'중심정맥관삽입술'이 암치료 개인보험의 보험약관에서 정한 암치료를 '직접 목적으로' 하는 수술에 해당하지 아니한다고 한 사례

환자의 목의 경정맥이나 팔 윗부분의 상지정맥 또는 쇄골하정맥 등을 통하여 특수하게 고안된 도관을 원하는 위치에 삽입하는 시술인 '중심정맥관삽입술'은 백혈병 치료를 직접 목적으로 하기보다는 치료에 필요한 항암제를 투여하는 데 그 목적이 있는 점, 암수술급부금은 암 치료와 관련하여 발생하는 수술비용 전부를 보장하기 위한 것이라기 보다는 암 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술로 인하여 환자가 부담하게 될 비용 중 일부만을 보장할 것으로 예상하고 책정된 것인 점, 중심정맥관삽입술의 건강보험 요양급여비용은 최고 109,640원으로 정해져 있어 오히려 암수술급부금 300만 원에 훨씬 미치지 못하고 있는 점 등에 비추어 볼 때, 중심정맥관삽입술은 암치료 개인보험의 보험약관에서 정한 암치료를 '직접 목적으로' 하는 수술에 해당한다고 볼 수 없다고 한 사례.

[1] 약관의규제에관한법률 제5조

원 고(소송대리인 변호사 박창한)

대한민국(소송대리인 변호사 조수정)

서울지법 2002. 10. 2. 선고 2002가소113820 판결

대법원 2003. 10. 10. 선고 2003다38467 판결

1. 제1심판결을 취소한다.

2. 원고의 청구를 기각한다.

3. 소송총비용은 원고의 부담으로 한다.

1. 청구취지

피고는 원고에게 금 3,000,000원 및 이에 대한 지연손해금을 지급하라.

2. 항소취지

주문 제1, 2항과 같다.

1. 기초 사실

가.원고는 1997. 3. 22. 피고(정보통신부 산하 우정사업본부)와, 피고가 판매하는 우체국보험 중 암치료 개인보험(이하 '이 사건 보험'이라 한다)에 피보험자를 원고로, 수익자를 원고 및 남편인 소외인으로, 보험기간을 80세로, 보험료를 월 21,900원(5년 납입)으로 약정하여 가입하였는데, 위 보험의 보장내용 중 주요내용은 아래와 같다.

(1) 암치료보험금：최초 암 진단시 1,000만 원(1회에 한한다)

(2) 암입원급부금：암으로 4일 이상 입원시 입원일수 3일 초과 1일당 10만 원

(3) 암수술급부금：암 수술시 1회당 300만 원

(4) 암사망보험금：암으로 사망 또는 1급 장해시 1,000만 원

나.원고는 위 보험계약에 따라 보험료를 납부하던 중, 2001. 11. 7. 카톨릭대학교 성모병원에서 급성 골수성 백혈병(혈액암)으로 진단받고, 2001. 11. 10. 중심정맥관삽입술(히크만카테터삽입술)을 받았다.

다.피고는 이 사건 보험계약에서 정한 바에 따라 원고에게 2001. 11. 28. 암치료보험금 1,000만 원을, 2002. 1. 4.부터 2002. 5. 7.까지 4회에 걸쳐 암입원급부금 630만 원을 각 지급하였다.

2. 원고의 주장에 대한 판단

원고는 항암치료 위하여 중심정맥관삽입수술을 받았는데, 이는 이 사건 보험계약에서 정한 암 수술에 해당하므로, 피고는 원고에게 암수술급부금 300만 원을 지급할 의무가 있다고 주장한다.

이 사건 보험약관 제9조에서 보험기간 중 피보험자가 제1회 보험료를 납부한 이후에 암으로 진단이 확정되고, 암의 치료를 직접 목적으로 하여 수술을 받았을 때에는 암수술급부금을 지급한다고 정하고 있으므로(을 제2호증), 위 중심정맥관삽입술이 '암의 치료를 직접 목적으로 한 수술'에 해당하는지 여부에 관하여 보면, 중심정맥관삽입술은 장기간에 걸쳐 계속적으로 약물, 혈액, 항암제 등의 투여가 필요한 환자의 경우에 말초혈관을 이용하면 곧 혈관에 손상을 가져와 새로운 정맥을 이용해야 하는 불편을 해소하고 환자에게 고통을 덜어주며 편리하게 투여하기 위하여 치료목적에 따라 환자의 목의 경정맥이나 팔 윗부분의 상지정맥 또는 쇄골하정맥 등을 통하여 특수하게 고안된 도관(도관)을 원하는 위치에 삽입하는 시술로서, 암의 치료를 목적으로 한 경우뿐만 아니라 각종 치료를 목적으로 광범위하게 시행되고 있는 점, 급성 골수성 백혈병 환자의 경우에는 항암제, 항생제 등의 투여를 위하여 필요적으로 시행되는 수술이기는 하지만, 위 수술만으로써 백혈병이 직접 치료되는 것이 아니고 삽입한 도관을 통하여 항암제 등을 투여함으로써 비로소 치료가 되는 점, 일반적으로 환자가 암 진단을 받아 그 치료를 직접 목적으로 하여 수술을 받는 경우에 들어가는 비용은 대부분 300만 원을 훨씬 초과하고, 급성 골수성 백혈병의 경우에도 조혈모세포이식수술(골수이식수술)을 할 경우에 들어가는 비용이 2,000만 원 내지 3,000만 원 정도여서, 이 사건 보험계약에서 정한 암수술급부금은 암 치료와 관련하여 발생하는 수술비용 전부를 보장하기 위한 것이라기보다는 암 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술로 인하여 환자가 부담하게 될 비용 중 일부만을 보장할 것으로 예상하고 책정된 금액으로 보이는데, 중심정맥관삽입술의 건강보험요양급여비용은 종류에 따라 최저 29,380원에서 최고 109,640원으로 정해져 있어 오히려 이 사건 암수술급부금에도 훨씬 미치지 못하고 있는 점 등 이 사건 기록에 나타난 제반 사정을 종합하여 볼 때, 위 중심정맥관삽입술이 이 사건 보험약관 소정의 암 치료를 직접 목적으로하는 수술에 해당한다고 보기는 어려우므로, 이를 전제로 하는 원고의 위 주장은 이유 없다.

3. 결 론

그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각할 것인바, 이와 다른 결론을 내린 제1심판결은 부당하므로 주문과 같이 판결한다.