 입원내역에 대하여 사안에 따라 입원의 필요가 없었거나 입원의 필요는 있었더라도 위 표 ‘적정입원일수’란에 각 기재한 적정입원일수를 초과하여 과다하게 입원한 것이라고 판단하였다.

마. 위 피의사건을 송치받은 서울남부지방검찰청 소속 검사는 피의사실 중 2005. 8. 1.경부터 2007. 11. 27.경까지 보험금 수령에 관련된 부분은 7년의 공소시효가 완성되었다는 이유로 ‘공소권없음’으로, 건강보험심사평가원에서 적정한 입원이라고 평가한 입원과 관련된 부분은 ‘혐의 없음’으로, 건강보험심사평가원에서 적정한 입원이 아니라고 평가한 입원에 대하여는 ‘기소유예’로 불기소결정을 하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 제5호증의 2, 3, 제6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 주위적 청구 원인에 관한 판단

가. 관련 법리

(1) ‘입원’이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여ㆍ처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것을 의미하고, 그와 같은 입원 필요 여부는 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다( 대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결 참조).

(2) 그런데 보험계약에서 일반 상해입원비 등 보험금의 지급사유로 정하고 있는 ‘입원시’의 입원 또한 위와 같은 ‘입원’의 개념에 비추어 자택 등에서 통원하는 경우 치료가 곤란한 등의 사유가 있어 입원하여 치료를 받은 경우, 즉 상해나 질병 치료를 목적으로 한 입원의 필요성이 있는 경우를 의미한다고 봄이 타당하다 하겠으므로, 피고가 입원의 필요성이 없음에도 입원을 한 경우에는 그와 같은 입원은 보험계약에서 정한 보험금 지급사유에 해당하지 않으므로, 보험회사인 원고는 보험금을 지급할 의무가 없다.

(3) 한편, 부당이득반환의무의 발생에는 반환의무자의 고의나 과실을 요건으로 하지 않으므로, 피고가 담당 의사의 판단에 따라 입원치료를 받았다고 하더라도 입원의 필요성이 인정되지 않는다면, 입원치료의 필요성이 없는 입원기간에 해당하는 입원일당은 부당이득으로 반환하여야 한다.

나. 부당이득반환의무의 발생과 범위

(1) 별지 표 기재 40회의 입원에 대한 건강보험심사평가원의 판단은 다음과 같다.

○ 별지 표 순번 1, 2, 5 내지 10, 31 내지 34는 천식 내지 기관지염으로 입원한 것인데, ① 건강보험심사평가원은 순번 1 입원에 대하여 ‘이미 동일 상병으로 33일간 입원한 바 있으므로 치료 및 경과관찰을 위하여 1주 정도의 입원진료가 적정하고, 45일간 입원한 것은 과다하다’고 보았고, ② 피고가 위 45일간 입원하고 퇴원한 뒤 불과 4일 후에 다시 33일간 천식으로 입원한 순번 2 입원에 대하여는 ‘동일 상병으로 증상의 변화 없이 해당병원에 재입원하였으므로 치료 및 경과관찰을 위하여 1주 정도의 입원진료가 적정하다’고 보았으며, ③ 천식으로 30일간 입원한 순번 5, 퇴원하고 12일 후 다시 천식으로 21일간 입원한 순번 6, 퇴원하고 한 달 남짓 후 다시 천식으로 44일간 입원한 순번 7, 천식과 기관지염으로 28일간 입원한 순번 8, 다시 천식과 기관지염으로 21일간 입원한 순번 9, 다시 천식과 기관지염으로 22일간 입원한 순번 10 각 입원에 대하여는 ‘피고가 고통을 호소했던 것을 감안하여 사안에 따라 1주 정도 또는 2주 정도의 입원진료가 적정하다’고 보았고, ④ 순번 31, 32, 33, 34는 차례로 각 26일, 19일, 27일, 12일간 입원하였는데, 건강보험심사평가원은 순번 31, 32, 34는 ‘피고가 통증을 호소했던 점을 감안하여 치료 및 경과관찰을 위하여 1주일 정도의 입원진료만 적정하다’고 보았으며, ⑤ 순번 33에 관하여는 ‘여타의 환자증상변화 없이 입퇴원을 반복하는 점을 감안하여 입원진료는 불필요하다’고 판단하였다.

○ 별지 표 순번 3은 림프절병증으로 입원한 것인데, 건강보험심사평가원은 이에 대하여 ‘동일 상병으로 여타의 증상변화 없이 재입원하였으므로, 치료 및 경과관찰을 위하여 1주 정도의 입원진료가 적정하다’고 판단하였다.

○ 별지 표 순번 4, 13, 14, 17, 18, 40은 반달연골의 열상으로 입원한 것인데, 건강보험심사평가원의 판단은 아래 표 기재와 같다.

○ 별지 표 순번 11은 두통과 가슴통증을 주호소로 29일간 입원한 것인데, 3일 전에 같은 증상으로 입원한 적이 있었으므로 건강보험심사평가원은 ‘치료 및 경과관찰을 위하여 1주 정도의 입원진료가 적정하다’고 판단하였다.

○ 별지 표 순번 12에 관하여는 건강보험심사평가원은 ‘미끄러진 후 좌측 어깨에 통증이 발생하여 관절경하 윤활막 절제술을 받은 점을 감안하여 3주 정도의 입원진료가 적정하다’고 판단하였다. ○ 별지 표 순번 15, 16은 무릎 통증으로 수술하고 36일간 입원진료를 받고 퇴원한 후에 다시 각 21일, 19일간 입원한 것으로 건강보험심사평가원은 각 ‘치료 및 경과관찰을 위하여 1주 정도의 입원진료가 적정하다’고 판단하였고, 별지 표 순번 19, 20은 수술 후 무릎 통증을 이유로 각 15일, 22일간 입원한 것으로 건강보험심사평가원은 각 ‘치료 및 경과관찰을 위하여 1주 정도의 입원진료가 적정하다’고 판단하였다.

○ 별지 표 순번 21, 22는 팔꿈치 통증으로 각 25일, 20일간 입원한 것으로 건강보험심사평가원은 각 ‘치료 및 경과관찰을 위하여 1주 정도의 입원진료가 적정하다’고 판단하였다.

○ 별지 표 순번 23 내지 26는 무릎뼈의 연골연화로 각 40일, 21일, 10일, 32일간 입원한 것인데, 건강보험심사평가원은 ① 순번 23은 ‘양무릎 통증으로 관절경적 감압교정술을 한 점을 감안하여 치료 및 경과관찰을 위하여 3주 정도의 입원진료가 적정하다’고 보았고, ② 순번 24는 ‘동일상병, 증상으로 입퇴원을 반복하므로 1주 정도의 입원진료가 적정하다’고 보았으며, ③ 순번 25는 ‘환자증상변화없이 입퇴원을 반복하는 점 등을 감안하여 입원진료는 불필요하다’고 판단하였고, ④ 순번 26은 ‘동일상병, 증상으로 입퇴원을 반복하므로 1주 정도의 입원진료가 적정하다’고 보았다.

○ 별지 표 순번 27, 28은 상세불명의 관절염으로 차례로 24일간, 29일간 입원한 것인데, 건강보험심사평가원은 순번 27번은 ‘타병원에서 수술 후 입원진료 받았으나 통증이 지속되어 해당병원에 입원진료한 것이므로, 치료 및 경과관찰을 위하여 1주 정도의 입원진료가 적정하다’고 판단하였고, 순번 28번은 ‘치료 및 경과관찰을 위하여 1주 정도의 입원진료가 적정하다’고 판단하였다.

○ 별지 표 순번 29는 경추염좌로 14일간, 순번 30은 경골, 비골염좌로 19일간 입원한 것으로, 건강보험심사평가원은 각 ‘치료 및 경과관찰을 위하여 1주 정도의 입원진료가 적정하다’고 판단하였다.

○ 별지 표 순번 35는 팔목터널증후군으로 29일간, 순번 36은 무릎 통증으로 18일간, 순번 37은 다시 팔목터널증후군으로 21일간, 순번 38번은 관절통, 팔목터널증후군으로 14일간, 39번은 무릎통증으로 23일간 입원한 것인데, 건강보험심사평가원은 ① 순번 35는 ‘입원진료가 불필요’하고, ② 순번 36, 37은 ‘1주 정도의 입원진료가 적정’하며, ③ 순번 38은 ‘동일상병, 증상으로 해당병원에 재입원하였으므로 입원치료가 불필요’하고, ④ 순번 39는 ‘타병원에서 17일간 입원하여 무릎통증에 대한 수술을 받고 퇴원하고 나서 당일 해당병원에 재입원하여 23일간 입원한 것으로 치료 및 경과관찰을 위하여 1주 정도의 입원진료가 적정하다’고 판단하였다.

(2) 건강보험심사평가원의 위 판단은 경찰이 압수한 진료기록을 토대로 하여, 피고가 호소한 증상, 질병의 심각성 정도, 입원기간 동안 받은 치료내역, 해당 치료에 필요한 기간, 피고가 동일한 상병, 증상을 호소하면서 여러 병원에서 입원과 퇴원을 반복한 사실 등을 종합적으로 고려하여 피고의 입원기간의 적정성을 판단한 것으로 보이고, 특히 건강보험심사평가원은 피고가 통증을 호소하는 경우에는 입원을 할 만한 별다른 증상 변화나 치료 내역이 없더라도 입원이 필요하지 않다고 쉽게 단정하지 않고 경과관찰을 위하여 1주일 정도의 입원은 적정한 것으로 신중하게 판단한 것으로 보이는바, 이러한 점에 비추어 보면 위와 같이 건강보험심사평가원이 적정입원일수로 본 기간을 초과한 기간의 입원은 앞서 본 법리에서 나온 ‘환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여ㆍ처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등’에 해당하지 아니함에도 피고가 입원치료를 받고 보험회사인 원고로부터 입원 일당을 수령한 것으로 인정된다 하겠다.

(3) 따라서 피고는 별지 표 기재 각 입원일수에서 각 적정입원일수를 공제한 나머지 각 기간 동안 입원의 필요성이 인정되지 않음에도 입원치료를 받고 보험회사인 원고로부터 입원 일당을 수령함으로써 법률상 원인 없이 동액 상당의 이득을 얻었다고 하겠으므로, 동액 상당을 부당이득으로 반환할 의무가 있다 할 것인데, 나아가 그 범위를 보건대 피고가 원고에게 반환하여야 할 부당이득액은 별지 표 ‘합계’란 기재와 같이 38,090,000원이다.

다. 소결론

그렇다면 피고는 원고에게 부당이득반환금으로 위 38,090,000원 및 이에 대하여 원고가 구하는 바에 따라 마지막 보험금 지급일인 2013. 5. 16.부터(피고는 악의의 수익자라고 보여지므로 각 보험금 지급일부터 이자를 붙여 반환할 의무가 있다 할 것이다), 이 사건 소장부본 송달일인 2016. 10. 12.까지 민법이 정한 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 15%의 각 비율로 계산한 이자 내지 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

3. 결론

따라서 원고의 청구는 이유 있어 모두 인용할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하고 피고의 항소는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

(별지 생략)