원고 (소송대리인 법무법인 세승 담당변호사 신태섭)

보건복지부장관 (소송대리인 법무법인 우면 담당변호사 남기정)

2012. 10. 19.

서울행정법원 2011. 11. 10. 선고 2011구합12603 판결

1. 제1심 판결을 취소한다.

2. 원고의 청구를 기각한다.

3. 소송총비용은 원고가 부담한다.

1. 청구취지

피고가 원고에 대하여 한 2011. 3. 29.자 요양기관업무정지 1년(2011. 5. 9.부터 2012. 5. 8.까지)의 처분 및 2011. 4. 5.자 의료급여기관업무정지 1년(2011. 5. 9.부터 2012. 5. 8.까지)의 처분을 각 취소한다.

2. 항소취지

주문과 같다.

1. 처분의 경위

가. 원고는 2005. 8. 24.부터 충남 태안군 (이하 주소 생략)에서 국민건강보험법상 요양기관이자 의료급여법상 의료급여기관인 ○○의원(이하 ‘이 사건 의원’이라 한다)을 운영해 오고 있다.

나. 피고는 2010. 7. 13.부터 3일간 이 사건 의원의 2009. 5.부터 2009. 7.까지, 2010. 3.부터 2010. 5.까지의 진료내역에 대한 현지조사를 실시하기로 하고 조사요원으로 그 소속직원 5명, 건강보험심사평가원 소속 직원 3명, 국민건강보험공단 소속 직원 1명을 지정하였다.

다. 건강보험심사평가원 소속 직원과 국민건강보험공단 소속 직원은 2010. 7. 13. 원고에게 위 조사대상기간 동안 작성된 진료기록부, 본인부담금수납대장 등 보험급여 및 의료급여 관계서류(위 기록을 전산기록장치에 의하여 저장·보존하는 경우 그 전산기록 포함)의 제출을 요구하였다. 그러나 원고는 물리치료대장, 본인부담금수납대장 등을 제출하였을 뿐 전산기록장치에 의하여 저장·보존하고 있던 진료기록 등의 전산자료를 제출하지 않았다.

라. 피고 소속 직원과 건강보험심사평가원 소속 직원은 2010. 7. 14. 원고에게 다시 전산기록을 제출할 것을 요구하였으나 원고는 전산기록을 제출할 법적 의무가 없다는 이유 등으로 위 요구에 응하지 않았다.

마. 피고는 원고에 대하여 2011. 3. 29. “ 국민건강보험법 제84조 제2항 의 규정에 의한 급여 관계서류[진료기록부 등 전산자료(DB 포함) 일체] 제출명령을 위반하였다”는 이유로 국민건강보험법 제85조 제1항 제2호 에 따라 요양기관업무정지 1년(2011. 5. 9.부터 2012. 5. 8.까지)의 처분을, 2011. 4. 5. “ 의료급여법 제32조 제2항 의 규정에 의한 관계서류 제출명령을 위반하였다”는 이유로 의료급여법 제28조 제1항 제3호 에 따라 의료급여기관업무정지 1년(2011. 5. 9.부터 2012. 5. 8.까지)의 처분을 각 하였다(이하 위 각 처분을 ‘이 사건 처분’이라 한다).

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1호증, 갑 2, 3호증의 각 1 내지 3, 갑 4호증, 갑 5호증의 1 내지 3, 갑 6호증의 1 내지 5, 갑 7 내지 10호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 이 사건 처분의 적법 여부

가. 원고의 주장

1) 피고 소속 직원이 아닌 건강보험심사평가원의 직원 등은 현지조사할 권한이 없으므로 이들의 관계서류 제출 요구에 원고가 응할 의무가 없다.

2) 원고는 전산기록을 제출할 의무가 없을 뿐만 아니라, 피고의 조사명령서 및 제출요구서에 기재된 조사대상기간 외의 전산자료에 대한 자료제출 요구는 위법한 점 등에 비추어 원고가 현지조사 당시 조사공무원에게 전산기록을 제출하지 않았다고 하여 국민건강보험법 및 의료급여법에서 정한 보험급여 및 의료급여 관계서류의 제출명령을 위반하였다고 할 수 없다.

3) 설령 원고가 피고의 관계서류 제출명령을 위반한 것으로 보더라도, 이 사건의 경위에 비추어 보면 원고의 제출 거부는 타당한 사유가 있다고 할 것인데, 이를 고려하지 않고 1년의 업무정지처분을 내린 이 사건 처분은 재량권의 일탈·남용에 해당하여 위법하다.

나. 관계 법령

별지 기재와 같다.

다. 판단

1) 조사권한 없는 자에 의한 조사인지 여부

살피건대, 건강보험심사평가원은 국민건강보험법 제55조 에 의하여 설립되어 요양급여비용의 심사, 요양급여의 적정성에 대한 평가, 다른 법률에 의하여 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무, 건강보험과 관련하여 피고가 필요하다고 인정한 업무 등을 수행할 수 있고, 국민건강보험공단은 보험급여를 받은 자에 대하여 문서 기타 물건의 제출을 요구하거나 관계인으로 하여금 질문 또는 진단을 하게 하는 방법으로 보험급여의 적정성을 심사할 수 있으므로 이 사건 의원에 대한 현지조사 당시 건강보험심사평가원 및 국민건강보험공단 소속 직원이 참여하였다고 하더라도 이는 피고의 명령에 의하여 공무를 수행하는 지위 혹은 보조하는 자의 참여라고 할 것이고, 비록 피고 소속 공무원이 2010. 7. 13. 이 사건 의원에 직접 나와 조사업무를 수행하지는 않았다 하더라도 피고의 지시에 따라 건강보험심사평가원 소속 직원 등이 업무를 수행한 이상 이 사건 현지조사가 조사권한 없는 자에 의하여 이루어진 것으로서 위법한 조사라고 할 수 없다. 나아가 피고 소속 공무원이 2010. 7. 14. 이 사건 의원에 직접 나와 현지조사를 하였으므로 이 사건 현지조사는 전체적으로 보아 피고 소속 공무원의 주도 하에 행하여졌다고 봄이 상당하다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.

2) 관계서류 제출명령에 위반한 것인지 여부

가) 법해석의 목표는 어디까지나 법적 안정성을 저해하지 않는 범위 내에서 구체적 타당성을 찾는 데 두어야 한다. 그리고 그 과정에서 가능한 한 법률에 사용된 문언의 통상적인 의미에 충실하게 해석하는 것을 원칙으로 하고, 나아가 법률의 입법취지와 목적, 그 제·개정 연혁, 법질서 전체와의 조화, 다른 법령과의 관계 등을 고려하는 체계적·논리적 해석방법을 추가적으로 동원함으로써, 위와 같은 법해석의 요청에 부응하는 타당한 해석이 되도록 하여야 한다( 대법원 2009. 4. 23. 선고 2006다81035 판결 , 대법원 2010. 12. 23. 선고 2010다81254 판결 참조).

위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 위에서든 각 증거와 을 제1, 2호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 국민건강보험법 제84조 제2항 및 의료급여법 제32조 제2항 에서 말하는 관계서류에는 전산기록도 포함된다고 해석함이 상당하다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.

(1) 국민건강보험법에 따른 보험급여나 의료급여법에 따른 의료급여는 모두 국민의 보건향상과 사회보장의 증진을 목적으로 하고 있고, 국민건강보험법 제84조 제2항 및 의료급여법 제32조 제2항 은 국가가 요양기관이 가지는 자료를 확보하여 보험급여 내지 의료급여의 적정성 평가를 제대로 수행할 수 있도록 하는 근거규정이다. 한편 국민건강보험법 제83조 제1항 , 제3항 은 공단 및 심사평가원이 요양기관에 대하여 건강보험사업을 위하여 필요한 자료의 제공을 요청할 수 있고, 자료의 제공을 요청받은 요양기관은 성실히 이에 응하여야 한다고 규정함으로써 공단 및 심사평가원에게 포괄적인 자료제출요청권을 부여하고 있고, 국민건강보험법 제84조 제4항 주1) 은 보건복지부장관이 요양급여비용의 심사청구를 대행하는 단체에 대하여 필요한 자료의 제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 대행청구에 관한 자료 등을 조사·확인하게 할 수 있다고 규정함으로써 피고에게 포괄적인 자료제출요청권을 부여하고 있다.

위와 같은 입법목적 및 관련규정의 내용 등에다가 입법연혁적으로 전산 형태의 진료기록 등이 존재하지 않았을 때 등장한 조항이 표현만 약간 달리하면서 지금까지 존속하고 있는 점 등을 보태어 보면, 국민건강보험법 제84조 제2항 및 의료급여법 제32조 제2항 은 그 필요성이 인정되는 한 피고에게 자료제출요청권을 포괄적으로 보장해 주려는 의미라고 해석함이 상당하고, 국민건강보험법 시행령 제61조 제1항 [별표 5] 제1호 나목 및 의료급여법 시행규칙 제33조 [별표 3] 제1호 나목의 관계서류에 전산기록을 포함한다고 규정한 것은 모법의 내용을 구체화하기 위한 것이라고 봄이 상당하다.

(2) 의료법 제22조 제1항 , 제2항 은 의료인이 진료기록부 등을 갖추어 두고 그 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하도록 하면서 그 진료기록부 등에 같은 법 제23조 제1항 에 따른 전자의무기록을 포함시킴으로써 의료법은 진료기록부 등이 전산자료의 형태로 존재할 수 있음을 이미 예정하고 있다. 그런데 의료법 제21조 제2항 은 의료인이나 의료기관 종사자가 환자 이외의 자에게 기록의 열람이나 그 사본의 교부 등 내용을 확인시켜 줄 의무를 부담하는 경우를 열거하면서 그 중 제4호 에서는 국민건강보험법 제13조 , 제43조 , 제43조의2 및 제56조 에 따라 급여비용 심사·지급·대상여부 확인·사후관리 및 요양급여의 적정성 평가·가감지급 등을 위하여 국민건강보험공단 또는 건강보험심사평가원에 제공하는 경우를, 제5호 에서는 의료급여법 제5조 , 제11조 , 제11조의3 및 제33조 에 따라 의료급여 수급권자 확인, 급여비용의 심사·지급, 사후관리 등 의료급여 업무를 위하여 보장기관(시·군·구), 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원에 제공하는 경우를 각 규정하고 있으므로, 의료법이 전자의무기록을 진료기록의 한 형태로 승인하고 있는 이상 의료법 제21조 제2항 에서 말하는 기록에는 전산자료 형태의 기록도 포함된다고 보아야 할 것이다.

그런데 의료법상 그 존재형태와 무관하게 똑같이 취급되던 진료기록이 국민건강보험법 제84조 제2항 및 의료급여법 제32조 제2항 에 와서는 그 존재형태에 따라 다르게 취급되는 것은 법질서의 체계성 확보에도 문제가 있을 뿐만 아니라, 의료인이 종이 형태로 진료기록을 작성하면 제출의무가 있고 전산 형태로 작성하면 제출의무가 없다고 보게 되면 이는 상식적으로도 매우 불합리한 결과를 초래하게 된다.

따라서 국민건강보험법 제84조 제2항 및 의료급여법 제32조 제2항 의 관계서류에는 전산기록이 포함된다고 해석하는 것이 의료법과의 관계 등에 비추어 보아도 타당하다.

(3) 국민건강보험법 제84조 제2항 의 수범자는 요양기관이고, 의료급여법 제32조 제2항 의 수범자는 의료급여기관으로서 모두 일반인이 아니다. 한편 국민건강보험법은 1999. 2. 8. 제정되었고, 이에 대한 최초의 시행령은 2000. 6. 23. 제정되었는데, 최초의 국민건강보험법 시행령에도 제61조 제1항 [별표 5] 제1호 나목에서 관계서류에 전산기록을 포함한다는 점을 명시하고 있었고, 의료급여법은 2001. 5. 24. 전부개정되었고, 이에 대한 최초의 시행규칙은 2001. 10. 9. 전문개정되었는데, 최초의 의료급여법 시행규칙에도 제33조 [별표 3] 제1호 나목에서 관계서류에 전산기록을 포함한다는 점을 명시하고 있었다. 따라서 피고가 요양기관 내지 의료급여기관으로부터 전산기록을 제출받아 보험급여 및 의료급여의 적정성 등을 평가하는 것은 수범자인 요양기관 내지 의료급여기관에게 특별한 이의 없이 오랜 기간에 걸쳐 형성되고 승인된 관행이 되었다고 봄이 상당하고, 관계서류의 개념에 전산기록이 포함된다고 해석한다고 하여 요양기관 내지 의료급여기관의 예측가능성이나 법적 안정성을 해친다고 보기도 어렵다(원고도 2007. 1. 25.경 피고의 요청에 따라 전산기록을 포함한 관계서류를 제출한 바 있는 것으로 보인다).

(4) 원고가 전산을 통해 보험급여 등을 청구하는 점에 비추어 이 사건 의원의 전산상 진료기록 등이 기록되어 있는 자료를 비교·분석하여야 원고의 부당청구 여부를 정확하고 효율적으로 파악할 수 있다고 보이는 점, 전산자료를 출력할 경우 전산접수시간과 진료시간 등 피고가 조사하고자 하는 사항이 서면상으로 보이지 않게 되어 부당청구 여부를 확인하기 어렵게 되는 점, 전산자료는 쉽게 변작이 가능하므로 현지조사 당시 즉시 제출받지 않으면 현지조사의 실효성을 크게 저해시킬 수 있는 점 등에 비추어 보면, 관계서류에 전산기록이 포함된다고 해석하여야 할 필요성도 매우 큰 것으로 보인다.

나) 한편 원고가 전산자료 자체를 피고에게 전혀 제출한 바 없는 점, 전산자료의 경우 그 성질상 일체로 제출을 받아 현지조사 대상기간의 것을 추출하는 작업을 하여야 하는 점, 조사명령서 등에 조사대상기간이 특정되어 있어 전산자료 전체를 제출받더라도 조사대상기간만이 현지조사의 대상이 되는 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 피고가 전산자료에 관하여 기간을 특정하지 아니하고 일체의 자료를 요구하였다는 사정만으로 전산자료 제출요구 자체가 위법하게 된다고 볼 수는 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.

3) 재량권 일탈·남용 여부

제재적 행정처분이 사회통념상 재량권의 범위를 일탈하였거나 남용하였는지 여부는 처분사유로 된 위반행위의 내용과 당해 처분행위에 의하여 달성하려는 공익목적 및 이에 따르는 제반 사정 등을 객관적으로 심리하여 공익 침해의 정도와 그 처분으로 인하여 개인이 입게 될 불이익을 비교·형량하여 판단하여야 하고, 이 경우 제재적 행정처분의 기준이 부령의 형식으로 규정되어 있더라도 그것은 행정청 내부의 사무처리준칙을 규정한 것에 지나지 아니하여 대외적으로 국민이나 법원을 기속하는 효력이 없고, 당해 처분의 적법 여부는 위 처분기준만이 아니라 관계 법령의 규정 내용과 취지에 따라 판단되어야 하므로, 위 처분기준에 적합하다 하여 곧바로 당해 처분이 적법한 것이라고 할 수는 없는 것이지만, 위 처분기준이 그 자체로 헌법 또는 법률에 합치되지 아니하거나 위 처분기준에 따른 제재적 행정처분이 그 처분사유가 된 위반행위의 내용 및 관계 법령의 규정 내용과 취지에 비추어 현저히 부당하다고 인정할 만한 합리적인 이유가 없는 한 섣불리 그 처분이 재량권의 범위를 일탈하였거나 재량권을 남용한 것이라고 판단해서는 안 될 것이다( 대법원 2007. 9. 20. 선고 2007두6946 판결 등 참조).

위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 위에서 든 증거들과 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 처분에는 재량권의 범위를 일탈하거나 이를 남용한 위법이 있다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거도 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장 역시 이유 없다.

가) 전산자료 형태로 저장되는 진료기록부 등은 요양급여의 적정성에 대한 평가 등을 위해 필수적인 자료로 판단되기 때문에 위 진료기록부 등의 제출명령에 위반한 경우에는 요양기관과 의료급여기관의 업무정지기간을 1년으로 정하여 다른 부당청구 또는 서류의 제출명령을 위반한 경우에 비하여 무겁게 처분하도록 규정하고 있다.

나) 급여 관련 전산기록 등을 사후에 조작할 가능성이 있는 점을 감안할 때 현지조사 당시 피고의 제출명령에도 불구하고 원고가 이를 제출하지 않음으로써 그 제출명령 위반행위가 바로 성립되는 것으로 보아야 한다.

다) 원고는 이전에도 요양급여를 부당청구하여 피고로부터 27,774,680원을 환수당한 사실이 있을 뿐만 아니라 이 사건 조사대상기간에도 요양급여를 허위청구한 사실이 있는 것으로 보인다.

라) 급여비용의 부당·허위청구는 국민건강보험료로 운영되는 국민건강보험 체계의 근간을 흔드는 행위이어서 이를 방지하여야 할 공익적 목적이 매우 크다. 반면에 피고는 관계법령의 기준에 따라 이 사건 처분을 한 점, 원고는 현지조사 당시 피고 소속 공무원으로부터 전산기록 등을 미제출할 경우 1년의 범위 안에서 업무정지처분이 내려질 수 있음을 여러 차례 고지 받은 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면 이 사건 처분으로 인하여 달성하려는 공익 목적에 비하여 그 처분으로 인하여 원고가 입게 되는 불이익이 지나치게 크다고 보기도 어렵다.

3. 결론

그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인데, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하다. 피고의 항소를 받아들여 제1심 판결을 취소하고, 원고의 청구를 기각한다.

[별지 관계 법령 생략]

주1) 요양기관을 대행하여 급여비용의 심사청구를 한 단체에 대한 자료제출요청권을 규정하고 있는 조항으로 요양기관에 대한 자료제출요청권을 규정한 국민건강보험법 제84조 제2항과 그 내용이 달라져야 할 이유는 없는 것으로 보인다.