서울동부지방법원 2013.2.15. 선고 2012나100786 판결

가. 원고는 2011. 3. 23. 피고와 사이에, 피공제자와 수익자를 원고로 하여 C 공제계약(증권번호: D, 진단확정시 공제금: 중대한 암 2,400만 원, 경계성 종양 600만 원, 이하 '이 사건 제1공제계약'이라 한다), E 공제계약 (증권번호: F, 진단확정시 (계약일부터 1년 이내) 공제금 : 암 1,000만 원, 경계성 종양 300만 원, 수술시 공제금 : 암 600만 원, 경계성 종양 120만 원, 이하 '이 사건 제2공제계약'이라 한다), G 공제계약 (증권번호: H, 진단확정시(계약일부터 1년 이내) 공제금 : 암 1,000만 원, 경계성 종양 200만 원, 이하 '이 사건 제3공제계약' 이라 한다)라는 이름의 계약을 각 하였는데, 이 사건 각 공제계약의 내용에 포함된 약관의 주요 내용은 별지 약관 내용 기재와 같다.

나. 원고는 2011. 10. 20. 전주에 있는 병원에서 대장 내시경 검사 및 조직 검사를 받은 결과 '직장 부위의 카르시노이드 종양(carcinoid tumor, '유암종'이라고도 한다)'으로 진단받고, 2011. 10. 31. 서울 광진구에 있는 I병원에 입원하여 2011. 11. 1. 내 시경적 종양 절제수술을 받은 다음 2011. 11. 5. 퇴원하였다.

다. I병원 의사 J는 2011. 11. 5. 원고의 병명을 '직장의 악성 신생물(국제질병분류번호 C20)'로 진단하는 내용의 진단서(갑 제3호증)를 발급하였다.

한편, I병원 병리과 의사 K은 위 수술 이후 원고의 절제 병변에 대한 조직병리검사를 실시하여 2011. 11. 9. '잘 분화된 신경내분비성 종양(well-differentiated neuroen docrine tumour), grade 1으로서, 0.8cm X 0.6cm × 0.6cm의 크기이고, 점막층(muco sa)과 점막하층(submucosa)에 분포되어 있다'는 내용의 검사결과보고서(갑 제4호증)를 제출하였고, 원고의 주치의인 I병원 소화기내과 의사 L은 2011. 12. 9. 위 조직병리검사결과를 기초로 원고의 병명을 한국표준질병사인분류에 따른 '소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(분류번호 D37)'로 최종 진단하는 내용의 진료확인서(을 제3호증)를 발급하였다.

라. 원고는 피고에게 이 사건 각 공제계약에 기한 공제금의 지급을 청구하였는데, 피고는 원고의 질병이 이 사건 각 공제계약에 따른 ‘경계성 종양'에 해당하는 것으로 보고 원고에게 이 사건 제1공제계약에 따른 진단확정시 공제금으로 600만 원, 이 사건 제2공제계약에 따른 진단확정시와 수술시 공제금으로 합계 420만 원, 이 사건 제3공 제계약에 따른 진단확정시 공제금으로 200만 원을 각 지급하였다.

마. 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003. 1. 1. 시행)의 내용 중 이 사건과 관련된 부분은 다음과 같다.

제3편 내용예시표 및 4단위숫자 항목분류표

Ⅱ. 신생물(Neoplasms)(C00-D48)

악성신생물(Malignant neoplasms)(C00-C97)

C20 직장의 악성신생물(Malignant neoplasm of rectum)

직장 팽대부(Rectal ampulla)

행동양식 불명 또는 미상의 신생물(Neoplasms of uncertain or unknown behaviour)(D37-D48) D37 구강 및 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(Neoplasm of uncertain or unknown behaviour of oral cavity and digestive organs)

D37.5 직장(Rectum)

직장구불결장 이행부(Rectosigmoid junction)

제4편 신생물의 형태

형태 분류번호는 5단위 숫자로 구성된다. 처음 4자리수는 신생물의 조직학적 형태를 표시하고 사선 뒤의 5째 자리수는 그 행동양식을 표시한다. 그 행동양식 분류번호는 다음과 같다:

/0 양성

/1 양성 또는 악성여부가 불확실한(경계형 악성, 낮은 악성 잠재성, 불확실한 악성 잠재성)

/2 정상소재의 암종(상피내, 비침윤성, 비침범성)

/3 악성, 원발부위

/6 악성, 전이부위

악성, 속발부위

/9 악성, 원발부위 또는 속발부위 여부가 불확실한

다음 표는 행동양식 분류번호와 제2장의 다른 부분과의 상응관계를 나타낸다.

신생물 형태의 부호화된 명명법(Coded normenclature for morphology of neoplasms)

M8240/1 불확실한 악성 잠재성의 카르시노이드 종양(Carcinoid tumour of uncertain malignant potential)

M8240/3 카르시노이드 종양(충수 M8240/1 제외(Carcinoid tumour(except of appendix M8240/1)) NOS

【인정근거】

다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증(가지번호 포함), 을 제3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 청구원인에 관한 판단

가. 당사자 주장의 요지

1) 원고는 '직장 부위의 카르시노이드 종양'이라는 진단을 받았고, 종양이 점막층과 점막하층에 침윤하여 위 카르시노이드 종양은 각종 질병분류 기준에 비추어 ‘중대한 암(코드번호 C20, 직장의 악성신생물)'에 해당함에도, 피고가 ‘경계성 종양'에 해당하는 보험금만을 지급하였으므로, 피고는 원고에게 이 사건 각 공제계약에서 정한 '중대한 암' 보험금에서 이미 지급한 ‘경계성 종양'의 보험금을 공제한 나머지 금액과 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다고 주장한다.

2) 이에 대하여 피고는 위 '카르시노이드 종양'은 이 사건 각 공제계약에서 정한 한국표준질병사인분류상 '행동양식 불명 또는 미상의 신생물’로 ‘경계성 종양'에 해당한다고 주장한다.

나. 판단

1) 이 사건 제1공제계약의 약관에서 '중대한 암'이라 함은 '악성종양세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종 양(C00~097)을 말하고, 이 사건 제2, 3공제계약의 약관에서 '암'이라 함은 한국표준질병사인분류의 기본 분류에 따라 악성신생물로 분류되는 질병을 말한다(소화기관의 악성신생물의 경우 분류번호 C15~C26)고 정하고 있는데, 원고의 종양이 이 사건 각 공제계약에서 정한 '암'에 해당하는지 여부에 관하여 본다.

2) 살피건대, I병원 의사 J는 2011. 11. 5. '직장의 악성 신생물(국제질병분류번호, C20)’로 진단하는 내용의 진단서를 원고에게 발급한 사실은 앞서 인정한 바와 같다.

또한, 갑 제6, 7, 8호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.

즉, 2010년 세계보건기구(WHO)종양분류는 잘 분화된 신경내분비 종양 중 G1[(카르시노이드(carcinoid)]에 '8240/3'의 분류 번호를 부여하고, 직장의 카르시노이드 종양이 점막고유층 또는 점막하층에 침윤하고 크기가 2cm보다 큰 것이 없는 경우에 T1'의 병기를 부여하되, 그 크기가 1cm보다 작은 경우 ‘T1a'로 구분하여 이미 대장암stage I 에 진입한 것으로 병기를 부여하고, 그 크기가 1~2cm의 경우 ‘T1b’로 각 구분하여 병기를 부여한다. 위 'T1', ‘T1a', 'T1b’는 미국합동암위원회(AJCC)와 국제암연맹(UICC)의 TNM 병기(病期) 분류법(이하 'TNM 병기 분류법'이라고 한다)에 따른 것으로, TNM 병기 분류법은 직장의 종양에 대해 그 단계에 따라 'TX’, ‘T0', 'T1a', 'T1b', ‘T2', T3', 'T4'로 분류한다. 종양학 국제질병분류(ICD-O)는 '불확실한 악성 잠재성의 카르시노이드 종양(Carcinoid tumor of uncertain malignant potential)'의 경우 'M8240/1'의 분류 번호를 부여하는데 카르시노이드 종양, 온친화성, 악성의 경우를 예시하고 있고, 카르시노이드 종양(Carcinoid tumor, NOS)의 경우 'M8240/3'의 분류번를 부여하는데, 정형적 카르시노이드(Typical carcinoid)를 그 예로 들고 있고, 1cm 미만의 직장 유암종의 경우에도 잠재적으로 악성의 경과를 보일 여지가 적지만 있다.

3) 한편, 앞서 인정한 사실과 제1심 법원이 한 I 병원장에 대한 사실조회결과에 따르면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.

가) 이 사건 각 공제계약의 약관에서는 암 또는 경계성 종양의 정의를 한국표준 질병사인분류에 따르도록 정하고 있는데, 한국표준질병사인분류에서는 직장의 경우 암은 악성신생물(C20)로, 경계성 종양은 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D37.5)로 분류하고 있다.

나) 한국표준질병사인분류 제4편은 항목분류 D37에 상응하는 행동양식 분류 ‘/1'을 '양성 또는 악성 여부가 불확실한, 경계형 악성, 낮은 악성 잠재성, 불확실한 악성 잠재성'으로, 항목분류 C20에 상응하는 행동양식 분류 ‘/3'을 '악성'으로 분류하고 있는데, 직장 유암종은 악성도 아니고 양성도 아닌 모호한 행동 양식을 가지고 있고 크기가 1cm 미만의 경우는 3% 정도로 드물지만 잠재적으로 악성의 경과를 보일 가능성, 즉 낮은 악성 잠재성이 있으므로 원고의 카르시노이드 종양은 위 행동양식 분류에 의하면 '/3'이 아닌 ‘/1'을 부여하는 것이 위 용어에 충실한 해석이다.

다) 한국표준질병사인분류는 불확실한 악성 잠재성의 카르시노이드 종양은 형태코드 M8240/1으로, 카르시노이드 종양(충수 M8240/1 제외)에 형태코드 M8240/3으로 각 분류하고 있고, 종양은 크기, 혈관 침윤유무, 종양이 직장 근층을 침윤했는지 유무, 전이 등에 따라 악성, 양성 또는 중간형(경계성)으로 나뉘는데, 종양의 구체적 성질을 불문하고 직장의 모든 카르시노이드 종양이 형태코드 M8240/3으로 분류된다고 보면 한 국표준질병사인분류상의 구분이 무의미하게 된다.

라) 2008년 발행된 '병리의사를 위한 소화기계 암등록에 대한 제안 [1]'은 '직장의 카르시노이드 종양의 경우 1cm 이하의 경우가 2/3를 차지하며 국소적 절제만으로도 적절하게 치료된다는 점에서 점막하층에 국한되고 혈관침범이 없는 1cm 이하 크기의 작은 종양에 대해서는 행태코드 /1을 부여하는 것이 타당하다는 점에 의견이 일치되었다'고 적혀 있다.

마) 이 사건 각 공제계약은 암의 진단 확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려지도록 정하고 있다. 그런데, I병원 병리과 의사 K은 위 수술 이후 원고의 절제병변에 대한 조직병리검사를 실시하여 2011. 11. 9. '잘 분화된 신경내분비성 종양 grade 1'으로, 0.8cm × 0.6cm × 0.6cm의 크기이고 점막층(mucosa)과 점막하층(submucosa)에 분포되어 있다'는 내용의 검사결과보고서를 제출하였다.

바) 위 K은 “① 잘 분화된 신경내분비성 종양 grade 1으로 진단하기 위한 조건은 세포학적으로 양순하고, 종물 크기가 1cm 이내이며, 종물이 점막과 점막하층에 국한되어 있고 혈관 침윤이 없을 때 grade 1으로 진단하고, ② 조직병리검사상 신경내분 비계 종양의 세포는 악성 혹은 양성을 분명히 판정하여 언급하기 어려우나, 위 ①과 같이 병리학적 소견을 종합하여 향후 양성의 경과를 보일 가능성이 높은 경우에는 낮은 등급을 부여하며, ③ 원고의 경우 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식이 발생하였다고 보기는 어렵고, ④ 잘 분화된 신경내분비성 종양 grade 1에 대하여는 2008년 발행된 ‘병리의사를 위한 소화기계 암등록에 대한 제안 [1]'에서 국제질병분류코드(ICD-03) 코드 1을 부여하는데 240명의 국내 병리의사 중 213명의 동의하였고, 국제질병분류코드(ICD-03) 코드 1은 한국표준질병사인분류상 코드 D 행동양식 불명 또는 미상의 신생물과 유사할 것으로 생각되며, ⑤ 새로 개정된 2010년도 세계보건기구 위장관계 신경내분비성 종양의 분류에서는 ‘잘 분화된 신경내분비성 종양 grade 1'에 대해 국제질병분류코드(ICD-03) 코드 3을 부여하는데, 이러한 변화에 대한 국내 병리 의사들의 논의는 진행 중이나 아직 합의에 도달하지 못하였고, 현재로서는 2008년 발행된 '병리의사를 위한 소화기계 암등록에 대한 제안 [1]'에서 합의된 내용이 통용되고 있다”고 회신하였다.

바) 원고의 주치의인 I병원 소화기내과 의사 L은 2011. 12. 9. 위 조직병리검사 결과를 기초로 원고의 병명을 한국표준질병사인분류에 따른 '소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(분류번호 D37)'로 최종 진단하는 내용의 진료확인서를 발급하였다.

사) 특히, 종양이 악성인지 경계성인지는 구체적 사정을 종합하여 고도의 전문적 지식과 경험을 가지고 판단하는 영역인데, 원고의 주치의가 조직병리검사결과 등을 종합하여 원고의 병명을 직장 미상의 신생물로서 질병분류번호 D37.5에 해당한다고 진단하였고, 그 진단이 합리성을 결여한 것이라고 볼 근거가 없다.

4) 위에서 인정한 이 사건 각 공제계약의 약관과 한국표준질병사인분류에 따른 암과 경계성 종양의 분류 기준, 2008년 발행된 '병리의사를 위한 소화기계 암등록에 대한 제안 [1]'에 따른 국내 병리 의사들의 합의 내용, I병원 병리과 의사 K과 소화기내과 의사 L의 진단 등을 종합하면, 원고의 질병은 한국표준질병사인분류에 따르면 행동양식 분류번호 /1이 부여되는 '불확실한 악성 잠재성의 카르시노이드 종양'으로서 '직장에 있는 행동양식 불명의 신생물(D37.5)'로 정의되는 경계성 종양으로 봄이 옳다.

5) 결국 원고는 이 사건 각 공제계약에서 '암'으로 정의하는 한국표준질병사인분류상 '악성신생물(C20)'인 병명으로 해부병리 전문의사 또는 임상병리 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단 확정을 받았다고 볼 수 없다. 이를 전제로 하는 원고의 청구는 나머지 점에 관하여 더 나아가 살펴 볼 필요 없이 이유 없다.

3. 결론

그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각할 것인바, 이와 결론을 달리하는 제1심 판결은 부당하다. 따라서 피고의 항소를 받아들여 제1심 판결을 취소하고, 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.