원고 (소송대리인 법무법인 엘케이비앤파트너스 외 1인)

국민건강보험공단 (소송대리인 변호사 허은정)

2019. 2. 28.

서울행정법원 2018. 8. 23. 선고 2017구합75507 판결

1. 원고의 항소를 기각한다.

2. 항소비용은 원고가 부담한다.

제1심판결을 취소한다. 피고가 2017. 5. 23. 원고에게 한 요양급여비용 환수처분을 취소한다. 피고는 원고에게 112,585,130원과 이에 대하여 2017. 7. 29.부터 청구취지 및 청구원인 변경신청서 송달일까지는 연 5%, 그 다음날부터 갚는 날까지는 연 15%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

1. 제1심판결서 이유의 인용

이 법원이 이 사건에 관하여 적을 이유는 제2항 기재와 같이 원고가 이 법원에 이르러 제기한 주장에 대한 판단을 추가하는 것 외에는 제1심판결서 이유의 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항 , 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 인용한다.

2. 추가하는 주장에 관한 판단

가. 이 사건 의원이 정신과의원의 시설·장비기준을 준수하였다는 주장에 관하여

1) 원고의 주장

이 사건 의원의 입원실은 구 정신보건법 제12조 제1항 및 구 정신보건법 시행규칙 제7조 제1항 [별표 2]의 시설·장비기준에 따라 입원환자 1인당 최소바닥면적 기준을 준수하는 등 49인의 환자를 충분히 입원시킬 수 있는 정신과의원의 병실로 적법하게 설치되었다.

이 사건 의원이 환자 50인 이상이 입원할 수 있는 병실을 갖추었다고 하더라도 원고에게 ‘정신병원’의 시설·장비기준을 갖추거나 정신병원 개설허가를 받아야 할 의무는 없다.

결국 원고는 요양급여의 인정기준에 관한 법령에 정한 기준과 절차를 위반한 바 없다.

2) 판단

구 정신보건법 제12조 제1항 , 구 정신보건법 시행규칙 제7조 제1항 [별표 2]에 따르면, 정신과의원은 49인을 상한으로 하여 그 이하의 환자가 입원할 수 있는 병실을 둘 수 있을 뿐이고, 환자 50인 이상을 입원시키려면 정신병원이 갖추어야 할 각종 시설·장비를 갖추고, 정신병원 개설허가를 받아야 한다.

따라서 설령 이 사건 의원이 정신과의원이 갖추어야 할 진료실과 입원환자 1인당 최소바닥면적을 갖추었다고 하더라도, 입원환자 중 49인을 초과한 환자들에게 제공한 요양급여는 요양급여에 필요한 적정한 시설과 장비를 갖추지 않아 요양급여 인정기준[ 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 별표1 제1호 (라)목]을 위반한 채 이루어진 것이다. 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.

나. 원고가 부당한 이득을 취한 바 없다는 주장에 관하여

1) 원고의 주장

구 국민건강보험법에 정한 부당이득금 환수의 취지 및 성질은 “공평관념에 위배되는 재산적 가치의 이동이 있는 경우 수익자로부터 그 이익을 되돌려 받아 손해자에게 주는 것”이라는 부당이득의 본질을 공유하고 있다. 따라서 구 국민건강보험법 제57조 제1항 에 정한 환수 요건인 “관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 경우”라 함은 요양급여비용의 수령이 그 수령자에게 법률상 원인 없는 이득, 즉 부당이득이 되는 경우를 전제로 한 것이다. 의료 관련 법령을 위반한 진료행위라 하더라도 그 불법성의 정도가 높지 않고, 전체적으로 보아 국민에게 정당한 요양급여가 이루어진 것으로 평가할 수 있다면 이에 관한 요양급여비용은 “관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용”에 해당하지 않는다.

이 사건 의원의 시설·장비기준 위반은 그 불법성의 정도가 이 사건 의원과 이 사건 환자들 사이에 체결된 진료계약을 무효로 만들 정도로 크지 않고, 그 위반 사항과 무관하게 적정한 요양급여가 이루어졌으므로, 이에 관한 요양급여비용은 부당이득 환수의 대상이 아니다.

2) 판단

앞서 본 바와 같이 요양기관이 요양급여의 인정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차를 위반하여 요양급여비용을 수령하였다면 원칙적으로 국민건강보험법 제57조 제1항 에 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로’ 요양급여비용을 받은 경우에 해당한다. 따라서 국민건강보험법 제57조 제1항 에 따른 보험급여비용의 환수처분의 요건이나 행사방법 등을 민사상 부당이득 반환청구와 동일하게 볼 수 없고, 실제로 이득이 발생하였는지 여부는 고려할 사항이 아니다.

그런데 이 사건 의원의 입원환자 중 49인을 초과한 환자들에게 제공한 요양급여는 요양급여의 인정기준을 위반하여 이루어진 것이므로, 원고와 해당 입원환자들 사이의 사법상 진료계약이 유효한지 여부, 그 불법성의 크기가 어느 정도인지 여부와 무관하게 이에 관한 요양급여비용은 환수처분이 대상이 된다. 원고의 위 주장 또한 이유 없다.

다. 환수처분의 범위에 대한 주장에 관하여

1) 원고의 주장

가) 구 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(2017. 2. 28. 보건복지부고시 제2017-37호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘이 사건 고시’라 한다)는 “입원료 등을 산정하기 위해서는 요양기관의 병실 및 병상 현황을 신고하여야 한다.”라고 규정하고 있는데, 이는 피고의 행정적 편의를 위한 규정일 뿐이므로 신고를 하지 않았거나 신고한 내용과 현황이 일치하지 않는다고 하여 그 신고 내용을 초과하는 입원환자에 대한 요양급여비용 청구 및 수령이 부당해지는 것은 아니다.

한편 이 사건 고시 규정은 2014. 9. 1.부터 시행되었으므로, 적어도 2014. 9. 1. 이전의 입원료 및 식대에 관해서는 이 사건 의원 입원실의 신고된 병상수(49병상)가 아니라 실제로 운용된 병상 수를 기준으로 요양급여비용을 산정하여야 한다.

또한 이 사건 고시는 입원료 및 식대 외에 검사료, 기본진찰료, 약대·재료대, 조제료, 처치 및 치료대에 관하여는 이를 산정하기 위한 요양기관의 병실 및 병상 현황 신고 규정을 두고 있지 않다. 따라서 검사료 등에 대하여는 속임수나 기타 부당한 방법이 게재되어 있다고 볼 여지가 없다.

나) 나아가 이 사건 의원이 정신과의원에 허용되는 병상을 초과하여 운용한 후 수령한 요양급여비용이 ‘관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용’에 해당한다고 하더라도 그 범위는 시설·장비기준 위반과 규범적으로 인과관계 있는 부분으로 한정되어야 한다. 입원 환자 초과 수용과 인과관계 있는 요양급여는 입원료에 한정되므로, 검사료, 기본진찰료, 식대, 약대·재료대, 조제료, 처치 및 치료대는 요양급여비용 환수처분의 대상이 될 수 없다.

2) 판단

가) 이 사건 처분은 이 사건 고시에 따른 병실 및 병상 수 신고의무 위반을 근거로 삼은 것이 아니므로, 입원료, 식대 외의 요양급여비용은 환수처분의 대상이 아니라거나 신고의무 규정의 신설 전에 제공한 요양급여비용은 환수처분의 대상이 아니라고 볼 것은 아니다.

나) 또한 ① 구 국민건강보험법 제57조 제1항 에 정한 요양급여비용 환수처분의 취지는 부당하게 지급된 요양급여비용을 원상회복하고자 하는 것이므로, 특별한 사정이 없는 한 그 전액을 징수하는 것이 원칙인 점, ② 입원환자의 경우 입원과 그 전후에 이루어지는 진찰, 투약, 주사 등의 진료행위는 불가분의 관계에 있다고 보는 것이 자연스럽고 진료의 실제에도 부합하는 점, ③ 의원급 의료기관인 이 사건 의원에서의 49인을 초과한 입원환자들에 대한 진료행위는 그 자체가 병원급 의료기관 개설허가제를 잠탈하는 위법행위로 허용되지 않는 것이어서 이 사건 의원에서 실제 진료가 이루어진 부분이 있다고 하더라도 이를 정당한 요양급여비용으로 청구할 수는 없으므로, 위 입원환자들을 진료하는 과정에서 발생·지급된 요양급여비용은 모두 부당한 방법으로 지급받은 요양급여비용에 해당하는 점 등을 종합하여 볼 때, 입원료뿐만 아니라 식대, 검사료, 기본진찰료, 약대·재료대, 조제료, 처치 및 치료대 등 요양급여비용 전부가 환수처분의 대상이 된다.

원고의 이 부분 주장 역시 모두 받아들일 수 없다.

라. 재량권 일탈·남용 주장에 관하여

1) 원고의 주장

요양기관 현지조사 지침에 따라 요양기관에 대하여 조사일로부터 역산하여 최대 3년치의 요양급여비용만을 환수하는 것이 관행이었다. 이 사건 처분은 2009. 5. 30.부터 2017. 7. 30.까지 7년 이상의 기간 동안 제공한 요양급여에 관한 요양급여비용을 환수의 대상으로 삼은 것으로 원고에게 지나치게 가혹하여 재량권을 일탈·남용하였다.

2) 판단

앞서 본 바와 같이 구 국민건강보험법 제57조 제1항 에 정한 요양급여비용 환수처분은 요양기관이 부당하게 수령한 요양급여비용을 원상회복시키려는 데에 그 취지가 있다. 여기에 국민건강보험 재정의 건전성을 도모하고 그 운영상 투명성을 확보하기 위해서는 요양급여비용을 엄격하게 통제·관리하여야 할 공익적 필요가 큰 점 등을 보태어 보면, 가입자 또는 요양기관이 지급받은 보험급여 또는 보험급여비용이 ‘속임수나 그 밖의 부한 방법’에 의한 것으로 밝혀지면 이에 해당하는 보험급여 또는 보험급여비용의 ‘전부’가 원상회복 대상이 되고(즉, 위 제57조 제1항 의 ‘전부 또는 일부’는 부당하게 지급받은 금액이 급여비용의 전부라면 그 전부를, 일부라면 그 일부를 환수하여야 한다는 취지로 보는 것이 타당하다), 그 환수 범위를 임의로 조정할 수 있는 것이라고 볼 수 없다. 따라서 이 사건 환수처분은 기속행위에 해당하므로, 이 사건 처분이 재량행위임을 전제로 하는 원고의 위 주장은 이유 없다.

설령 피고가 환수처분의 범위에 관하여 재량의 여지가 있다고 하더라도, 구 국민건강보험법 제57조 제1항 의 목적 및 취지, 국민건강보험 재정의 건전성을 도모하고 그 운영상 투명성을 확보하기 위해서는 요양급여비용을 엄격하게 통제·관리하여야 할 공익적 필요가 큰 점 등을 고려하면, 이 사건 처분으로 달성하고자 하는 공익이 이 사건 처분으로 원고가 입게 될 불이익에 비하여 작다고 볼 수 없다.

한편 보건복지부가 정한 ‘요양기관 현지조사 지침(2017. 1.)’은, 조사 의뢰에 따른 조사 과정 중 거짓·부당청구가 확인되는 경우에는 조사명령서 발부일에서 가장 최근 지급된 진료분을 기준으로 최대 36개월 범위에서 조사하고, 조사 의뢰기간 중 최근 지급월 기준으로 36개월 이전 진료월이 포함된 경우에는 그 해당월은 현지조사에서 부당청구 여부를 확인하며, 부당청구금액에 대해서는 현지조사 의뢰기관에 환수하도록 조치하도록 규정하고 있다.

그런데 위 지침은 국민건강보험법 제97조 제2항 , 의료급여법 제32조 제2항 에 근거한 것인데, 업무처리의 방법이나 기준을 정한 내부의 사무처리지침으로서 대외적인 구속력이 있는 법규로서의 효력은 없다. 나아가 위 지침도 36개월 이전의 기간에 관하여 조사를 할 수 있도록 하고 있어 요양급여비용 환수권한을 3년으로 제한하고 있지 않다. 또한 자기구속 원칙이 적용될 정도로 피고 내부적으로 3년의 기간에 한정하여 요양급여비용 환수처분을 하는 관행이 형성되어 있다고 볼 만한 증거도 없다.

따라서 요양급여비용 환수권의 소멸시효 기간인 10년의 범위 내에서 이루어진 이 사건 처분이 3년을 초과하는 기간을 대상으로 하였다는 사정만으로 재량권을 일탈·남용하여 위법하다고 볼 것도 아니다. 원고의 이 부분 주장은 어느 모로 보나 이유 없다.

3. 결론

제1심판결은 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 기각한다.