2014나2002882 보험금

동부화재해상보험 주식회사

A

수원지방법원 2013. 12. 20. 선고 2013가합14913 판결

2015. 3. 11.

2015. 4. 22.

1. 제1심 판결을 취소한다.

2. 원고의 피고에 대한 별지 제1항 기재 보험사고로 인하여 발생한 별지 제2항 기재 보험계약에 따른 암진단비, 암수술비 보험금 지급채무는 2,600,000원을 초과하여서는 존재하지 아니함을 확인한다.

3. 소송총비용은 피고가 부담한다.

주문 기재와 같다.

1. 기초사실, 2. 주장 및 판단 중 가. 원고의 주장

이 법원이 이 부분에 관하여 적을 이유는 제1심 판결의 이유 해당부분 기재와 같다(민사소송법 제420조 본문).

나. 인정사실

갑 제2, 3, 5호증, 을 제1, 2, 4호증의 각 기재, 이 법원의 서울대학교 의과대학 법의 학교실에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 C내과의원에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 다음 각 사실이 인정된다.

1) 진단 경위

가) 대장내시경검사

C내과의원 소화기내과 전문의 D은 2012. 12. 27. 피고에 대한 위내시경, 대장내시경 검사를 시행하면서 직장에서 2개의 폴립[polyp, 용종(事腫)이라고도 한다. 주로 점막에 발생하는 버섯모양의 융기성 병변을 총칭한다]을 발견하고 절제하였으며, 직장 카르시 노이드 종양[carcinoid tumor, 유암종(類癌腫)이라고도 한다]을 의심하고, 2012. 12. 28. 재단법인 네오딘의학연구소(재단법인 씨젠의료재단으로 명칭이 변경되었다)에게 수술 과정에서 떼어낸 검체(0.8cm x 0.7㎝ × 0.6㎝ 크기와 0.2cm × 0.1cm × 0.1cm 크기의 2개 폴립 부분)에 대한 조직검사를 의뢰하였다.

나) 조직병리검사

재단법인 네오딘의학연구소는 한미 임상에 재의뢰하여 얻은 결과를 토대로 2012. 12. 31. 조직병리검사결과를 보고하였다. 검사결과에 의하면 병리학적 진단은 '직장에 대한 내시경적 점막 절제, 과형성의 폴립, 카르시노이드 종양'이고, 현미경적 관찰결과는 '점 막하층(대장 벽은 깊이에 따라 점막층, 점막하층, 고유근층, 장막층으로 분류되고 이 중 점막층은 상피세포층, 기저막, 점막 고유층, 점막 근층으로 구성된다) 종양 덩어리, 종합적인 조직학적 관찰결과 카르시노이드 종양과 일치한다고 되어 있고, 주변 조직의 침윤이나 원격 전이를 비롯한 악성을 시사하는 특별한 이상 소견은 기재되어 있지 않다.

다) 진단

의사 D은 2013. 1. 4. 위 조직검사결과를 토대로 카르시노이드 종양으로 진단하였고, 2013. 1. 16. '직장의 악성 신생물(직장 유암종) : 한국질병분류번호 C20'으로 진단을 내렸다.

2) 직장 유암종에 대한 의학적 평가

가) 카르시노이드 종양은 신경내분비 종양(neuroendocrine tumor, NET)이라고 부르고, 위장관에 생긴 것이 악성 종양(암)인지, 경계성 종양(borderline tumor)인지, 양성종양인지 논란이 있었다.

나) 과거 국제연합 산하 세계보건기구(WHO) 분류에서는 카르시노이드 종양의 경우 통상 형태학적 코드가 /3으로 분류되는 악성에 해당한다고 보았으나, 역학적 연구 결과를 바탕으로 최근 WHO에서는 종양의 크기와 침윤 정도 등을 기준으로 하여 양성에 상당하는 grade I, 경계성 종양에 해당하는 grade I, 저도의 악성에 해당하는 gradeII, 고도의 악성에 해당하는 gradeIV로 분류하도록 제시하고 있다.

다) 한국표준질병 · 사인분류(Korean Standard Classification of Diseases, KCD)는 대한민국에서 의무기록자료 및 사망원인통계조사 등 질병 이환 및 사망자료를 그 성질의 유사성에 따라 체계적으로 유형화한 자료로서 WHO의 국제질병분류체계를 따르고 있다.

한국표준질병 · 사인분류는 제3편 '내용예시표 및 4단위숫자 항목분류표' 중 II, 신생물을, 제4편 '신생물의 형태분류'를 규정하고 있다. 제3편 Ⅱ. 신생물은 행동양식에 대하여 주로 부위에 따른 분류이고, 제4편은 신생물의 조직학적 형태의 분류를 위해 종양의 국제질병분류(ICD-O)에 따라 별도 형태의 포괄적인 분류번호를 두고 있다. 제3편 II. 신생물 중 소화기관의 악성신생물은 부위에 따라 C15-C26 항목으로 분류되는데, C20은 직장의 악성 신생물이다. 행동양식 불명 또는 미상의 신생물은 부위에 따라 D37-D48 항목으로 분류되는데, D37은 구강 및 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물이고, 그중 D37.5는 직장이다. 제4편 형태 분류번호는 5자리 숫자로 구성되는데, 처음 4자리수는 신생물의 조직학적 형태를 표시하고 사선 뒤의 5째 자리수는 그 행동 양식을 표시한다. 5째 자리수 중 '/0'은 양성을, '/1'은 양성 또는 악성 여부가 불확실한, 경계성 악성, 낮은 악성 잠재성, 불확실한 악성 잠재성을, '/3'은 '악성, 원발부위'를 의미한다. 제4편 신생물 형태의 부호화된 명명법에 의하면 'M8240/1'은 불확실한 악성 잠재성의 카르시노이드 종양, 'M8240/3'은 카르시노이드 종양(충수 M8240/1 제외)이다.

한국표준질병.사인분류는 악성과 양성 또는 경계성 종양의 구별 기준에 대하여 언급하지 않았고, 이의 구별은 전문의의 판단에 따른다. 대한병리학회가 외국의 자료를 참고하여 작성한 2008년 논문(병리의사를 위한 소화기계 암등록에 대한 제안) 및 2012년 논문에서 제시한 기준에 의하면 직장에 생긴 신경내분비 종양이 대세포(L cell type) 형으로 1cmm 미만이고 GI이며 혈관 침범이 없다면 행동양식 분류번호 '1'인 경계성 종양이고 나머지는 모두 악성 종양에 해당한다. 대구지방법원 2013가합205185호 사건에서 계명대학교 동산병원 소화기내과 E에 대한 진료기록감정촉탁결과에 의하면 대한병리학회의 입장은 종양세포 종류가 L세포 기원이면서 혈관 혹은 림프관 침윤이 없는 1cm 크기 미만의 경우는 D37로, 그 이외의 경우는 C20으로 분류할 것을 제안하였다고 밝히고 있다.

3) 피고에 대한 진단과 관련한 의견

가) C내과의원 의사 D에 대한 사실조회결과

직장 유암종인 경우는 1㎝ 미만의 작은 유암종이면서 GI이고 혈관침범이 없다면 ICD-O-3 분류 및 대한병리학회 암등록 지침 제안 모두에서 공통적으로 행태코드 '/1', 즉, 양성인지 악성인지 불명확한 경우로 분류하고 있고, 이를 받아들인다면 이와 같은 경우 한국표준질병·사인분류 코드는 '행동양식 불명 또는 미상(unknown or unknown behavior) 신생물'에 해당하는 D37로 하는 것이 옳아 보인다. 그러나 몇몇 연구보고들에 따르면 위험인자가 없는 1㎝ 미만의 유암종에서도 림프절 전이가 1.7-3.4%에서 발견되고, 다른 연구에서는 0.5-1.0cm 크기의 유암종에서 전이의 빈도를 13.2%까지 보고한 결과도 있다. 2010년 WHO분류에서 모든 직장 유암종은 악성화 잠재력이 있는 것으로 간주되고 있다. 절대값이 낮을 뿐 전이 위험도가 없는 것은 아니고, 이들에 대한 국소치료 후 재발하는 경우도 없지 않다. 또한 국가에서 혜택을 주는 중증질환 산정특례 대상에는 암코드인 C 코드와 상피내 신생물인 D01 코드, 행동양식 불명 또는 미상 신생물인 D37 코드가 모두 해당하므로, 직장 유암종도 국가로부터 중증질환 혜택을 받고 있다.

직장 유암종의 인식을 문의하는 설문(대한소화기내시경학회)에서도 직장에서 관찰되는 유암종에 대해서 C코드(29.2%), D01(8.4%), D37(53.1%), D12(8.9%)였고, 유암종을 악성으로 판단하는 기준을 "유암종이면 크기에 관계없이 C코드를 준다"(26%), "6mm 이상부터 C코드를 준다"(4.6%), "10m 이상부터 C코드를 준다"(44.9%) 등 의견이 분분하여 임상의와 병리학자들간에 기준정립이 필요한 상태이다.

병리학회에서 제시하는 한국표준질병 · 사인분류는 기본적으로 병리소견에 근거를 두고 통계작업을 위해 개발된 도구임을 감안할 때, 중증질환의 판단에 임상적 의의가 더해져서 판단될 문제이다.

나) 원고의 의뢰에 따른 2013. 2. 4.자 의료자문 회신 및 서울대학교 의과대학 법의 학교실에 대한 진료기록감정촉탁결과

양성 종양이나 우연히 발견된 작은 카르시노이드 종양도 악성의 가능성을 완전히 배제할 수 없어 지속적인 경과 관찰이 요망되고, 국제질병 분류코드의 형태학적 분류에서 /1 이상을 주는 것으로 합의한 점을 감안하면 악성도는 경계성 종양에 상당하므로 질병분류번호는 D37.5, 형태학적 분류번호는 M8240/1에 해당한다. 크기가 0.8cm × 0.7㎝ × 0.6㎝에 불과하고(절제면에 종양이 없어 그보다 작았을 것으로 보았다) 주변 조직 침윤이나 원격 전이를 비롯한 악성을 시사하는 특이할 이상 소견이 없고 악성 종양의 소견이 없다면 피고의 종양은 직장에 생긴 신경내분비 종양으로 행동양식 분류로는 경계성 종양으로서 한국질병 · 사인분류 질병코드는 D37.5, 신생물 형태 분류 코드는 M8240/1이다.

다. 판단

위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음 사정, ① 이 사건 보험계약의 약관은 암과 경계성 종양의 분류기준으로 한국표준질병.사인분류의 분류기준과 그 용어만을 인용하고 있는데, 한국표준질병 · 사인분류의 분류번호 C15-C26의 '소화기관의 악성신생물'의 경우 암으로, 분류번호 D37의 '구강 및 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물'의 경우 경계성 종양으로 정의하고 있는 점, ② 조직병리검사결과 피고에게 발견된 카르시 노이드 종양의 크기는 0.8㎝ × 0.7cm × 0.6m와 0.2㎝ × 0.1cm × 0.1cm에 불과하고, 절제면을 고려하면 이보다 더 작다는 것이며, 검사결과 주변 조직의 침윤이나 원격 전이를 비롯한 악성을 시사하는 특별한 이상 소견은 발견되지 않은 점, ③ 이 사건 보험계약의 약관에 의하면 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진자에 의하여 내려져야 하고, 위 병리학적 진단이 가능하지 않을 때 임상학적 진단이 증거로 된다고 규정하고 있으므로, 병리학적 진단이 우선적으로 고려되어야 할 것으로 보이는데, 조직병리검사를 담당하였던 재단법인 네오딘의학연구소의 의사나 재의뢰를 받은 한미임상은 카르시노이드 종양으로 진단하였을 뿐 어느 한국표준질병·사인분류에 해당하는지에 관하여 언급하지 않았으나, 병리학적 진단이 가능하지 않은 상황이라고 보기 어려운 점, ④ 한국표준질병 · 사인분류 제4편은 항목분류 D37에 상응하는 행동양식 분류 '/1'을 양성 또는 악성 여부가 불확실한, 경계형 악성, 낮은 악성 잠재성, 불확실한 악성 잠재성으로, 항목분류 C20에 상응하는 행동양식 분류 '/3'을 악성으로 구분하고 있는데, 직장 유암종은 악성도 아니고 양성도 아닌 모호한 행동양식을 가지고 있고 크기가 1cm 미만의 경우는 드물지만 잠재적으로 악성의 경과를 보일 가능성, 즉 낮은 악성 잠재성이 있다는 것이므로 피고의 카르시노이드 종양(직장 유암종)은 위 행동양식 분류에 따를 때 '/3'이 아닌 '/1'을 부여하는 것이 위 용어에 충실한 해석으로 보이는 점, ⑤ 한국표준질병.사인분류는 불확실한 악성 잠재성의 카르시노이드 종양에 형태코드 M8240/1을, 카르시노이드 종양(충수 M8240/1 제외)에 형태코드 M8240/3을 각 부여하고, 종양은 크기, 혈관침범, 전이, 분화도 등에 따라 악성, 양성 또는 경계성으로 나뉘는데, 종양의 구체적 성질을 불문하고 직장의 모든 카르시노이드 종양에 형태코드 M8240/3을 부여하면 한국표준질병·사인분류의 위 구분이 무의미하게 되는 점, ⑥ 임상의와 병리학 자들간에 한국표준질병 · 사인분류의 C20을 적용할지, D37.5를 적용할지를 두고 논란이 있으나, 대한병리학회가 외국의 자료를 참고하여 제시한 기준에 의하면 피고에 대한 카르시노이드 종양은 경계성 종양에 해당하여 한국표준질병.사인분류 D37.5을 적용하는 것이 타당해 보이고, 원고의 의료자문회신 및 서울대학교 의과대학 법의학교실에 대한 진료기록감정촉탁결과도 같은 입장에 서 있는 점, ⑦ C내과의원 소화기내과 의사 D이 당초 피고에 대하여 한국표준질병 · 사인분류의 C20에 해당한다고 진단한 것은 병리학적 진단이 아닌 임상학적 진단에 해당하는데, 사실조회 회신에서 ICD-O-3 분류 및 대한병리학회 암등록 지침 제안의 입장을 받아들인다면 한국표준질병·사인분류 D37를 적용하는 것이 옳아 보인다는 입장을 표명하였고, 이는 병리학적 진단 차원에서는 D37로 분류하는 것이 보다 타당하다는 의견으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 피고의 질병은 한국표준질병 · 사인분류의 분류기준에 의할 때 행동양식 분류번호 '/1'이 부여되는 불확실한 악성 잠재성의 카르시노이드 종양으로서 '직장에 있는 행동양식 불명의 신생물(D37.5)'로 정의되는 경계성 종양으로 보는 것이 상당하고, 이 사건 보험계약의 약관에서 정한 바에 따라 피고가 한국표준질병·사인분류 '악성신생물(C20)'인 병명으로 진단확정을 받았다고 보기 어렵다 [대법원 2013. 7. 25 선고 2012다82428 판결(카르시 노이드 종양이 0.3㎝의 크기이고 점막근층까지 침윤한 사안), 대법원 2013. 7. 25 선고 2013다202786 판결(카르시노이드 종양이 0.8cm X 0.6cm × 0.6㎝의 크기이고 점막층과 점막하층에 분포한 사안)도 참조].

피고는 이 사건 보험계약의 약관이 불분명하므로 피고에게 유리하게 C20으로 해석하여야 한다는 취지로 주장하나, 이 사건 보험계약의 약관 내용은 피보험자가 전문의사 자격증을 가진 자로부터 객관적인 검사를 거쳐 일반적인 의료기준에 따라 암 또는 경계성 종양으로 확정진단을 받으면 각각 그에 따른 보험금을 지급받을 수 있다는 것으로 그 내용이 명백하지 못하다고 보기 어려우므로, 피고의 주장은 이유 없다.

따라서, 원고는 피고의 질병이 경계성 종양에 해당한다고 인정하고 그에 따른 보험금이 2,600,000원임을 전제로 2,600,000원을 초과하는 보험금지급채무의 부존재를 구하고 있고, 피고가 이를 다투고 있는 이상 확인의 이익이 있다.

3. 결론

그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론이 달라 부당하므로, 제1심 판결을 취소하고 2,600,000원을 초과하는 보험금 지급채무가 존재하지 아니함을 확인한다.

재판장 판사 이상주

판사 오현규

판사 홍기만