2011나54340 보험금 등

A

1. B 주식회사

2. C단체

서울중앙지방법원 2011. 11. 2. 선고 2011가단191576 판결

2012. 7. 18.

2012. 8. 22.

1. 제1심 판결을 취소한다.

2. 원고의 피고들에 대한 청구를 모두 기각한다.

3. 소송총비용은 원고가 부담한다.

1. 청구취지

원고에게, 피고 B 주식회사는 30,700,000원, 피고 C단체는 3,500,000원 및 각 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달 다음날부터 다 갚는 날까지 연 20%의 비율에 의한 돈을 각 지급하라.

2. 항소취지

주문과 같다.

1. 기초사실

가. 원고는 피고들과 사이에 아래와 같은 내용의 보험계약을 각 체결하였다.

나. 이 사건 관련 보험약관의 내용

1) 이 사건 1, 2 보험

제11조 ["암" 및 기타피부암"의 정의 및 진단확정]

① 이 특약에 있어서 “암”이라 함은 한국표준질병사인분류 중 별표 2[대상이 되는 악성신생물분류표(기타피부암 제외)]에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물) 및 전암병소(premalignant condition or condition with malignant potential)는 제외합니다.

③ 암 및 기타피부암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세침흡인검사(fine needle aspiration biospy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. (중략)

제13조 ["경계성 종양"의 정의 및 진단확정]

① 이 특약에 있어서 “경계성 종양"이라 함은 한국표준질병사인분류 중 별표 4(행동약식 불명 또는 미상의 신생물 분류표)에서 정한 질병을 말합니다.

② 경계성 종양의 진단확정은 해부병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다.

[별표 2] 악성신생물분류표

약관에 규정하는 제3차 한국질병표준사인분류에 있어서, 악성신생물로 분류되는 질병은 제3차 개정 한 국표준질병사인분류(통계청고시 제1993-3호) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.

[별표 4] 행동양식불명 또는 미상의 신생물 분류표

약관에 규정하는 "행동양식불명 또는 미상의 신생물”로 분류되는 질병은 제3차 개정 한국표준질병사인 분류(통계청고시 제1993-3호) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.

2) 이 사건 3 보험

제10조 [“암” 및 기타피부암"의 정의 및 진단확정]

① 이 특약에 있어서 "암"이라 함은 제4차 한국표준질병사인분류 중 대상이 되는 약성신생물분류표(기타피부암 제외)(별표3 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, C44(기타 피부의 악성신생물) 및 전암병소(Premalignant condition or condition with malignant potential)는 제외합니다.

③ 암 및 기타피부암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사, 미세침흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. (중략)

제12조 ["경계성종양"의 정의 및 진단확정]

① 이 특약에 있어서 경계성종양이라 함은 제4차 한국표준질병사인분류 중 행동양식불명 또는 미상의 신생물 분류표(별표5 참조)에서 정한 질병을 말합니다.

② 경계성종양의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(Fixed tissue)검사, 미세침흡인검사(Fine needle aspiration biospy) 또는 혈액(Hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. (중략)

[별표3] 대상이 되는 악성 신생물 분류표(기타 피부암 제외)

약관에 규정하는 악성신생물로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청고시 제2002-1호, 2003. 1. 1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.

[ 별표5] 행동양식불명 또는 미상의 신생물 분류표

약관에 규정하는 “행동양식불명 또는 미상의 신생물”로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인 분류(통계청고시 제2002-1호, 2003. 1. 1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.

다. 한국표준질병사인분류의 내용

1) 개요

한국표준질병사인분류는 국제연합 산하 세계보건기구(WHO)의 국제질병분류체계를 따르고 있고, 제3편 제2장에서 신생물의 행동양식에 대하여 주로 부위에 따라 분류하면서 신생물의 조직학적 형태의 분류를 원하는 사람들을 위하여 포괄적인 별도의 형태 분류번호를 제4편 신생물의 형태분류에서 제시하고 있다.

2) 제3편 내용예시표 및 4단위 숫자 항목분류표

소화기관의 악성신생물은 부위에 따라 C15-C26 항목에 분류되는데 그 중 "직장의 악성신생물"은 C20에 분류된다. "행동양식 불명 또는 미상의 신생물"은 부위에 따라 D37-D48 항목에 분류되는데 이런 신생물들은 제4편의 형태분류에서는 행동양식 분류번호 /1을 준다. 구강 및 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물은 D37로 분류되고 그 중 직장에 있는 것은 D37.5로 세부 분류된다.

3) 제4편 신생물의 형태분류

형태 분류번호는 5단위 숫자로 구성된다. 처음 4자리수는 신생물의 조직학적 형태를 표시하고 사선 뒤의 5째 자리수는 그 행동양식을 표시하는데, 그 행동양식 분류번호는 아래 표와 같다{위 형태분류에 따르면, 조직학적 행태가 선종이나 선암종인 경우 불확실한 악성 잠재성의 카르시노이드 종양(유암종과 같은 의미이다)은 M8240/1로, 카르시 노이드 종양(충수 M8240/1 제외)은 M8240/3으로 분류된다}.

4) 각 분류의 상응관계

라. 원고의 진단 등 경과

1) G병원의 의료진은 2010. 11. 5.경 원고에 대하여 대장내시경과 조직검사를 하였다. G병원 의료진의 의뢰를 받은 H병리검사센터의 병리의사는 2010. 11. 8.경 원고의 직장에서 발견된 종양은 점막근층1)까지 침윤한 0.3㎝의 '카르시노이드 종양‘이라는 취지의 조직병리결과보고서를 작성하였고, 이를 토대로 G병원의 의사 1은 2010. 11. 20.경 '카르시노이드 종양'으로 진단되었다며 원고를 J 병원으로 전원시켰다.

2) J 병원의 의사 K은 2010. 11. 24. 원고에게 종양제거술을 시행한 후 원고의 최종 진단병명을 '직장 미상의 신생물(직장유암종)'로 기재하고, 국제질병분류번호를 D37.5로 부여한 진단서를 발급하였다.

3) L학회의 의료자문의사는 2011. 1. 24. 원고 측의 의료자문에 대하여, ①조직슬라 이드 판독 결과 원고의 종양은 ‘분화가 좋은 신경내분비성 종양{well differentiated neuroendocrine tumor(carcinoid)}'이고, ② L학회(2008년) 기준으로는 크기가 작고(0.3cm), 유사분열이 없으며, 혈관침습도 없어서 양성의 가능성이 클 것으로 예측될 수는 있지만 악성의 가능성도 완전히 배제하기는 힘들어 불확실한 악성 잠재성 종양이며, 형태학적 코드는 M8240/1(불확실한 악성 잠재성의 카르시노이드 종양), 행동양식 분류에 따르면 D37.5에 해당하고, ③ M(M, M위원회) 7판 TNM 병기기준으로 보았을 때에는 neuroendocrine tumor, grade 1(carcinoid)로 양성이나 악성 잠재성의 종양이 아닌 악성 종양에 준하여 보아야 하는 것으로 변경되었고, ④ ICD-O3(International Classification of Diseases for Oncology, third edition, 국제종양학분류 3판)의 새로운 기준으로는 질병분류코드가 M8240/3, C20이라는 취지로 회신하였다.

4) J 병원의 의사 K은 2011. 3. 28. 원고의 진단명을 직장유암종으로, 질병분류코드를 D37.5로, 조직 검사상 침윤정도는 점막층에 한하고, M 및 N의 TNM 분류법상 원고의 병변은 Tis2)에 해당한다는 소견서(을가 제2호증)를 작성하였다.

5) 위 의사 K은 당심 법원의 사실조회에 대하여, ① 직장유암종은 크기에 따라 예후가 다르며 1㎝ 미만 크기의 경우에는 상대적으로 예후가 좋고 거의 다른 장기로 전 이되지 않으며, ② 이런 크기의 직장유암종은 의사의 주관에 따라 분류되는 경우가 많은데 자신은 종양의 특성과 예후를 고려하여 중간형 종양(경계성 종양)으로 구분하여 코드를 부여하고 있고, ③ 직장유암종의 크기가 매우 작은 경우에는 내시경 검사 중 시행한 조직검사만으로 종양세포가 모두 제거되기도 하는데 원고의 경우가 이에 해당하며, J 병원의 조직검사에서는 잔류 종양세포가 없었지만, G병원의 진료의뢰서에 직장유암종으로 명시되어 있었기 때문에 점막에 국한된 직장유암종으로 진단하였다는 취지로 회신하였다.

마. 피고들의 보험금 지급 내역

피고들은 원고의 질병이 경계성 종양에 해당한다고 하여 보험약관상 경계성 종양에 해당하는 보험금(이 사건 1 보험에 따른 치료비 1,000,000원, 수술비 300,000원, 이 사건 2 보험에 따른 치료비 1,000,000원, 이 사건 3 보험에 따른 암진단 1,500,000원)만을 지급하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 13호증, 을가 제1, 2호증, 을나 제1, 2호증의 각 기재, 당심 법원의 J 병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취

지

2. 당사자의 주장과 판단

가. 주장

원고는, 원고가 직장의 점막층과 점막근층까지 침윤한 카르시노이드 종양 내지 직장유암종이라는 진단을 받았는바, 이 병변은 각종 질병분류 기준에 비추어 "암"에 해당하는데도, 피고들은 경계성 종양에 해당하는 보험금만 지급하였으므로, 피고들은 보험계약에서 정한 "암" 보험금에서 기지급한 보험금을 공제한 나머지 금원을 원고에게 지급할 의무가 있다고 주장한다.

이에 대하여 피고들은, 원고가 진단받은 카르시노이드 종양(질병분류번호 D37.5)은 이 사건 각 보험계약에서 정한 한국표준질병사인분류상 “행동양식불명 또는 미상의 신생물"로서 경계성 종양에 해당할 뿐이고 암에 해당하지 않는다고 다툰다.

나. 판단

1) 원고의 보험금 청구가 이유 있으려면, 원고의 질병인 직장유암종을 이 사건 보험의 약관에 따라 한국표준질병사인분류 C20의 악성신생물로 볼 수 있어야 하고, 나아가 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 의사에 의해 그와 같이 진단이 확정되어야 한다.

2) 살피건대, 갑 제14호증 내지 16호증의 각 기재에 의하면, 2010년 WHO 종양분류는 잘 분화된 신경내분비 종양 중 G1{(카르시노이드(carcinoid)}에 “8240/3”의 분류번호를 부여하고, 직장의 카르시노이드 종양이 점막고유층 또는 점막하층에 침윤(원고의 경우는 점막하층의 위쪽인 점막층의 점막근층까지 침윤하였다)하고 크기가 2cm보다 큰 것이 없는 경우에 “T1"의 병기를 부여하되, 그 크기가 1cm보다 작은 경우 ”T1a"로 구분하여 이미 대장암 stageⅠ에 진입한 것으로 병기를 부여하고 있고, M도 같은 내용의 TNM 병기분류법을 따르고 있는 사실, ICD-O3은 행태코드상 충수돌기의 관상 카르시노이드 종양을 제외한 모든 카르시노이드 종양에 대해 행태코드 /3을 부여하고 있는 사실이 인정되고, 이와 더불어 앞서 본 이와 비슷한 취지인 L학회 의료자문의사의 회 신결과(③항, ④항)와 1㎝ 미만 크기의 직장유암종의 경우에는 의사의 주관에 따라 코드가 분류되는 경우가 많다는 당심 법원의 J 병원장(의사 K)에 대한 사실조회결과를 감안하면, 1㎝ 미만의 직장유암종의 경우에도 잠재적으로 악성의 경과를 보일 여지가 적지만 있다고 보아 점차 암으로 분류되는 추세에 있고 현재 의료실무상 그 분류코드의 부여가 통일되어 있지 않은 점이 인정된다.

그러나 한편 갑 제22호증, 갑 제24호증의 1, 2의 각 기재, 당심 법원의 J 병원장에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 이 사건 각 보험의 약관에서는 암 또는 경계성 종양의 정의를 2010년 WHO 종양분류, M의 TNM 병기기준이나 ICD-O3 기준이 아닌 한국표준질병사인분류에 따르도록 하면서 직장의 경우 암은 악성신생물(C20)로, 경계성 종양은 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D37.5)로 정의하고 있는 점, ② 한국표준질병사인분류 제4편은 항목분류 D37에 상응하는 행동양식 분류 “/1”을 양성 또는 악성 여부가 불확실한, 경계형 악성, 낮은 악성 잠재성, 불확실한 악성 잠재성으로, 항목분류 C20에 상응하는 행동양식 분류 "/3"을 악성으로 구분하고 있는바, 직장유암종은 악성도 아니고 양성도 아닌 모호한 행동양식을 가지고 있고 크기가 1㎝ 미만의 경우는 3% 정도로 드물지만 잠재적으로 악성의 경과를 보일 가능성, 즉 낮은 악성 잠재성이 있다는 것이므로 원고의 직장유암종은 위 행동양식 분류에 의하면 “/3”이 아닌 “/1”을 부여하는 것이 위 용어에 충실한 해석이라는 점, ③ 한국표준질병사인분류는 불확실한 악성 잠재성의 카르시노이드 종양에 형태코드 M8240/1을, 카르시노이드 종양(충수 M8240/1 제외)에 형태코드 M8240/3을 각 부여하고, 종양은 크기, 혈관침범, 전이, 분화도 등에 따라 악성, 양성 또는 중간형(경계성)으로 나뉘는데, 종양의 구체적 성질을 불문하고 직장의 모든 카르시노이드 종양에 형태코드 M8240/3을 부여하면 한국표준질병사인분류의 위 구분이 무의미하게 되는 점, ④ L학회의 의료자문의사도 원고의 직장유암종을 L학회(2008년) 기준으로는 불확실한 악성 잠재성 종양으로 M8240/1 내지 D37.5에 해당한다고 회신한 점, ⑤ 2008년 발행된 "병리의사를 위한 소화기계 암등록에 대한 제안[1]”은 ‘직장의 카르시노이드 종양의 경우 1㎝ 이하의 경우가 2/3를 차지하며 국소적 절제만으로도 적절하게 치료된다는 점에서 점 막하층에 국한되고 혈관침범이 없는 1cm 이하 크기의 작은 종양에 대해서는 행태코드 /1을 부여하는 것이 타당하다는 점에 의견이 일치되었다'고 기술하고 있는 점, ⑥ 위 논문 작성을 위하여 L학회와 O연구회 회원을 상대로 한 설문조사에서도 위와 같은 종양에 대하여는 213명이 ICD-O3 기준으로도 행태코드 /1을 부여하는 데 반해 17명만이 행태코드 /3을 부여하는 것으로 조사된 점에 비추어 보면, 표피인 점막층에 국한되고 혈관침범 없이 크기가 0.3㎝인 원고의 직장유암종은 한국표준질병사인분류의 용어와 분류기준에 따를 경우에는, 행동양식 분류번호 /1이 부여되는 불확실한 악성 잠재성의 카르시노이드 종양으로서 직장에 있는 행동양식 불명의 신생물(D37.5)로 정의되는 경계성 종양으로 보는 것이 상당하고, 이와 달리 위 종양이 한국표준질병사인분류상으로도 악성신생물(C20)로 분류된다는 해석은 그 타당성을 인정하기 어렵다(따라서 직장유암종을 보험 약관상 암으로 보는 해석도 가능하여 약관이 불명확한 경우에 해당하므로 고객인 원고에게 유리하게 해석되어야 한다는 취지의 원고의 주장은 받아들일 수 없다).

3) 나아가, 약관상 암 등의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하고, 직장유암종을 포함한 종양이 악성인지 경계성인지는 그 크기, 혈관침범, 전이, 분화도 등 여러 구체적 사정을 종합하여 고도의 전문적 지식과 경험을 가지고 판단하는 영역인바, 원고의 종양제거술을 시행한 의사가 조직검사 등을 종합하여 원고의 최종 병명을 직장 미상의 신생물로서 질병분류번호 D37.5에 해당한다고 진단하였고, 그 진단이 합리성을 결여한 것이라거나 한국표준질병사인분류를 잘못 적용한 탓이라고 볼 증거가 없으므로, 위 진단을 쉽게 배척할 수 없다(원고는 직장유암종과 관련된 다른 유사 사례에서 보험가입자 측이 승소한 하급심 판결을 다수 제출하고 있으나, 위 사례들은 대부분 질병분류코드상 “D37.5"가 아닌 “C20"으로 진단받은 사례이거나 그 밖에 보험약관의 내용, 종양의 크기와 조직검사상의 침윤 정도, 종양제거술을 담당한 의사의 소견이나 법원의 사실조회에 대한 회신 유무 등에서 이 사건 사례와는 차이가 있으므로 위 판결들과 결론을 같이 할 것은 아니다).

4) 결국 원고는 이 사건 각 보험에서 암으로 정의하는 한국표준질병사인분류상 '악성신생물(C20)'인 병명으로 의사에 의한 확진을 받았다고 볼 수 없으므로, 원고의 이 사건 청구는 더 살필 필요 없이 이유 없다.

3. 결론

그렇다면, 원고의 피고들에 대한 이 사건 청구는 이유 없어 이를 모두 기각할 것인바, 이와 결론을 달리한 제1심 판결은 부당하므로 이를 취소하고, 원고의 청구를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

재판장 판사 이영진

판사 이재은

판사 마성영

1) 대장 벽은 깊이에 따라 점막층, 점막하층, 고유근층, 장막층으로 분류되고 이 중 점막층은 상피세포층, 기저막, 점막 고유층, 점막 근층으로 구성된다.

2) 갑 제15호증의 기재에 의하면, Tis는 암 Stage 0에 해당하는 병기로 위(stomach)에만 적용되는 것인바, 의사 K은 암 Stage I 이전의 단계라는 취지로 소견서에 이처럼 표시한 것으로 보인다.