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대구지방법원 경주지원 2014.10.17.선고 2013가합1624 판결
보험금보험금
사건

2013가합1624(본소) 보험금

2014가합833(반소) 보험금

원고(반소피고)

0000 해상보험 주식회사

소송대리인 법무법인 영남 담당변호사 조영태, 최종혁

피고(반소원고)

권○○

소송대리인 변호사 김정욱

변론종결

2014. 8. 22.

판결선고

2014. 10. 17.

주문

1. 원고(반소피고)는 피고(반소원고)에게 42,400,000원 및 이에 대하여 2013. 6. 5.부터 2014. 10. 17.까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율에 의한 금원을 지급하라.

2. 원고(반소피고)의 본소청구와 피고(반소원고)의 나머지 반소청구를 각 기각한다.

3. 소송비용은 본소, 반소를 합하여 그 중 95%를 원고(반소피고)가, 5%를 피고(반소원고)가 각 부담한다.

4. 제1항은 가집행할 수 있다.

청구취지

본소: 별지 목록 (1) 기재 보험사고와 관련하여 별지 목록 (2) 기재 보험계약에 따른 원고(반소피고, 이하 '원고'라 한다)의 피고(반소원고, 이하 '피고'라 한다)에 대한 일반 암진단비 및 일반암수술비 보험금지급채무가 존재하지 아니함을 확인한다.

반소: 원고는 피고에게 42,400,000원 및 이에 대하여 2013. 5. 15.부터 이 판결 선고일까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율에 의한 금원을 지급하라.

이유

1. 기초사실

다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재와 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있다.

가. 원고는 손해보험업을 운영하는 회사로서 2011. 5. 20.경 피고와 사이에 피고를 피보험자, 보험수익자로 하고, 보험기간은 2011. 5. 20.부터 2064. 5. 20.까지로 하며, 보험기간 중 암 진단 확정시 최초 1회에 한하여 5,000만 원(일반암 진단비), 경계성종 양 최초 진단확정시 1,000만 원(경계성종양 진단비), 암과 경계성 종양으로 진단확정 되고 그 치료를 직접 목적으로 수술시 60만 원(암수술비 I), 암으로 진단확정되고 그 치료를 직접 목적으로 수술시 최초 1회에 한하여 240만 원(암수술비 IⅡ)을 보험금으로 지급하기로 하는 별지 목록 (2) 기재 보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다. 피고는 그 무렵부터 보험료를 납입하였다.

나. 이 사건 보험계약의 약관 중 암과 경계성종양에 관한 내용은 다음과 같다.

75. 암진단비 특별약관 제3조(암 및 상피내암, 경계성 종양의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서 “암”……“경계성종양”이라 함은 제6차 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 다음에 정한 질병을 말합니다.

1. “암”이라 함은 악성신생물(암)로 분류되는 질병([별표22] “악성신생물(암) 분류표” 참조)을 말합니다.

5. “경계성종양”이라 함은 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병([별표21] “행 동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표 참조)을 말합니다.

② “암관련질병의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system) 검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

[별표21] 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표 약관에 규정하는 경계성 종양으로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통 계청 고시 제2010-246호, 2011. 1. 1.시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.

[별표22]

악성신생물(암) 분류표 약관에 규정하는 암으로 분류되는 질병은 제6차 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2010-246호, 2011. 1. 1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.

다. 병리 전문의 조승제는 2013. 5. 15.경 피고에 대한 조직검사를 시행한 후 크기 약 0.7cm인 직장의 카르시노이드 종양(carcinoid tumor, 유암종)이라는 진단을 하였고, 경주내과 의사 이는 피고에게 직장 용종절제술을 시행한 후 2013. 9. 13. 피고에 대하여 진단일을 2013. 6. 4., 병명을 직장의 악성 신생물(Malignant neoplasm of rectum, 한국질병분류번호 C20)로 기재한 최종 진단서를 발급하였다.

라. 피고는 원고에게 일반암 진단비 5,000만 원, 암수술비I 60만 원, 암수술비 IⅡ 240만 원 합계 5,300만 원의 보험금 지급을 청구하였다. 이에 대하여 원고는 피고에게 보험금으로 경계성종양 진단에 따른 진단비 1,000만 원, 경계성종양 수술에 따른 암수 술비I 60만 원 합계 1,060만 원만 지급하였다.

2. 당사자들의 주장 요지

가. 원고는 피고가 진단받은 종양이 이 사건 보험계약에서 정한 한국표준질병사인분 류상 "행동양식 불명 또는 미상의 신생물"로서 경계성 종양에 해당할 뿐 암에 해당하지 않으므로 일반암 진단비, 암수술비를 지급할 의무가 없다고 주장한다.

나. 이에 대하여 피고는, 자신이 진단받은 종양이 이 사건 보험계약상 암에 해당함에도 피고가 경계성종양에 해당하는 보험금만을 지급하였으므로, 피고는 이 사건 보험계약에서 정한 일반암 진단비 및 암수술비 보험금 합계 5,300만 원 중 기지급 보험금 1,060만 원을 뺀 나머지 4,240만 원을 지급할 의무가 있다고 주장한다.

3. 판단

본소청구와 반소청구에 관하여 함께 판단한다.

갑 제3, 5호증의 각 기재와 감정인 김영옥의 감정결과 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 2008년 발행된 "병리 의사를 위한 소화기계 암등록에 대한 제안[I]"은 '직장의 카르시노이드 종양의 경우 1cm 이하의 경우가 2/3를 차지하며 국소적 절제만으로도 적절하게 치료된다는 점에서 점막하층에 국한되고 혈관침범이 없는 1cm 이하 크기의 작은 종양에 대해서는 종양학 국제질병분류(ICD-O)의 신생물의 행동양식 표현방법 중 양성과 악성을 분류하기 힘든 경우인 행태코드 [1을 부여하는 것이 타당하다는 점에 의견이 일치되었다'고 기술하고 있는 사실, 의사 김진아는 피고의 종양의 조직검사 결과에 대하여 종양이 점막하층 안에 국한되어 있고 크기가 0.8×0.7cm로서 1cm보다 작으므로 행태코드 (1, 질병분류코드 D375에 해당한다고 판단한 사실은 인정된다.

그러나 한편, 갑 제4호증, 을 제3호증의 각 기재와 감정인 김영옥의 감정결과, 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음 사정들, 즉 세계보건기구(WHO)의 2010년 제10차 개정 국제질병분류(ICD)는 모든 직장 유암종을 악성과 경계성 종양으로 구분하지 않고 모두 3 코드를 부여하였고, 위 개정 국제질병분류에 따라 개정된 한국표준질병사인분류 질병 코딩 지침서(ver. 2014)에 의하더라도 피고의 종양은 질병분류번호 및 행태코드 8240/3에 해당하고, 위 행태코드 /3은 악성을 의미하는 점, 피고의 경우와 같은 1㎝ 미만의 직장유암종도 잠재적으로 악성의 경과를 보일 여지가 적지만 있다고 보아 점차 암으로 분류되는 추세에 있고 현재 의료실무상 그 분류코드의 부여가 통일되어 있지 않은 점, 대장내시경으로 피고에게 용종절제술을 시행하고, 병리과 전문의 조승제의 조직검사 진단을 토대로 피고의 질병을 진단한 의사 이는 피고의 질병을 한국질병분 류번호상 악성 신생물인 C20으로 분류하고, 조직검사상 악성 종양으로 진단하였는바, 피고를 직접 치료, 진단한 의사가 조직검사결과 등을 종합하여 고도의 전문적 지식과 경험에 따라 그 병명을 악성 종양으로 진단한 것이 현저히 합리성을 결여한 것이라고 볼 근거가 없는 점 등에 비추어 보면, 피고의 종양은 이 사건 보험계약에서 정한 암에 해당한다고 보는 것이 타당하다.

4. 결론

그렇다면 원고는 피고에게 미지급 보험금 4,240만 원 및 이에 대하여 피고가 확정 진단을 받은 다음날인 2013. 6. 5.부터 원고가 이 사건 이행의무의 존부나 범위에 관하여 항쟁함이 상당하다고 인정되는 2014. 10. 17.까지는 민법이 정한 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 20%의 각 비율에 의한 지연손해금을 지급할 의무가 있다(피고는 2013. 5. 15.부터의 지연손해금 지급을 구하나, 그때부터 지연손해금이 발생한다고 인정할 증거가 없으므로 이 부분 주장은 이유 없다).

따라서 피고의 반소청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각하며, 피고에 대하여 위 미지급 보험금 지급채무의 부존재 확인을 구하는 원고의 본소청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사

재판장판사김현환

판사조영은

판사박은진

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