원고 (소송대리인 변호사 김종식 외 3인)

국민건강보험공단 (소송대리인 변호사 송영경)

2018. 7. 12.

1. 원고의 청구를 모두 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2017. 5. 23. 원고에게 한 요양급여비용 환수 처분을 취소한다. 피고는 원고에게 112,585,130원과 이에 대하여 2017. 7. 29.부터 청구취지 및 청구원인 변경신청서 송달일까지는 연 5%, 그 다음날부터 갚는 날까지는 연 15%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

1. 처분의 경위와 내용

가. 원고는 의정부시 (주소 생략)에서 ○○○신경정신과의원(이하 ‘이 사건 의원’)을 개설·운영하는 의사이다.

나. 피고는 2017. 5. 23. 원고에게 ‘원고가 2009. 5. 30.부터 2016. 7. 30.까지(이하 ‘이 사건 기간’) 이 사건 의원을 운영하면서 구 정신보건법(2016. 5. 29. 법률 제14224호 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률로 전부 개정되기 전의 것, 이하 같다) 등에 따른 정신의료기관의 시설·장비기준을 위반하여 정신과의원에 허용되는 최대 병상 수(49병상)를 초과하여 정신질환자를 입원시키고 그들에게 요양급여를 제공한 다음 피고로부터 그 병상 수를 초과하여 입원한 정신질환자들(이하 ‘이 사건 환자들’)에 관한 요양급여비용을 지급받음으로써 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 3,091,953,020원의 요양급여비용을 받았다’라는 이유로 국민건강보험법 제57조 제1항 , 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것) 제52조 제1항 에 근거하여 3,091,953,020원의 요양급여비용 환수 처분[이하 ‘이 사건 처분’, 위 요양급여비용 가운데 112,585,130원 부분은 원고가 피고에게 청구한 요양급여비용에서 전산상계 처리됨(이하 ‘이 사건 전산상계’)]을 하였다.

다. 피고는 해당 일자에 이 사건 의원에 입원한 환자들(건강보험 적용 환자와 의료급여 적용 환자 모두 포함) 가운데 최초 입원일자를 기준으로 순번을 매겨 49병상을 초과하여 입원한 건강보험 적용 환자들을 이 사건 환자들로 선정하였다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 5호증의 기재, 변론 전체의 취지

2. 이 사건 처분의 적법 여부

가. 원고의 주장 요지

1) 원고가 이 사건 기간 이 사건 의원을 운영하면서 정신과의원에 허용되는 최대 병상 수(49병상)를 초과한 병상을 마련한 다음 그곳에 정신질환자를 입원시키고 피고로부터 이 사건 환자들에 관한 요양급여비용을 지급받은 것은 사실이다. 그러나 원고가 위와 같은 방법으로 피고로부터 요양급여비용을 지급받은 것은 아래와 같은 이유로 국민건강보험법 제57조 제1항 에 따른 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우’에 해당하지 않는다.

① 구 정신보건법 등에 따른 정신의료기관의 시설·장비기준은 정신병원과 정신과의원 사이의 진료수가의 차이를 반영한 것에 불과하다. 원고가 그 시설·장비기준을 위반하여 정신과의원에 허용되는 최대 병상 수(49병상)를 초과한 병상을 운영하였더라도, 원고가 이 사건 환자들에게 적절한 요양급여를 제공한 다음(원고는 위 시설·장비 기준에 따른 입원환자 1인당 바닥면적 기준을 위반하지 않았다) 피고에게 정신과의원에 해당하는 요양급여비용을 청구한 이상, 위와 같은 시설·장비기준 위반과 이 사건 환자들에 관한 요양급여비용 청구 사이에는 규범적인 면에서 인과관계가 성립하지 않으므로, 이를 부당청구로 볼 수 없다.

② 국민건강보험법 제57조 제1항 에 따른 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우’에 해당하여 그 요양급여비용을 환수하기 위해서는 피고에게 민법상 부당이득반환청구권이 인정되어야 한다. 그러나 원고와 이 사건 환자들 사이의 진료계약은 민법 제103조 나 기타 효력규정에 위배되지 않고 유효하므로, 피고에게 민법상 부당이득반환청구권이 인정되지 않는다.

③ 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2016. 6. 30. 보건복지부령 제408호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제5조 제1항 [별표 1] 제1호 (라)목은 ‘요양기관은 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 한다’라고 규정하고 있으나, 요양급여비용 산정은 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’에 따라 규율되는 것이므로, 위 규정은 이 사건 환자들에 대한 요양급여비용 청구가 부당청구에 해당하는지 여부와 무관하다. 또 위 규정은 요양기관으로 하여금 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하도록 하고 있을 뿐, 이를 초과하는 시설 등을 갖추는 것을 금지하는 취지가 아니므로, 원고가 정신과의원에 허용되는 최대 병상 수(49병상)를 초과한 병상을 운영하여 정신병원급 병상을 운영하였더라도 위 규정을 위반하였다고 볼 수 없다.

2) 나아가 설령 이 사건 환자들에 관한 요양급여비용을 청구하여 지급받은 것이 부당청구에 해당한다고 하더라도, 건강보험과 의료급여가 구별된다는 점을 고려하면, 건강보험 적용 환자들만을 고려하여 정신과의원에 허용되는 최대 병상 수(49병상)를 초과하여 입원한 환자들을 선정하는 것이 타당하다. 그러나 피고는 건강보험 적용 환자들과 의료급여 적용 환자들을 모두 고려하여 정신과의원에 허용되는 최대 병상 수(49병상)를 초과하여 입원한 이 사건 환자들(건강보험 적용 환자들)을 선정하였으므로, 이 사건 처분은 처분의 전제되는 사실을 오인하여 이루어졌다.

3) 따라서 이 사건 처분은 위법하다.

나. 관련 법령

별지 관련 법령 기재와 같다.

다. 판단

1) 가) 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제41조 제2항 의 위임에 따라 국민건강보험 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등 기준을 정한 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 은 ‘요양기관은 가입자 등에 대한 요양급여를 [별표 1]의 요양급여의 적용기준 및 방법에 따라 실시하여야 한다’라고 규정하고, 그 [별표 1] 제1호 (라)목은 요양급여의 일반원칙으로 ‘요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 한다’라고 규정하고 있다.

구 정신보건법 제12조 제1항 은 ‘정신의료기관의 시설, 장비의 기준 등에 관하여 필요한 사항은 정신의료기관의 규모 등을 고려하여 보건복지부령으로 정한다’라고 규정하고, 그 위임에 따른 구 정신보건법 시행규칙(2017. 5. 30. 보건복지부령 제497호 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙으로 전부 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제7조 제1항 [별표 2]에 따르면, 정신과의원의 시설·장비기준은 ‘진료실 1개와 입원실을 두는 경우 환자 49인 이하가 입원할 수 있는 병실’이고, 정신병원의 시설·장비기준은 ‘환자 50인 이상이 입원할 수 있는 병실과 응급실 또는 야간진료실, 진료실, 뇌파검사 및 심전도실, 전문요원 상담실, 재활훈련실, 임상검사실, 방사선실, 조제실, 소독시설, 급식시설, 세탁물처리시설, 구급차 각 1개’이다.

한편, 구 정신보건법 제12조 제6항 , 구 의료법(2016. 5. 29. 법률 제14220호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제33조 제3항 , 제4항 , 제5항 에 따르면, 정신과의원을 개설하려면 시장 등에게 신고하여야 하고, 정신병원 등을 개설하려면 시·도지사의 허가를 받아야 하며, 시·도지사는 개설허가 신청 정신과병원이 시설기준에 맞지 않는 경우에는 개설허가를 할 수 없다. 또 신고하거나 허가를 받아 개설된 의료기관이 신고 또는 허가사항 중 보건복지부령으로 정하는 중요사항을 변경하려는 때에도 위와 같은 방법으로 신고하거나 허가를 받아야 한다. 구 의료법 제36조 에 따르면, 의료기관을 개설하는 자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 의료기관의 종류에 따른 시설기준 및 규격에 관한 사항을 지켜야 한다.

나) 요양기관은 법정 비급여 진료행위가 아닌 한 원칙적으로 요양급여의 인정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 요양급여를 제공하고, 보험자와 가입자 등으로부터 요양급여비용을 지급받을 때에도 그 산정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 한다. 따라서 요양기관이 요양급여의 인정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차를 위반하여 요양급여비용을 받은 경우에는 원칙적으로 국민건강보험법 제57조 제1항 에서 규정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로’ 요양급여비용을 받은 경우에 해당한다( 대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결 참조).

2) 이처럼 국민건강보험법령은 건강보험 가입자 등에게 적정한 요양급여를 제공하기 위하여 요양급여의 적용기준 및 방법으로서 요양기관으로 하여금 요양급여에 필요한 적정한 시설, 장비를 유지하여 요양급여를 실시하도록 정하고 있다. 정신보건법령과 의료법령에 의하면, 정신과의원은 진료실 1개를 두고 입원실을 두는 경우 환자 49인 이하가 입원할 수 있는 병실을 둘 수 있고, 개설은 신고 절차에 의한다. 이와 달리 정신병원은 환자 50인 이상이 입원할 수 있는 병실과 응급실 또는 야간진료실, 진료실, 뇌파검사 및 심전도실 등 정신과의원과 비교하여 더 높은 수준의 요양급여 제공을 위한 시설을 갖추어야 하고, 개설은 허가 절차에 의한다. 정신과병원이 허가받은 사항을 변경하고자 하는 경우에는 허가 행정청으로부터 변경허가를 받아야 하고, 그 과정에 해당 시설·장비에 관하여 행정청의 관리·감독을 받는다. 위와 같은 정신과병원의 시설·장비기준은 50인 이상 입원환자들에 대한 적정한 요양급여 제공 수준을 확보하기 위한 것으로서 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 [별표 1] 제1호 (라)목에 따라 요양기관이 유지하여야 하는 ‘요양급여에 필요한 적정한 시설 및 장비’에 해당한다.

따라서 정신과의원이 해당 입원병실 기준(49인 이하가 입원할 수 있는 병실)을 위반하여 50인 이상이 입원할 수 있는 병실을 갖추어 사실상 정신병원의 규모로 운영하면서도 정신병원의 시설·장비기준을 갖추지 않고 정신병원 개설허가 절차를 거치지 않아 관할 행정청으로부터 해당 시설·장비에 관하여 아무런 관리·감독을 받지도 않은 채 그 요양기관에 입원한 환자에 대하여 요양급여를 제공한 경우, 적어도 입원환자 중 49인을 초과한 환자들에게 제공한 요양급여는 요양급여에 필요한 적정한 시설과 장비를 갖추지 않은 채 요양급여의 인정기준[ 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 별표1 제1호 (라)목]을 위반하여 이루어진 것이다. 따라서 정신과의원이 입원환자 중 49인을 초과한 환자들에 대하여 제공한 제반 요양급여에 관한 비용은 지급받을 수 없는 요양급여비용으로서 국민건강보험법 제57조 제1항 에 따른 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로’ 요양급여비용을 받은 것으로 봄이 타당하다.

3) 원고가 이 사건 기간 이 사건 의원을 운영하면서 환자 50인 이상이 입원할 수 있는 병실을 갖추었지만, 구 정신보건법 시행규칙 제7조 제1항 [별표 2]에 따라 정신병원이 갖추어야 할 각종 시설·장비를 두지 않고 정신병원 개설허가를 받지 않은 사실은 당사자 사이에 다툼이 없다.

원고는 정신과의원인 이 사건 의원에 환자 50인 이상이 입원할 수 있는 병실을 갖추어 사실상 정신병원의 규모로 운영하면서도 정신병원의 시설·장비기준을 갖추지 않고 정신병원 개설허가 절차를 거치지 않아 관할 행정청으로부터 해당 시설·장비에 관하여 아무런 관리·감독을 받지도 않았다. 앞서 본 관련 법령의 취지에 비추어 보면, 이 사건 의원에 입원한 환자들 가운데 49인을 초과하여 입원한 환자들에 대한 요양급여는 요양급여의 인정기준을 위반하여 이루어진 것이므로, 그에 관한 제반 요양급여비용은 지급받을 수 없는 요양급여비용으로서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로’ 지급받은 요양급여비용에 해당한다.

4) 또 입원환자들에 대한 적정한 요양급여 수준을 확보하려는 요양급여의 인정기준[ 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 별표1 제1호 (라)목]의 취지에 비추어 보면, 정신과의원에 입원한 환자의 수를 입원 시기에 따라 순차적으로 산정하여 49인을 초과하는지를 판단할 때 건강보험 적용 환자와 의료급여 적용 환자를 모두 포함하여 살피는 것이 타당하다. 앞서 보았듯이 피고는 이러한 방법으로 이 사건 의원의 49인 초과 입원환자를 살피고 그중 건강보험 적용 환자를 ‘이 사건 환자들’로 선정하였으므로, 그 과정이 적법하다.

5) 결국 이 사건 처분은 원고가 주장하는 위법사유가 없고 적법하다.

3. 요양급여비용 지급 청구에 관한 판단

원고는 이 사건 처분이 위법하여 취소됨을 전제로 피고에 대하여 이 사건 전산상계 된 112,585,130원의 요양급여비용과 이에 대한 지연손해금을 청구한다.

그러나 앞서 살핀 바와 같이 이 사건 처분은 적법하므로, 이와 다른 전제에 선 위 청구에 관한 주장은 받아들이지 않는다.

4. 결론

이 사건 청구는 모두 받아들일 수 없으므로 기각하여 주문과 같이 판결한다.

[별지 생략]