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사건
2012가단208265(본소) 보험금
2012가단55508(반소) 보험금
원고(반소피고)
삼성화재해상보험 주식회사
피고(반소원고)
A
변론종결
2013. 11. 28.
판결선고
2013. 12. 19.
주문
1. 별지 목록 제1항 기재 보험사고와 관련하여 별지 목록 제2항 기재 보험계약에 기한 원고(반소피고)의 피고(반소원고)에 대한 보험금 지급채무는 12,500,000원을 초과하여서는 존재하지 아니함을 확인한다.
2. 원고(반소피고)는 피고(반소원고)에게 12,500,000원 및 이에 대하여 2012. 4. 19․부터 2013, 12. 19.까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율에 의한 금원을 지급하라.
3. 원고(반소피고)의 나머지 본소청구 및 피고(반소원고)의 나머지 반소청구를 각 기각한다.
4. 본소 · 반소를 합한 소송총비용은 이를 3분하여 그 1은 원고(반소피고)가, 나머지는 피고(반소원고)가 각 부담한다.
5. 제2항은 가집행할 수 있다.
청구취지
본소 : 별지 목록 제1항 기재 보험사고와 관련하여 별지 목록 제2항 기재 보험계약에 기한 원고(반소피고, 이하 '원고'라고만 한다)의 피고(반소원고, 이하 '피고'라고만 한다)에 대한 보험금 지급채무는 625만원을 초과하여서는 존재하지 아니함을 확인한다.
반소 : 원고는 피고에게 2,500만원 및 이에 대하여 2011. 1. 21.부터 원고의 이 사건 조정신청서부본 송달일까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율에 의한 금원을 지급하라.
이유
본소, 반소를 함께 본다.
1. 기초사실
다음 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나 갑 제1, 2호증, 을 제2, 9호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 보태어 보면 이를 인정할 수 있으며, 일부 사실은 이 법원에 현저하다.
가. 보험계약의 체결
(1) 보험사업자인 원고는 2010. 9. 2.경 피고와 사이에 피고를 피보험자로 하고, 보험기간을 2010. 9. 3.부터 2064. 9. 3.까지로 하여 원고가 판매하는 「무배당삼성화해건강보험 새시대건강파트너」라는 상품의 보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다.
(2) 이 사건 보험계약은 상해로 인한 사망, 후유장해의 발생시 일정 기준에 의한 보험금을 지급하는 것 등을 담보항목으로 하고 있는데, 그중에서 특히 이 사건 청구와 관련이 있는 담보항목은 주로 「상해일반후유장해」로서 그 보험금은 보험가입금액을 기준으로 당해 보험사고의 지급율을 적용하여 정하여진다. 이에 관하여는 이 사건 보험약관 제15조에서 다음과 같이 정하고 있다.
제15조(보험금의 종류 및 지급사유) 회사는 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중에 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해를 말하며, 이하「상해」라 합니다)의 직접결과로써 만 15세 이후에 사망한 경우 보험증권(보험가입증서)에 기재된 보험가입금액을 사망보험금으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
2. 보험기간 중에 상해로 장해분류표(【별표1】참조. 이하 같습니다)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때에는 아래에 정한 금액을 후유장해보험금으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
한편, 위 약관에서 구체적인 지급율에 관한 약정으로 적시한 별표1 장해분류표 중 이 사건에서 문제가 되는 무릎(다리) 부분에 관한 내용은 별지 「장해분류표」기재와 같다.
나. 피고의 병원치료(수술) 등
(1) 피고는 2010. 10. 초경 보행하다 넘어져서 무릎 등에 통증이 있음을 주소(C.C. ; chief complain)로 정형외과 전문의인 B이 운영하는 대전 서구 C 소재 D병원에 내원하여 MRI검사를 받았는데, 검사 결과 후방십자인대의 부분파열(실질부 단독손상) 및 대퇴골 내과 관절면의 연골 결손 소견이 관찰된다는 진찰소견을 받았다.
(2) 위 의사 B은 피고의 후방십자인대 파열에 대하여 보존적 치료를 시행한 후 연골결손에 대하여 자가골 연골이식술을 시행하기로 계획하였고, 피고는 2010. 10. 11.부터 약 3개월간 보조구를 착용하여 약물치료, 물리치료 등을 받았다.
(3) 위 의사는 2011. 1. 21.경 피고에 대한 관절경검사를 실시하였는데, 검사 결과 후방십자인대는 대퇴 부착부에 연결된 상태였고 내측 대퇴골의 연골 결손 부위는 일부 섬유연골로 재생된 소견이 관찰되었다.
이에 위 의사는 연골이식술을 시행하지 않고 우측 슬부 경골 근위부 절골술(이하 '이 사건 수술'이라 한다)만을 실시하였는데, 그 후 피고는 지속적으로 수술부위의 발적과 열감, 부종 및 동통을 호소하였다.
(4) 피고는 2011. 6. 14. 우측 슬관절 부위의 동통을 주호소로 삼성서울병원에 내원하였고, 위 병원 의료진은 우측 슬관절의 통증 및 내반 변형이 있는 상태로서 재수술이 필요한 상태라고 진단하였다.
(5) 아래에서 보는 이 사건 수술과 관련한 손해배상(의) 청구사건의 변론 종결일인 2013. 8. 14.을 기준으로 피고에게는 우측 슬관절의 약 11㎜의 후방이완, 우측 경골근위부의 각형성 등의 장애가 영구적으로 남아 있는 상태이다.
다. 피고의 보험금청구 등
(1) 원고에 대한 보험금 청구
(가) 피고는 2012. 4. 13.경 가톨릭대학교 대전성모병원 발행의 진단서를 근거로 원고를 상대로 이 사건 보험계약에 기하여 2,500만원의 보험금 지급 청구를 하였다.
(나) 위 진단서에서는 상병명을 "1. 우측 슬관절 내측대퇴골내과 골 연골손상, 2. 우측 글관절 후방십자인대 파열"이라고 진단하면서, "상병1에 대하여 타병원에서 이 사건 수술을 시행하였고, 상병2에 대하여는 보존적 치료를 받은 상태"인데, "2012. 4. 13. 위 성모병원에서 시행한 단순방사선 스트레스 검사상 좌측 5.5㎜, 우측 16㎜로 건측(좌측)에 비해 우측 슬관절의 10.5㎜ 후방동요소견 관찰되어, 이 사건 보험약관의 9.다리의 장해 중 5)항 「한다리의 3대관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때」에 해당한다"는 소견을 제시하고 있었다.
(다) 이에 대하여 원고는, 피고의 주장과 위 자료 등만으로는 이 사건 보험사고가 존재한다는 점이 명확하지 않을 뿐만 아니라, 의료자문심사자료 등을 통하여 보건대 후유장해 지급율 5%에 상해관여도 50%의 소견임을 이유로 피고의 위와 같은 청구에 대한 보험금 지급을 거절하고, 2012. 6. 19.자로 이 법원에 『위 지급율과 상해관여도에 따라 산출된 625만원[=2억 5,000만원(보험가입금액)×5%(지급율)×50%(상해관여도)]을 넘는 보험금 지급채무가 부존재함의 확인을 구한다』는 취지로 조정신청을 하였다(그에 따른 조정이 성립되지 아니하여 소송으로 이행된 것이 본건 소송이다).
(2) 위 수술 의사를 상대로 한 손해배상(의)청구와 그 소송의 경과
(가) 한편, 피고는 위와 같이 이 사건 보험계약에 기한 보험금을 청구하기 직전인 2012. 3. 29.경 이 사건 수술을 시행한 의사인 위 B을 상대로 서울중앙지방법원 2012가합26270호로 의료과실에 기한 손해의 배상을 구하는 소(이하 '이 사건 관련 의료과오소송'이라 한다)를 제기하였다.
(나) 위 법원은 다음과 같은 이유로 2013. 8. 28. 피고 일부승소(약 6억 4,169만원 청구액 중 약 12.65% 정도인 8,120만원 가량을 인용)판결을 선고하였다.
· 의사의 치료방법 선택상 과실이 있다거나 수술 필요성이 없음에도 과도하게 수술을 시행한 과실이 있다는 주장, 우측 슬와부 대퇴골 내과 연골 결손에 대하여 수술적 치료가 필요한 상태였음에도 이를 방치하여 우슬부 통증과 위약감 등을 초래한 과실이 있다는 주장 등은 증거가 없거나 반대되는 사실이 인정되는 점 등에 비추어 받아들일 수 없다.
· 그러나 이 사건 수술 과정에서 고정 나사못의 고정을 제대로 하지 못하여 절골 부위에 고정된 나사못의 해리(解離)가 발생하였고, 이후 발생한 수술부위의 감염에 대한 진료를 적절히 하지 못한 과실이 경합하여 수술 부위의 지연 유합 및 불유합이 야기되었으며, 결국 현재의 악결과를 유발하였다고 봄이 상당하고, 위 의사가 피고에게 질병의 증상, 치료방법의 내용·필요성, 발생이 예상되는 위험, 이 사건 수술과정, 수술 후 부작용 등에 관하여 충분한 설명을 하지 아니한 설명의무위반의 점이 인정된다
· 다만, 피고가 선천성 내반슬을 앓고 있었던 점 등에 따라 손해의 공평, 타당한 분담을 그 지도원리로 하는 손해배상제도의 이념에 비추어 위 수술 의사의 배상책임을 전체 손해의 15%로 제한한다.
· 한편, 이 사건 수술과 관련이 있는 후유증 내지 장해정도에 관하여는 우측 슬관절의 후방이완으로 인하여 노동능력 상실율 29%와 우측 경골 근위부 각형성으로 인하여 노동능력 상실 정도 5%를 합한 32.55%의 복합장해가 인정된다.
(다) 위 판결에 대하여 피고와 위 의사 모두가 항소하지 아니하여, 위 판결은 그 무렵 그대로 확정되었다.
2. 당사자들의 주장 및 이 사건의 쟁점
가. 당사자들 주장의 요지
통상 소를 제기한 적극적 당사자인 원고의 주장을 먼저 적시하나, 본건 본소는 보험금 지급채무 부존재 확인청구이고 반소가 그 보험금의 지급을 구하는 소송이고, 쟁점 정리의 편의상 아래와 같이 피고 주장을 먼저 정리하는 것으로 순서를 바꾼다.
(1) 피고 주장의 요지
피고는, 『2010. 10. 10. 길을 걷던 중 넘어지는 사고를 당하여 우측 슬관절의 후방십자인 대가 파열되고, 대퇴골내과 관절연골의 결손과 슬내반증 등이 발생하였고, 이는 이 사건 보험약관 소정의 '한쪽 다리의 3대 관절 중 하나인 무릎 관절에 객관적 검사상 10㎜ 이상 관절동요가 있는 경우'로서 10%의 지급율을 적용하여야 하는 영구장해가 발생하였다』라고 주장하면서 보험가입금액(2억 5,000만원)에 대하여 위 지급율을 적용한 보험금 2,500만원의 지급을 구한다.
(2) 원고 주장의 요지
(가) 원고의 주장에는 일부 명확하지 않게 보이는 면이 있고, 이 부분은 이 사건 논의에서 먼저 정리되어야 할 부분이므로, 우선 이 점에 관하여 살핀다.
즉, 원고가 적시한 분쟁의 대상이 되는 보험사고의 전제적(前提的)인 사고 내지 재해의 기본적인 내용이 일관되지 아니한 양상을 보이고 있다. 원고는 이 사건 조정신청서를 통하여서는 '피고가 길을 걷던 중 넘어진 사고'라고 하였다가, 그 조정이 성립되지 아니하여 소송으로 이행되는 과정에서 제출한 「청구취지 정정서」를 통하여서는 '피고의 자택인 아파트 계단에서 넘어진 사고'와 관련된 것이라고 주장하였다.
[ 이러한 전제적 사고 내지 재해 자체의 발생경위에 관한 원고 주장의 일관성 결여는, 사고 경위에 관한 보험금청구자인 피고의 주장 내지 진술 자체가 일관되지 못한 데에서 유래한 것으로 보인다. 즉, 이 법원의 치료병원들에 대한 문서송부촉탁결과에 의하면, 피고는 이 사건 사고 다음날인 2010. 10. 11. D병원 진료 당시 "어제 길을 가다가 무릎 찧으며 넘어졌다"는 취지로 말하였다가(D병원 의무기록 중 초진 경과기록지 및 간호정보조사지 참조), 2010. 10. 30. E정형외과의원에서 진찰을 받으면서는 "10월 10일 계단에서 넘어졌다"고 말한 사실이 인정되는바, 이러한 사정에 비추어 피고가 경우에 따라 그 사고 경위를 다소간 다르게 진술(주장)하였던 것으로 보이고, 이러한 피고의 태도가 원고에 대한 보험금청구와 사고경위 설명과정으로 그대로 이어지면서 원고측이 위와 같은 혼선을 빚게 되었던 것이 아닌가 짐작된다. ]
그러면서도 이 사건과 같은 사건에서 보험금청구권의 발생사실에 대한 입증책임이 피고에게 있다는 취지의 주장을 하였는바, 이를 엄격하게 해석한다면, 보험사고의 원인행위 내지 전제적 사실(피보험자가 넘어진 사고 내지 재해) 자체의 존부에 대하여서도 다투는 취지인 것으로 해석될 소지가 있다.
그러나 원고가 이 사건 조정신청서는 물론이고, 위 청구취지 정정서 등을 통하여 일관되게 이 사건 보험금채무의 일부 부존재확인을 구한다는 취지로 진술하고 있는데다가 위와 같은 일부 사정을 제외하고는 이 사건 변론 전체의 취지를 종합하여 보아도 이 사건 보험사고(피고가 위와 같은 형태의 전제적 사고를 당하여 일정한 후유장애가 영구적으로 잔존하게 된 것)의 전제적 사실인 '2010. 10. 10.경 피고가 계단에서 넘어진 사고(이를 위 보험사고와 구분하기 위하여 이하에서는 '이 사건 전도사고'라고 부른다) 자체의 존부를 다투는 취지는 아니라고 봄이 상당하다(다만, 위와 같은 원고의 일부 유보적 주장은 뒤에서 보험사고의 범위를 판단하면서 충분히 감안되는바, 사실은 이것이 원고 주장의 진의라고 보이기도 한다).
(나) 이에 따라 위와 같은 점을 배제하고 나면, 이 사건에서 원고가 주장하는 바는 대체적으로 다음과 같은 사실 즉 『① 보험사고로 볼 수 없는 의료사고까지 경합된 현재의 상태에서 피고에게 이 사건 약관상의 지급율 10%에 해당하는 장애상태가 잔존하게 되었다고 하더라도, 보험사고에 해당하는 위 전도사고만으로 피고에게 발생한 부상 내지 장애상태는 이 사건 약관 장해율표 내지 지급율표상 '한쪽 다리의 3대 관절 중 하나인 무릎 관절에 객관적 검사상 5㎜ 이상 10㎜ 미만의 관절동요가 있는 경우'로서 5%의 지급률을 적용하여야 하는 영구적 후유장해가 발생한 경우'에 해당한다고 보아야 하고, ② 더구나 이러한 장해상태는 전적으로 위 전도 사고에 기인한 것이 아니라 기왕증 내지 사고 이전의 신체 내재적인 원인에도 유래한 것으로서 그 기여의 정도는 각 50% 정도로 봄이 상당하다』는 것으로 정리되며, 이는 위 피고의 주장과 정면으로 배치되는 양상을 보인다.
나. 이 사건의 쟁점
이러한 점들에 비추어 보건대, 이 사건의 쟁점은 크게 보아 다음의 두 가지로 집약된다고 할 것이다.
첫째는, 보험사고의 범위에 관한 것으로서, 이 사건 전도사고로 인하여 피고에게 발생한 장애의 정도(즉 관절동요의 정도)만을 보험사고로 보아서 그에 따른 지급율을 적용하여야 하는지 아니면 그에 대한 치료로 시행된 의료상의 처치에 수반된 과실로 인하여 촉발된 최종적인 상태를 토대로 적용할 지급율을 확정하여야 하는지 여부의 문제이다. 그리고 위 각 경우 중 이 사건 보험사고로 인정되는 범위가 판가름된 보험사고에 대하여는 그에 따른 구체적인 약관상의 지급율이 얼마인지를 판단하는 과정이 뒤따라야 할 것임은 물론이다.
둘째는, 그와 같은 보험사고가 전적으로 위 전도사고에 기인한 것인지 아니면 다른 원인(예컨대, 체질적 · 퇴행적인 병변 내지 신체변화)에 기인한 것이거나 이들 요소들이 경합하여 발생한 것인지의 문제와 여기에서 나아가 그러한 결과가 전도사고와 다른 요소들이 경합되어 발생한 것일 경우 원고 주장과 같이 신의칙, 인과관계론 등에 입각한 보험금의 감액을 인정하여야 하는 것인지의 문제이다.
3. 이 법원의 판단
가. 이 사건 보험사고에 따른 지급율의 확정
(1) 논의의 순서 등에 관하여
이 사건의 주된 쟁점을 위와 같이 두 가지 부류의 그것으로 정리하면, 그 첫 번째의 쟁점과 관련하여서는 보험사고로서의 기본적인 속성에 관한 판단을 논의의 출발점으로 삼아 우선 보험사고의 범위에 관하여 따져본 다음 그렇게 확정된 범위에서의 보험사고가 이 사건 약관상의 지급율 중 어느 것에 해당하는지를 가리는 순서로 판단을 진행하여야 한다.
즉, 피고는 이 사건 전도사고를 당한 후 그에 기하여 의료상의 수술적인 치료를 시도하다가 그 과정에서의 의학적인 처치상의 과실로 인하여 장해상태가 심화 · 고착되는 양상이 되었다는 것이므로, 그러한 의료상의 처치 행위 내지 그 과정에서 더해진 부상 역시 이 사건 보험사고로 포섭될 수 있는지(환언하자면, 이 사건 보험계약에서의 보험사고 범위를 어떻게 파악할 것인지)를 결정한 다음 그와 같이 확정된 범위의 보험사고가 유발한 결과(즉 부상의 결과로 남게 된 장해상태의 정도)를 가늠하는 순서로 논의를 진행하여야 할 것이다.
(2) 의료사고 내지 의료과오에 의한 부상의 보험사고 해당성
(가) 이 사건 보험계약은 피보험자인 피고의 생명에 관한 사고, 그 중에서도 신체 상해에 관한 보험사고가 생길 경우(이 사건 보험계약에서는 피보험자의 '사망'도 보험사고의 하나로 정하고 있으나 이 역시 사고에 의한 '상해를 원인으로 하는 사망'을 의미하므로 결국 이 사건 보험계약상의 보험사고는 모두 신체상해에 관한 것이라고 할 수 있다) 보험자인 원고가 소정의 보험금을 지급하는 것을 그 내용으로 하고 있는바, 이는 상법 제737조 등이 정하는 상해보험계약의 일종이라고 할 것이다. 한편, 상법 제737조는 상해보험의 보험사고에 대하여 '피보험자의 신체의 상해'라고만 규정하고 있으나 여기에서의 상해는 재해에 기한 그것을 가리키는 것이고, 상해보험보통약관과 이 사건 보험약관 등에서도 그 보험사고로서의 상해를 "급격하고도 우연한 외래의 사고로 인하여 피보험자가 신체에 입은 상해"라고 제한하고 있는바, 이 사건 보험계약에서의 보험사고 역시나 급격성(急擊性) · 우연성(偶然性) 또는 우발성(偶發性) · 외래성(外來性)을 갖추고 있어야 할 것이다(대법원 2013. 10. 11. 선고 2012다25890 판결 등 참조).
여기에서의 '급격성'이란, 보험사고의 원인으로부터 보험사고의 결과인 상해가 발생하기까지의 과정에 있어서 시간적인 간격 없이 돌발적으로 발생하는 것을 말한다. 즉 피보험자가 보험사고에 대하여 예견하지 아니하였거나 예견할 수 없는 순간에 생긴 것을 말한다. 그리고 '우연성'이란, 피보험자의 고의로 인한 것이 아니고 뜻하지 않게 상해를 입은 것을 말하는 것으로서, 여기에는 제3자의 행위로 인한 것과 피보험자 자신의 고의 아닌 행위로 인한 것이 포함된다. 마지막 보험사고의 속성인 '외래성'이란, 보험사고가 신체의 외부에서 생긴 사고로 기인한 것이어야 한다는 것을 의미하는 것으로서, 이는 상해가 신체의 결함(physical defect)과는 달리, 명백히 볼 수 있는 외부적인 사고에 기인한 것이어야 한다는 것을 뚜렷이 하기 위한 것이다. 즉 보험사고의 외래성은 순수한 기관의 고장이나 신체 내에서 생긴 상해와 구별되는 개념이다(다만, 상해의 외래성은 상해의 원인 또는 매개를 의미하는 것이므로, 그 상해의 원인이 외래적인 것이면 상해 자체가 반드시 신체 외부에서 나타나야 하는 것은 아니므로, 예컨대 피보험자가 허리를 굽혀 무거운 물건을 들어 올리다가 허리를 삔 경우처럼, 상해결과가 신체의 내부에 생겼어도 외래성이 인정된다).
(나) 이러한 보험사고로서 갖추어야 할 속성(급격하고 우연한 외래의 사고)과 관련하여 이 사건과 같이 의료행위 혹은 의료상의 과실이 경합되거나 개입된 경우에 주로 문제가 되는 것은, 이러한 형태의 사고에 대하여도 우연성(우발성)을 인정하여 이로 인한 부상(상해)을 보험사고로 인정할 수 있는가 때문이다(물론, 이러한 세 가지의 속성은 모든 사안에서 엄밀하고 완전하게 분리될 수 있는 것은 아니다. 경우에 따라서는 이들 속성들, 특히 외래성과 우연성의 문제를 분리하여 고찰하기 어려운 경우도 있을 수 있다).
즉, 상해보험계약에 의하여 담보되는 보험사고의 요건 중 '우연한 외래의 사고'라 함은 사고가 피보험자가 예측할 수 없는 외부적 원인에 의하여 발생하는 것으로서, 고의에 의한 것이 아니고 예견하지 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미한다고 할 것이다. 그러므로 의도적으로 자해하거나 음독으로 생긴 상해와 같은 사고가 보험사고에 해당하지 아니함에는 별반 논란의 여지가 없다.
그러나 의료행위와 관련된 부상(상해)의 경우에는 이러한 논리를 그대로 단순 적용하기 어렵다. 외과적 수술 등과 같은 의료행위 과정에서는 많은 경우에서 신체적 침습이 동반되고, 특히나 그러한 신체 침습적 의료행위 중간에 의료진의 과실이 개입하거나 감염 등과 같은 기타 외부적인 요인이 가세하여 그 침습이 상해 내지 부상으로 이어지는 경우가 있을 수 있다(성공한 수술은 그 자체로 일시적 또는 '잠정적 침습'은 있으되 피보험자의 건강상태를 침습적 의료행위 이전보다 개선시켰다는 점에서 '부상의 결과'는 발생하지 않은 경우로 보아야 할 것이니 이러한 경우는 아예 이 부분 논의의 대상에서 제외한다). 이와 같은 경우에서 외과적인 수술로 대변되는 그 침습행위 자체는 피보험자에 의하여 이루어지지 않지만, 그 결과를 유발한 원천적인 행위 즉 의료상 시술행위는 피보험자의 예견과 동의하에 이루어지는 것이라는 점에서 우연성을 갖추고 있지 못한 경우이거나 그와 같은 결과가 촉발된 것이 피보험자의 신체기질적 소인(素因)에 연유한 것이라서 외래성의 요건이 흠결되는 것으로 보아야 하는 경우가 있을 수 있는 것이다.
(다) 이러한 의료행위 내지 이에 수반된 사정으로 인한 상해와 관련하여서는 개개의 사안에 따라서 위 급격성 · 우연성 · 외래성 등의 요소를 따져서 보험사고 해당성을 판별할 수밖에 없다고 하겠지만, 다음과 같은 몇 가지 점들이 일응의 보험사고 해당성 판별 기준으로 제시될 수 있다. 즉, 특정 의료행위의 필요성과 적절성이 인정되고 피보험자의 부상이라는 악(惡)결과가 당해 의료행위에 원천적으로 수반된 위험이 현실화된 경우라면 이는 대체적으로 우연성과 외래성의 요건이 결여된 경우라고 보아야 할 것이고(대법원 1980. 11. 25. 선고 80다1109 판결 등 참조), 외과적 수술 등의 의료행위 과정에서 의료진의 과실로 인한 감염이 발생하거나 시술상의 과실로 치료의 실패 혹은 부상의 심화와 같은 결과가 촉발된 경우라면 그 사고는 오히려 피보험자의 고의에 의한 것이 아니고 그가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생한 것으로 '우연한 사고'에 해당한다고 보아야 할 것이다(대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491,78507 판결 참조 ;
이 판결은 원고가 참고사례로 들고 있는 창원지방법원 2008. 9. 26. 선고 2008나7271,7288 항소심 판결의 상고심 판결로서, 대법원은 보험사고 해당성과 관련하여서는 위 항소심 판결의 결론을 수긍할 수 없다고 판단하고 있다). 물론, 위와 같은 부상 내지 상해의 결과는 당해 보험사고를 원인으로 하여야 하는 것이고, 당해 의료행위에 기인하여 유발 또는 증대된 범위에서만 보험사고로서의 속성을 가지게 된다고 할 것이다. 환언컨대, 기존의 특정 질병 또는 질환(이것은 외래성이 결여된 것이다)으로 인한 신체기능의 상실을 넘어 당해 의료행위로 촉발된 부분만이 보험보호의 범위 안에 들어오는 보험사고로 파악되어야 할 것이고, 기왕의 장해 상태와 관련하여서는 보험사고성을 부정하여야 할 것이다.
예컨대, 다리의 일정 부분 이하에 대한 절단이 불가피한 부상을 입은 피보험자에 대하여 그 절단술을 시행하던 중 발생한 의료진의 과실로 감염이 발생하여 부득불 절단 레벨을 올렸다거나 아예 사망에 이른 경우에 당해 최초의 부상이 보험보호의 범위 밖에 있다면 당초 예정하였던 절단술로 인한 장해와 관련하여서는 보험보호가 인정될 수 없겠으나, 그 최초의 부상 역시 보험사고로 보호(보장)되는 경우라면 굳이 이를 구분하여 따질 실질적인 이유가 없다고 할 것이다.
그러나 이러한 경우에서도 반드시 그와 같이 경합하는 각각의 사고 모두가 보험사고를 개별적으로 평가하여야 할 것은 아니다. 즉, 당해 의료행위가 위와 같이 외래성을 인정할 수 없는 경우에 행하여진 것이 아니라 그 자체로 보험사고성이 인정되는 급격하고 우연한 외래의 사고로 인한 상해의 치료행위로 이루어진 경우인데 그 의료행위 과정에서의 부상에 대하여도 위 급격성 · 우연성 · 외래성 등의 성질을 인정하여 이에 대하여서도 보험사고 해당성을 인정하는 경우에는 특별한 경우가 아닌 한 굳이 그 외래사고에 기인한 부상의 정도와 여기에 가세한 의료행위에 따른 부상을 나누어 따질 필요는 없다고 할 것이다.
[ 관념적으로는, 이 사건 전도사고와 그에 따른 부상의 치료를 위하여 진행된 수술적 치료과정에서의 과실에 기인한 감염 등의 부작용에 의한 부상은 별개의 보험사고로 파악될 수도 있다. 그러나 본건과 같이 위 각각의 사고가 연속된 일련의 과정으로서의 성질을 가지고 있고 그 발생시점이 근접한 사안에서도 이를 분리하여 파악하는 것은 실체적인 측면에서 적절치 못하다. 또한, 이 사건 보험약관 중 「2. 상해사망 및 후유장해 특별약관 제3조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제7항」에서는 "다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후 유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다"라고 정하고 있는바, 위와 같이 이 사건 전도 사고와 의료과오에 의한 부상을 별개의 사고로 보는 경우에도, 위 논거에 입각하여 그 각각의 사고가 보험사고에 해당한다고 볼 경우에는 위 약관상의 보험금 지급방법에 따라 최종적인 결과로서의 후유장애 상태를 기준으로 보험금을 산정하되 선행 사고에 따른 보험금은 차감(공제)되므로, 두 가지의 사고 전체를 하나의 보험사고로 보는 경우와 각각을 보험사고로 보아 보험금을 지급하는 것은 적어도 결과에 있어서는 차이가 없다. 즉, 지급보험금의 산정과 관련한 실익도 없는 것이다. ]
(라) 한편, 이러한 사고의 우연성에 관해서는 보험금 청구자에게 그 입증책임이 있고 사고의 외래성 및 상해라는 결과와 사이의 인과관계에 대해서도 보험금청구자에게 그 입증책임이 있다(대법원 2010. 5. 13. 선고 2010다6857 판결, 2003. 11. 28. 선고 2003다35215,35222 판결, 2001. 11. 9. 선고 2001다55499,55505 판결 등 참조).
(3) 인정사실
먼저, 이 사건의 보험사고 범위와 그에 따른 지급율을 판정하기 위한 기반이 되는 기본적 사실관계에 대하여 살펴보기로 한다.
(가) 이 사건 보험사고의 전제적 사실에 해당하는 이 사건 전도사고가 발생한 사실 자체에 대하여는 원고가 이를 자인하고 있음은 앞서 지적한 바와 같다.
그러나 원고의 이러한 전도사고 발생 자인에 그로 인한 후유장애의 발생 사실 내지 이 사건 보험사고(특히나 피고가 주장하는 10%의 지급율을 적용하여야 하는 내용의 그것)의 발생사실까지도 다투지 않겠다는 의사가 내포되어 있다고 볼 수는 없으므로, 굳이 이와 관련한 원고의 입장 즉 자인 내지 자백의 범위를 정리하자면 "이 사건 전도사고로 인하여 최종적으로 피고가 지급율 5%를 적용할 정도의 부상을 입은 사실은 다투지 않는다(또는 인정한다)"는 점까지가 다투지 않는 사실 내지 자백하는 사실의 전부라고 할 수 있다. 그 이외의 보험사고 발생에 관한 사항들은 여전히 이 사건의 주요 쟁점이자 이 법원이 판단해야 할 사항으로 남겨져 있다고 할 것인데, 그에 관한 입증책임이 이 사건 보험금의 지급을 구하는 피고에게 부과되어 있음은 법리상 당연하다.
(나) 이에 살피건대, 피고가 부상을 입은 다음날이라고 주장한 2010. 10. 11. D병원을 방문하여 MRI촬영 등의 검사와 진찰을 받은 결과 오른쪽 무릎의 후방십자인대가 부분적으로 파열되었고, 대퇴골 내과 관절면의 연골이 결손된 상태라는 진찰을 받았음은 앞에서 본 바와 같다.
그리고 당시 피고를 진찰한 의사는 후방십자인대 파열에 대하여는 보존적 치료를 시행한 다음 적당한 시기에 연골결손부에 자가골 연골이식술을 시행하기로 치료계획을 세우고(이와 관련하여 피고는, 이 사건 반소장의 청구원인에서 『당시 의사가 "인대가 다 끊어져 너덜거린다. 그런데 인대보다 연골이 떨어져 나간 것이 더 심각한 상태이다. 우 슬관절 후방 십자인대 파열과 우슬관절 대퇴골 내과 관절 연골 결손은 동시에 치료가 불가능하니 먼저 우슬관절 후방십자인대 파열 부분을 3개월 정도에 거쳐 치료하고, 2011. 1.경 우슬관절 대퇴골 내과 관절 연골 결손치료를 시행하자"고 말하였다』고 주장한다), 약 3개월 가량 그 계획에 따른 치료를 진행한 다음 다시 검사한 결과 후방십자인대는 파열부분이 다시 대퇴골 부착부에 연결된 상태인 것으로 밝혀졌고, 결손된 연골은 일부 섬유연골로 재생된 상태로 확인됨에 따라 당초 계획하였던 연골이식술을 시행하는 대신 이 사건 수술(절골술)만을 시행한 사실, 그 절골술 과정에서 시술한 고정장치(나사못)가 해리되면서 지연유합 내지 불유합의 상태가 발생하여 종내에는 우측 슬관절에 후방이완되는 형태의 관절동요가 생겼고, 우측 경골 근위부에 각형성 등의 장애가 영구적으로 잔존하게 된 것으로 평가된다는 의학적 소견이 제출되었음도 앞에서 인정한 바와 같다.
(다) 한편, 갑 제2호증, 갑 제3호증의 2, 갑 제4호증, 갑 제5호증의 2, 갑 제6호증의 2, 을 제2, 6호증의 각 기재에 이 법원의 D병원과 E정형외과의원에 대한 문서송부촉탁 결과 제출된 피고에 대한 의무기록을 통하여 드러나는 사정을 포함한 이 사건 변론 전체의 취지를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.
① 사람의 무릎관절 각(角)은 나이에 따라 변화하는데, 환자의 당해 연령을 기준으로 무릎관절각이 정상 범위에서 일정수준의 표준편차를 벗어난 경우를 의학적으로는 각변형(angular deformity, 일명 휜다리)라 한다. 이러한 각변형 중 안쪽으로 슬관절이 휜 경우(일명 O다리)를 '내반슬'이라 하고, 바깥쪽으로 휜 경우(일명 X다리)를 '외반슬'이라고 한다. 내반슬 등의 각변형이 있을 경우 미용상의 이유로 치료를 하기도 하지만, 향후 비정상적인 체중 부하로 인해 퇴행성 관절염 발생 빈도가 증가하기 때문에 적절한 치료가 중요하다. 그런데 피고는 선천적으로 또는 이 사건 전도사고 내지 수술이전부터 내반슬 증상을 앓고 있는 상태였었다.
② 그리고 피고에 대한 2001년 이후의 건강보험급여내역자료를 통하여 보면, 피고는 2003. 4. 12.과 2003. 5. 6.에 '상세불명의 무릎 내 이상'이라는 진단명으로 병원(위 D병원이다) 치료를 받았고, 2008. 6. 18.에는 다른 병원(E정형외과의원)에서 '무릎(종아리겉뼈, 정강속뼈) 측부인대를 침범하는 염좌' 등의 진단명으로 치료를 받은 사실이 확인된다.
③ 피고에 대한 2010. 10. 11.자 MRI 검사 결과 피고의 우슬관절 대퇴골 내과에 직경 약 1~1.5㎝의 연골손상이 확인되었는데, 당시 피고의 나이를 고려할 때 적극적인 연골재생술이 고려될 수 있는 사실, 연골결손부위가 크지 않고 경미할 경우 섬유 연골로의 재생도 일어날 수 있으나 재생은 완전하지 않고 결손부위가 점점 커지거나 심해질 가능성이 있고, 관절 연골 결손을 치료하지 않는 경우 향후 관절염으로 진행될 가능성이 높은 상황이었다.
또한 이 사건 수술 전 피고에 대한 관절경 검사 소견상 대퇴내과 관절연골의 결손과 활차부의 섬유연골 일부 치유가 확인된 상태였었고, 이러한 경우 증상의 악화가 없다면 향후 보존적 치료를 고려할 수도 있으나, 내반슬이 연골결손, 후방동요와 함께 있는 경우 근위부 경골 절골술을 통해 후방경사각을 증가시켜 슬관절 후방 불안정성의 호전 및 퇴행성 관절염의 예방을 기대할 수 있었으며, 이 사건 수술은 위와 같은 퇴행성 관절염의 예방과 함께 연골결손 치료의 효과도 함께 도모하기 위하여 시행된 것이었다.
④ 이 사건 수술 시행(2011. 1. 21.) 이후인 2011. 1. 28. 피고에 대한 혈액검사결과, 적혈구침강속도가 122㎜/hr(정상치 0~10㎜/hr), C-반응 단백질 수치(CRP)는 8.04mg/dl(정상치 0~0.3mg/dl)로 측정되어 수술부위의 감염이 발생한 사실이 확인되었고, 이 사건 수술 후 1개월 후인 2011. 2. 21.경 촬영한 X-ray 사진상 고정못 나사가 이완된 소견이 관찰되었고, 2011. 3. 30.경에는 위 고정못 나사의 이완이 더 심해지고 교정된 내반슬이 증가된 소견이 관찰되었다.
일반적으로 이 사건 수술과 같은 외과적 수술을 시행하고나서 3~4개월이 지나면 골유합의 진행이 기대되는데, 피고가 이 사건 수술일로부터 약 5개월이 경과한 2011. 6. 28.경 삼성서울병원을 내원할 당시에도 여전히 피고에게 우측 슬관절의 동통이 지속되었고, 근력 약화, 오른쪽 발바닥의 동통 및 골유합의 지연 소견이 있었다.
⑤ 피고는 이 사건 수술 후 슬관절 내반이 3˚정도로 교정되었으나(이 사건 수술전의 내반은 6°정도이었다) 점차 내반변형이 진행되어, 2012. 4. 13. 가톨릭대학교 대전성모병원에서 시행한 검사결과상으로는 "단순방사선 스트레스 검사상 좌측 5.5㎜, 우측 16㎜로 건측(좌측)에 비해 우측 슬관절의 10.5㎜ 후방동요소견 관찰된다"는 소견이 제시되었고, 최종적으로는 2013. 8. 14. 현재(이는 주로 이 사건 관련의료과오소송에서 실시한 2013. 4. 1.자 신체감정촉탁결과 등에 따른 것이다) 우측 슬관절의 약 11㎜의 후방이완 및 우측 경골 근위부의 각형성의 영구 장해가 남게 되었다. 이러한 최종적인 장해상태는 이 사건 보험약관 별표1의 장해분류표 제9항 다리의 장해 중 "5) 한다리의 3대관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때"에 해당하여 지급율 10%를 적용하여야 하는 장해에 해당한다.
⑥ 한편, 피고로부터 이 사건 보험금 청구를 받은 원고가 전문의에게 의뢰하여 받은 소견서(질의회신서)에서는 "대퇴골 내과 연골 손상의 경우, 그 결손 부위의 형태가 비교적 날카로운 테두리를 가지고 있다는 점에서 전적으로 외상에 의한 것으로 보인다. 후방십자인대 파열과 관련하여서는, 그러한 질환(후방십자인대파열) 자체가 일반적으로 상당히 강한 외력이 발생할 수 있는 것으로 알려져 있어서 계단에서 구르는 사고를 당하였을 경우 파열이 가능하다는 점과 수상 다음날 촬영되었다는 MRI에서 혈관절증(Hemarthrosis, 血關節症 ; 관절강 안에 혈액이 저류되는 증상)이 관찰된다는 점에서는 외상에 의하여 발생한 것일 가능성이 있으나, 반면 수상 다음날 촬영하였다는 MRI에서 보여지는 후방십자인대 파열 부위의 신호 영상이 급성 손상의 신호 강도와 일치하지 않고 오히려 파열 후 시간이 어느 정도 경과한 모양에 더욱 부합하고, 대퇴골 연골 결손의 소견이 존재하는 점에서 혈관절증의 원인이 후방십인대파열과 무관할 수 있다는 점에서는 위 촬영검사 전날의 외상에 따른 부상이라고 보기 어렵다"는 취지의 소견이 제시되었다.
⑦ 위 D병원의 2010. 10. 11.자 의무기록(간호정보조사지)에는 "길을 가다가 무릎 찧으며 넘어졌다고 한다. 부종이 없는 상태이고, 피부색깔이 정상"이라고 기재되어 있는데, 수술을 위하여 입원한 2011. 1. 10.경의 입원기록에서는 계단에서 넘어진 사고라고 기재되어 있다.
⑧ 십자인대(cruciate ligament, 十字靭帶)는 좌측 해부도에서 보는 것처럼, 전방(前方)십자인대와 후방(後方)십자인대로 구성되고, 양쪽 다리의 무릎관절 내에 위치하는 인대조직이다. 전방십자인대는 뒤쪽 넙다리뼈(대퇴골)의 안 쪽면의 뒤편 위쪽(대퇴골 외과의 과간외상부)에서 시작하여 정강뼈(경골) 앞융기사이구역(경골과간융기부)에 부착하고, 후방십자인대는 안쪽 대퇴골과의 바깥면의 뒤쪽(대퇴골내과 과간와면)에서 반원형태로 시작하여 거의 수직으로 주행, 정강뼈의 뒤관절융기사이 부위에 부착한다.
이러한 십자인대의 주요 기능은 넙다리뼈에 대해 정강뼈가 앞으로 이동하는 것을 방지하는 것이다. 또한 과도하게 펴지는 것을 방지하고 정강뼈의 돌림을 제한한다. 십자인 대파열은 무릎 관절에 갑작스러운 큰 충격이 가해지거나 지속적인 자극을 받을 경우에 발생할 수 있는 질환이다. 전방십자인대의 몸쪽 부분에는 자율 신경 말단이 분포하여 관절 내 염증과 통증에 반응하며, 먼쪽 부분에는 기계적 수용체가 풍부하게 분포되어 고유 체위 감각에 관여한다. 그에 따라 십자인대 파열시 심한 통증반응과 무릎이 불안정하다는 느낌이 나타나지만, 시일이 지나면서 통증이 완화되고 일부 자연치유(복원)가 진행되거나 신체의 적응기전에 의하여 불안정하다는 느낌이 사라지면 주변에 다수의 근육과 인대조직이 존재(좌측 해부도 참조)하는 슬관절부의 특성상 심각한 운동제한이나 불안정성을 느끼지 못하는 경우도 있어서 그 파열을 제대로 인식하지 못하고 지내는 경우도 있을 수 있다. 일단 파열된 십자인대의 경우 재파열의 위험이 매우 높은 것으로 알려져 있다.
⑨ 한편, 이 사건 보험약관 등에서 십자인대의 파열 등으로 인한 슬관절의 불안정성 내지 동요의 정도를 10㎜를 기준으로 '뚜렷한 장해'와 '약간의 장해'로 구분하고 있는 것은, 의학적인 진단 내지 치료방법이 상이하기 때문이다.
즉, 십자인대 등의 손상으로 슬관절에 불안정성이 발생하는 경우 그 후방 동요(해부학상 슬개골과 그 주변의 근조직 등에 의하여 전방동요가 억제되는 까닭에 슬관절의 동요관절 내지 불안정성의 발생은 대체적으로 후방불안정성의 형태를 띠게 된다)의 정도가 10㎜ 미만일 경우에는 일반적으로 보존적 요법 즉 비수술적 방법으로 치료를 진행하는 반면, 10㎜ 이상의 후방 불안정성을 가진 단독 손상은 후외측 인대 손상이 동반되는 경우가 많고, 이러한 복합인대 손상의 경우 보존적 치료에 그치지 않고 수술적 가료를 고려하게 되는 것이다. 이는 단독 손상의 경우 보존적 치료에도 증상의 호전을 보이는 경우가 많고 수술로 치료한 경우에도 경도의 후방 불안정성이 남는 경우가 있어서 10㎜ 미만의 후방 불안정성을 동반한 후방십자인대 단독 손상은 보존적 치료를 하는 것이 일반적이기 때문이다.
그리고 슬관절에 중등도 이상(통상 10~15㎜의 불안정성을 중등도로 보고, 그 이상의 경우를 고도장해로 본다)의 후방불안정성이 장기적으로 남아 있으면 슬관절의 다른 조직 손상을 발생시킬 수 있고, 궁극적으로는 퇴행성 관절염(특히 슬관절 내측 구획 및 슬개골과 대퇴관절 사이) 유발하게 되는 까닭에 위와 같은 경우에는 거의 모든 경우에서 수술적 가료를 적극적으로 고려하게 된다.
이러한 구분은 환자측의 불편과도 관련이 있다. 즉, 위와 같은 원인으로 후 방동요의 장해가 발생한 경우 그 불안정성의 정도에 따라 차이는 있을 수 있으나, 경도(輕度)의 경우에 대부분 보행 및 일상생활에 큰 지장은 없고, 다만 위에서 본 것처럼 그 불안정성이 장기간 지속되면 퇴행성 관절염이 발생할 가능성이 높아지는 반면, 중 등도(中等度) 이상의 불안정성이 발생할 경우에는 슬관절 무력감, 동통, 또는 슬관절의 흔들림으로 보행이나 일상생활에 지장이 발생할 수 있기에 의학적으로 불안정성의 정도를 위와 같은 구분하고 있는 것이기도 하다.
⑩ 대퇴골 관절연골 결손은, 대퇴골을 싸고 있는 관절연골에 손상이 있어 일부가 박리되는 현상을 말하는데, 외상 혹은 퇴행성 관절염 등에 의하여 발생할 수 있는 것으로 알려져 있다. 연골 결손범위가 광범위하고 정도가 심할 경우 재생이 어려운 것이 일반적이며 향후 결손 부위가 점점 커지거나 심해지는 것이 통상적인데, 손상범위가 크지 않고 경미할 경우에는 연골 재생으로 자연치유가 되기도 한다. 다만, 이러한 재생은 대부분의 경우에서 초자연골(hyaline cartilage, 硝子軟骨) 본연의 성질보다는 약한 섬유연골(fibrocartilage, 纖維軟骨)로의 재생이고, 그 재생은 불완전하다.
⑪ 경골 근위부 절골술(high tibal medial wedge osteotomy)은 내반슬이 있는 경우 경골 근위부를 절골시켜 교정하고 금속판을 이용하여 고정하는 수술이다. 대개개방형 수술로 진행하는데, 경골의 내측을 절개하여 경골 상부를 절골한 다음 절골 부위에서 원하는 만큼 쐐기 모양으로 벌린 후에 편평한 모양의 금속판으로 내고정을 하고 골이식을 하는 형태로 수술이 진행된다. 이러한 수술적 치료를 통해 경골 고평부의 후방 경사각을 증가시켜서 후방불안정을 어느 정도 보정하여 줄 수 있다. 후방불안정을 교정함으로써 퇴행성 관절염의 진행을 차단하는 효과가 나타나게 된다.
⑫ 한편, 이 사건 보험약관 중 이 사건과 같은 일반후유장해에 관한 특약인 상해사망 및 후유장해 특별약관 제3조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제8항은 "이미 다음 중 한가지의 경우에 해당하는 후유장해가 있었던 피보험자(보험대상자)에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제7항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 것으로 간주한 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다"라고 규정하면서, 그 차감사유의 하나로 "이 특별약관의 보장개시 전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해로 후유장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장해"를 들고 있다. 이 사건 보험약관에는 위와 같은 일반후유장해의 경우뿐만 아니라 고도후유장해의 경우에서도 위와 같은 취지의 보험금 지급조정 조항 내지 제한조항을 두고 있으나, 사망의 경우와 관련하여서는 이러한 취지의 제한규정을 두고 있지 않다.
(4) 이 사건에서의 보험사고 및 지급율
(가) 위 인정사실을 모두 종합하여 판단컨대, 이 사건에서의 보험사고에는 '피고가 길을 걷다가 또는 계단에서 넘어져서 부상을 입은 사고 즉 이 사건 전도사고에 따른 부상'과 '그 부상의 치료를 위하여 실시한 이 사건 수술과정에서 의료진의 과실에 기하여 발생한 장해상태의 증대에 관한 일련의 경과' 모두가 포함된다고 할 것이다.
그러나 이 사건의 보험사고를 위와 같이 파악하는 경우에도 나중의 보험사고인 이 사건 수술에 따른 장해상태(지급율 10%에 해당하는 그것)가 곧바로 최종적인 보험사고 내지 이 사건에서의 지급율 입증으로 이어지는 것은 아니다.
(나) 먼저, 이 사건 전도사고와 그로 인한 십자인대파열 등의 부상이라는 결과 사이의 상관관계(또는 그에 대한 입증의 존부)에 관하여 본다.
원고도 현재 상태에서의 피고에게 잔존한 장해정도 자체에 대하여는 다투지 않는다는 점을 분명히 하고 있고(원고의 2013. 11. 25.자 준비서면 제6면 마지막 행 참조), 이러한 현재의 피고의 장해상태 자체만 놓고 보면 10㎜가 넘는 관절 동요가 확인되고 있어서 이 사건 보험약관에서 정한 '뚜렷한 장해'로서 그에 대한 지급율로 10%를 적용하여야 하는 경우임은 앞서 인정한 바와 같다. 그리고 이 사건에서 2010. 10. 10.경 피고가 자신의 집(아파트 2층) 계단에서 혹은 길을 걷다가 넘어지는 사고(즉 이 사건 전도사고)를 당하였다는 사실 자체도 인정된다.
그러나 피고가 이 사건 수술을 받기 직전의 장해상태가 이 사건 전도사고로 촉발된 것이라는 점에 대하여는 뚜렷한 입증이 없다. 무릎내의 십자인대라는 인체조직 자체가 비교적 강력한 인대조직의 하나이기는 해도 강력한 외력에 의하여 파열될 수 있는 것이기는 하다. 그러나 그 외력이라는 것이, 걷다가 가볍게 넘어지는 경우와 같이 경미한 사고에서의 소소한 외력을 의미하는 것이 아니라 계단에서 구르거나 하는 것과 같은 비교적 심각한 형태의 사고에서 인체(슬관절부)에 가해지는 강력한 외력을 의미하는 것인데, 이 사건의 경우에서는 위에서 인정한 사실들만으로는 피고가 '길을 걷다가 넘어졌다' 또는 '자택 계단에서 넘어졌다'는 정도의 말로 표현하였다는 위 2010. 10. 10.의 전도사고에서 십자인대가 파열될 정도의 부상을 입은 사실을 인정하기 어렵다.
앞서도 지적하였듯이 보험사고의 발생에 관하여는 보험금청구자에게 이를 입증할 책임이 있다. 그리고 여기에서의 '입증'이란 법관의 심증이 확신의 정도에 달하게 하는 것을 가리키고, 그 확신이란 자연과학이나 수학의 증명과 같이 반대의 가능성이 없는 절대적 정확성을 말하는 것은 아니지만, 통상인의 일상생활에 있어 진실하다고 믿고 의심치 않는 정도의 고도의 개연성을 말하는 것이고, 막연한 의심이나 추측을 하는 정도에 이르는 것만으로는 부족하다고 할 것이다(대법원 2009. 3. 26. 선고 2008다72578,72585 판결 등 참조).
그런데 이 사건의 경우 위 인정사실에 의하면, 피고는 이 사건 보험계약을 체결한 지 단 17일 만에 어딘가에서 넘어져서 슬관절내 후방십자인대가 '너덜너덜하다'고 표현할 정도로 심각하게 파열되고, 관절내 연골 중 일부가 떨어져 나갈 정도의 심각한 부상을 입었으며, 그 사고 바로 다음날부터 정형외과를 찾아 정밀한 검사를 받기 시작하였다고 하면서도, 정작 구체적으로 넘어진 장소에 관한 기본적인 진술마저도 일관되지 못한 양상을 보이고 있다. 그리고 그날 작성된 병원 의무기록에서는 ‘부종이 없고, 피부색깔은 정상'이라고 밝힘으로써, 내적으로 심각한 부상을 당하였다는 오른쪽 무릎 부분이 부어오르거나 멍이 들거나 한 상태가 아니었음을 명시하고 있다. 가을 무렵인 위 시점의 특성상 피고가 아주 두꺼운 바지를 입고 있었던 덕분에 피부찰과상을 피할 수 있었을 것이라고는 보이지 않는다. 그리고 의복에 가려 피부찰과상은 피할 수 있을 지언정 위와 같은 형태의 내부적 조직 손상이 발생하였음에도 일체의 부종도 관찰되지 않았다는 것은 좀체 쉽게 이해가 되지 않는다. 그 당일 촬영된 MRI 사진을 판독한 전문의 중 한명은 'MRI에서 보여지는 후방십자인대 파열 부위의 신호 영상이 급성 손상의 신호 강도와 일치하지 않고 오히려 파열 후 시간이 어느 정도 경과한 모양에 더욱 부합하고, 대퇴골연골 결손의 소견이 존재하는 점에서 혈관절증의 원인이 후방십인대파열과 무관할 수 있다는 점에서는 위 촬영검사 전날의 외상에 따른 부상이라고 보기 어렵다'는 소견을 제시하기도 하고 있다. 게다가 피고는 비록 상당한 시간적 간격이 존재하기는 하지만 과거 10년 동안 최소한 3회에 걸쳐 무릎관절 이상으로 정형외과 진찰과 치료를 받은 경력이 있다.
사정이 이러한 이상 위와 같이 원고가 이 사건 전도사실 자체를 다투고 있지 않다거나 슬관절부의 동요 등을 교정하기 위한 수술적 치료를 받던 중 의료상의 과실에 기하여 오히려 장해가 증대되는 결과에 이르렀다는 사실 등만으로는 이 사건 전도 사고로 인하여 '무릎관절에 10㎜ 이상의 동요가 있는 뚜렷한 장해'는 물론이고, '무릎관절에 5~10㎜의 동요가 있는 약간의 장해'라는 결과가 초래되었다는 점에 대하여 법관으로 하여금 고도의 개연성에 기하여 확신에 달하게 할 정도의 입증에 이른 것이라고 보기는 어렵다. 따라서 피고에게 이 사건 수술을 받기 이전인 2010. 10. 11.부터 2011. 1. 21.까지의 기간 동안 나타난 무릎관절의 제반 이상 증상(후방십자인대의 파열과 관절연골결손 등에 따른 관절의 동요와 통증 등을 모두 포함한 것)은 퇴행적 신체변화에 따른 질병적 질환이거나 이 사건 보험기간 개시 이전에 발생한 사고에 기인한 것이라서, 이 사건 보험보호의 요건인 보험기간 중에 발생한 급격하고 우연하며 외래적 요인에 기인한 사고 내지 재해에 해당하는 것은 아니라고 봄이 상당하다.
(다) 이와 같이 이 사건 전도사고와 그에 따른 부상의 점을 이 사건 보험보호의 밖에 놓게 되면, 이제 이 사건에서 문제가 되는 보험사고는 '위 수술적 치료 중에 의사의 과실로 촉발된 사고와 그에 따른 결과'로 제한되게 된다.
한편, 위 의료과오와 관련하여서는 피고가 이 사건 관련 의료과오소송을 통하여 그 의사의 과실을 입증하는데 성공하여 일부 승소판결을 선고받았고, 그 판결이 확정되었는바, 그것은 앞서 지적한 바와 같은 논거에 따라 급격성 · 우연성 · 외래성의 요건을 모두 충족한 상태로서 그 또한 이 사건 보험에 의하여 보호(보장)되는 보험사고의 범주에 들게 되었다고 할 것임도 앞서 판단한 바와 같다.
그리고 위와 같이 그와 같은 의료행위가 행하여지기 이전의 질환(신체)상태는 보험보호의 대상이 될만한 사고 내지 재해에 의하여 촉발된 경우임을 인정할 증거가 없으므로, 의료과오와 관련한 보험사고는 최종적인 장해상태 중 수술 등 의료행위가 개시되기 이전의 장해상태 범위로 제한되어 인정되어야 할 것이다. 이 사건 보험약관 중 특별약관 제3조 제8항이 정한 차감사유(지급조정 조항 내지 제한조항)가 바로 이러한 점을 염두에 두고 설정된 것이라고 보아야 하기 때문이다.
(라) 이제는 이상의 논의를 종합하여, 이 사건에 적용할 구체적인 지급율을 보건대, 위 인정사실에 의하면, 위 의료과오로 인한 부작용 내지 합병증적 증상이 모두 발현된 시점이라고 볼 수 있는 위 관련 의료과오소송의 변론종결시를 기준으로 피고는 "양측 슬관절의 이학적 검사상 전후방 stress 방사선에서 사진상 정상측에 비해 우측 슬관절의 약 10.5㎜ 내지 11㎜ 후방이완"인 상태에 있고, 이는 이 사건 보험약관 【별표1】 장해분류표 제9의 5)항 소정의 장해상태에 해당하여 그 지급율은 10%라고 봄이 상당하며, 그와 같은 의료행위 이전 피고의 신체장해상태는 위 장해분류표 제9의 6)항 소정의 장해상태에 해당하여 그 지급율은 5%라고 평가함이 상당하다. 따라서 이 사건 보험사고에 적용할 최종적인 지급율은 그 차이 내지 장해상태 증가분에 대한 평가분인 5% 상당이라고 할 것이고, 보험자인 원고는 보험수익자인 피고에게 이 사건 보험사고에 대한 보험금으로 일응 위 보험가입금액 2억 5,000만원에 위 지급율 5%를 적용한 1,250만원을 지급할 의무가 있다고 할 것이다.
나. 다른 원인 개재시 보험금 감액의 문제에 대하여
(2) 한편, 이 사건 보험이 상해보험의 일종임은 앞서 지적한 바와 같으니, 이 사건 보험은 결국 상법 제3장에서 정하고 있는 인보험(人保險)에 해당한다.
이러한 인보험에서는, 일반적으로 외래의 사고 이외에 피보험자의 질병 기타 기왕증이 공동 원인이 되어 상해에 영향을 미친 경우에도 사고로 인한 상해와 그 결과인 사망이나 후유장해 사이에 인과관계가 인정되면 보험계약 체결시 약정한 대로 보험금을 지급할 의무가 발생하고, 다만 보험약관에 계약체결 전에 이미 존재한 신체장해, 질병의 영향에 따라 상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하기로 하는 내용이 있는 경우에는 지급될 보험금액을 산정함에 있어서 그 약관 조항에 따라 피보험자의 체질 또는 소인 등이 보험사고의 발생 또는 확대에 기여하였다는 사유를 들어 보험금을 감액할 수 있다고 할 것이다(대법원 2009. 11. 26. 선고 2008다44689,44696 판결, 2007. 10. 11. 선고 2006다42610 판결, 2005. 10. 27. 선고 2004다52033 판결 등 참조).
(3) 위와 같은 해석 내지 법률적용은, 상해보험과 같은 인보험에서 보험금의 지급범위와 보험료율 등 보험상품의 내용을 어떻게 구성할 것인가는 보험상품을 판매하는 보험자의 정책에 따라 결정되는 것이므로, 피보험자에게 보험기간 개시 전의 원인에 의하거나 그 이전에 발생한 신체장해가 있는 경우에 그로 인한 보험금 지급의 위험을 인수할 것인지 등도 당사자 사이의 약정에 의하여야 한다(대법원 2013. 10. 11. 선고 2012다25890 판결 참조)는 법리에 따라 당연히 도출되는 결론이기도 하다.
따라서 보험약관상 위와 같은 인수제한의 약정 내지 기왕증 감액조항이 없는 경우에는 위와 같은 취지에서의 보험금 감액은 허용되지 않는다(대법원 2002. 3. 29. 선고 2000다18752,18769 판결, 1999. 8. 20. 선고 98다40763,40770 판결 등 참조).
(4) 이 사건으로 되돌아와 살피건대, 이 사건 보험약관에서는 위와 같이 피보험자의 질병 기타 기왕증이 공동 원인이 되어 상해에 영향을 미친 경우에도 그 기여분 내지 영향부분을 공제하여 보험금을 감액할 수 있다는 취지의 규정을 두고 있지 않다. 따라서 보험인수범위에 관한 당사자의 약정 즉 일부 위험에 대한 인수제한의 약정 내지 기왕증 감액에 관한 약정이 없이 보험금의 감액을 허용할 수 없다는 위 법리에 반하는 원고의 이 부분 주장은 받아들일 수 없다(원고는 비록 시각을 달리하기는 하여도 형평의 원칙 또는 신의칙에 비추어 피고가 지급받을 보험금 중 일부를 공제하여야 한다는 취지로도 주장한다. 그러나 이와 같이 별도의 공제약관을 두지 않은 경우에 기왕증으로 인한 점을 감안하지 않고 원래 약정대로의 보험금 지급책임을 인정하는 것은 위에서 본 바와 같이 인보험의 본래적 성격에 따른 것일 뿐이므로, 위 원고의 주장을 명시적인 약정이 없더라도 위 일반원칙에 기하여 보험금의 감액을 인정하여야 한다는 것으로 선해하는 경우에도 이는 채용될 수 없다).
다. 소결론
결국 원고는 피고에게 위 보험금과 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있는바, 그 보험금이 1,250만원임은 앞서 판단한 바와 같다. 지연손해금과 관련하여 살피건대, 이 사건 보험약관 제34조(보험금의 지급) 제1항은 "회사는 제33조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급하여 드립니다"라고 정하고 있고, 위 제33조에서는 장해진단서의 제출이 필요하다고 규정하고 있는데, 피고가 원고에게 위 서류를 모두 제출한 것은 아무리 빨라도 위 가톨릭대학교 대전성모병원 발행의 후유장해진단서(을 제2호증)가 발행된 2012. 4. 13.로 보아야 할 것인바, 원고는 그로부터 3영업일이 지난 2013. 4. 19.(위 2012. 4. 13.은 금요일인바, 이후 3영업일은 다음주 수요일인 2012. 4. 18.이다)부터 지체책임을 부담한다고 할 것이다.
따라서 원고는 피고에게 위 보험금 1,250만원 및 이에 대하여 위 2013. 4. 19.부터 원고가 그 이행의무의 존부 및 범위에 관하여 항쟁함이 상당한 이 판결 선고일인 2013. 12. 19.까지는 민법이 정한 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 20%의 각 비율에 의한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
한편, 피고가 "이 사건 사고는 이 사건 보험계약에서 규정한 지급율 10%의 보험사고에 해당한다"고 주장하면서 원고에게 2,500만원 상당의 보험금 지급의무가 있다고 다투고 있는 이상, 원고는 위 인정되는 보험금 1,250만원을 넘는 부분에 대하여는 그 채무가 그 부존재확인을 구할 이익이 있으므로, 이 사건 보험계약에 따른 보험금지급채무 중 625만원을 초과하는 부분에 있어서는 그 채무의 부존재 확인을 구하는 원고의 주장은 그 범위에서 일부 이유 있다.
4. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 본소청구와 피고의 이 사건 반소청구는 위 각 인정범위에서 이유 있으므로 이를 각 인용하고, 나머지 본소청구와 반소청구는 이유 없으므로 이를 각 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사
판사 구창모
별지
