2012구합18394 부당이득금환수고지처분취소

1 . A

2 . B

원고들 소송대리인 변호사 정충일

국민건강보험공단

소송수행자

2012 . 11 . 16 .

2012 . 12 . 7 .

1 . 피고가 2011 . 5 . 6 . 원고들에 대하여 한 부당이득금 39 , 247 , 280원의 환수고지처분을 취소한다 .

2 . 소송비용은 피고가 부담한다 .

주문과 같다 .

1 . 처분의 경위

가 . 원고 A는 원고 B의 아버지로 국민건강보험의 가입자이고 , 원고 B은 2010 . 7 . 30 . 당시 중학교 3학년 학생으로 국민건강보험상 원고 A의 피부양자이다 .

나 . 원고 B은 2010 . 7 . 30 . 충남 태안군 소원면 모항리에 있는 만리포해수욕장에서 ' 버팔로 4륜바이크 ' 라는 상호로 위 해수욕장 관광객들을 상대로 바이크 대여업을 하는 C으로부터 원동기장치자전거면허 없이 레저용 4륜바이크 1대 ( 이하 ' 이 사건 바이크 ' 라 한다 . ) 를 빌려 친구 1명을 태우고 같은 리 소재 서울여자수련원 앞 도로 ( 이하 ' 이 사건 도로 ' 라 한다 . ) 를 모래비 방면에서 해변 방면으로 내리막 경사를 따라 진행하다가 도로 끝 부분과 해수욕장 경계에 설치된 방호울타리 ( 이하 ' 이 사건 방호울타리 ' 라 한다 . ) 에 충돌한 후 이 사건 바이크와 함께 이 사건 방호울타리를 넘어 해수욕장 쪽으로 추락하 였고 , 연이은 이 사건 바이크의 폭발 ( 이하 ' 이 사건 사고 ' 라 한다 . ) 로 인하여 얼굴 및 양쪽 팔과 다리 등에 화염화상 60 % ( 심부2도 : 20 % , 심부3도 : 40 % ) 의 상해를 입었다 .

다 . 원고 B은 2010 . 7 . 30 . 부터 2010 . 12 . 6 . 까지 이 사건 사고 인한 치료를 받는 과 정에서 피고로부터 합계 39 , 247 , 280원의 치료비를 지급받았는데 , 피고는 2011 . 5 . 6 . 원고들에 대하여 ' 이 사건 사고는 원고 B이 운전자로서 지켜야 할 「 도로교통법 」 제43 조 ( 무면허운전금지 ) 및 같은 법 제48조 ( 안전운전의무 ) 를 위반한 중대한 과실에 기인하 여 발생한 사고에 해당한다 . ' 는 이유로 「 국민건강보험법 」 제48조 제1항 제1호 , 제52조 제1항 등 규정에 의하여 이미 지급된 위 치료비 상당액 39 , 247 , 280원을 부당이득금으 로 환수하는 처분 ( 이하 ' 이 사건 처분 ' 이라 한다 . ) 을 하였다 .

라 . 원고는 이에 불복하여 이의신청을 거쳐 건강보험분쟁조정위원회에 심판 청구를 하였으나 , 건강보험분쟁조정위원회는 2012 . 3 . 20 . 원고의 청구를 기각하였다 .

[ 인정근거 ] 다툼 없는 사실 , 갑 제1 내지 11호증 ( 각 가지번호 포함 ) 의 각 기재

2 . 이 사건 처분의 적법 여부

가 . 원고들의 주장

C은 자동차대여업 등록 및 보유 바이크에 대한 등록을 하지 않았고 구입한 4륜 바이크의 안전기준 적합 여부도 확인하지 않은 상태에서 4륜바이크 대여업을 하면서 나이 및 원동기장치자전거면허 보유 여부도 확인하지 않은 채 원고 B에게 이 사건 바 이크를 대여하였고 , 결과적으로 이 사건 바이크의 브레이크 결함이 주요한 원인이 되 어 이 사건 사고가 발생한 점 , 태안군도 이 사건 도로 및 이 사건 방호울타리의 설 치 · 관리자로서 경사면을 따라 전방에 수직으로 방향이 전환되는 T자형 교차로에서 추 락 등의 사고를 방지하기 위하여 그 구조 및 기능상 요구되는 강도와 내구성을 갖춘 방호울타리를 설치 · 유지하여야 함에도 이러한 안전성을 갖추지 못한 부실하고 녹이 슬은 이 사건 방호울타리를 그대로 방치함으로써 이 사건 사고의 발생에 기여한 영조 물 설치 · 관리상의 책임이 있는 점 , 이 사건 사고 발생 당시 15세에 불과한 원고 B으 로서는 이 사건 바이크를 대여하여 운전하는 데에 면허가 필요한지 여부를 알 수 없었 을 것이므로 이 사건 사고는 대여자인 C의 과실과 태안군의 영조물 설치 · 관리상의 책임 등 다른 사유가 주된 원인으로 개입되어 발생한 것이라고 봄이 상당한 점 등에 비추어 보면 , 이 사건 사고는 「 국민건강보험법 」 제48조 제1항 제1호 소정의 급여제한 사유인 ' 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위 ' 에 기인하여 발생한 사고에 해당한다 . 고 볼 수 없다 . 따라서 원고들은 같은 법 제52조 제1항 소정의 ' 사위 기타 부당한 방법 으로 보험급여를 받은 자 ' 에 해당하지 않으므로 , 이와 달리 판단한 이 사건 처분은 위 법하다 .

나 . 관계법령

▣ 국민건강보험법

제48조 ( 급여의 제한 )

① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다음 각 호의 1에 해당하는 때에는 보험급여

를 하지 아니한다 .

1 . 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때

제52조 ( 부당이득의 징수 )

① 공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은

요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징

수한다 .

다 . 판단

( 1 ) 「 국민건강보험법 」 제48조 제1항은 ' 공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다 음 각 호의 1에 해당하는 때에는 보험급여를 하지 아니한다 . ' 고 급여 제한에 대하여 규 정하고 , 제1호에서 ' 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고 를 발생시킨 때 ' 를 들고 있는데 , 이는 피보험자의 비난가능한 행위에 대한 징벌로서의 의미 그리고 나아가 건강보험도 본질상 보험에 속하므로 가입자의 정직성을 전제하지 않고서는 존립하기 어려운 이상 부당한 이득을 배제하여 보험재정의 건실성과 보험의 사회성 및 도덕성을 유지하는 것이 필요하기 때문이며 , 특히 ' 고의 ' 의 경우에는 우연성 의 결여로 보험사고성이 상실된다는 점에서 그 취지를 찾을 수 있다 .

그런데 ' 중대한 과실 ' 의 경우 보험사고의 우연성이 없다고는 볼 수 없고 단지 징벌적 · 보험정책적 의미만 있을 뿐이므로 , 국민보건의 향상 및 사회보장 증진이라는 국민건강보험의 목적 등에 비추어 보험급여 제한 사유인 ' 중대한 과실 ' 은 되도록 엄격 하게 해석하여야 하며 ( 대법원 2003 . 2 . 28 . 선고 2002두12175 판결 참조 ) , 더구나 치료 를 받는 것과 보상금 등 금전적 이득을 직접 수령하는 행위에는 실제적 차이가 있는 점 , 보험재정의 건전성과 관련하여 급여제한 범위에 관한 입법재량이 인정되더라도 그 재량은 우연한 사고로 인한 위험으로부터 다수의 국민을 보호하기 위한 사회보장제도 인 의료보험제도의 본질을 침해할 수는 없는 점 등을 고려한다면 이는 더욱 그러하다 . 고 할 것이다 .

따라서 ' 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우 ' 라 함은 ' 오로지 또는 주 로 자기의 범죄행위로 인하여 보험사고가 발생한 경우로서 사실상 고의와 동일시할 수 있을 정도로 비난가능성이 큰 경우 ' 를 뜻한다고 해석함이 상당하다 .

( 2 ) 살피건대 , 앞선 든 증거들과 인정사실 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음의 사정 즉 , ① C은 「 자동차관리법 」 , 「 여객자동차운수사업법 」 등 관련 법령 에 따라 자신이 구입한 4륜바이크를 태안군수에 신고하여 이륜자동차번호판을 부착 · 봉인하여야 하고 , 충청남도지사에게 자동차대여사업 등록을 하여야 하며 , 바이크의 구 조 및 장치와 브레이크 등 바이크 부품이 법령으로 정하는 자동차안전기준 및 부품안 전기준에 적합한지 여부 , 더 나아가 바이크를 운행하는 데 안전상 문제는 없는지 등에 관하여 면밀히 확인하여야 하고 , 바이크를 대여할 때 임차하는 사람이 원동기장치자전 거면허를 보유하고 있는지 여부에 관하여 신분증의 제시를 요구하는 등의 방법으로 확 인하고 , 안전한 운행코스를 안내하여야 할 의무가 있었음에도 , 이를 모두 게을리 한 채 무단으로 바이크 대여업을 하다가 15세에 불과한 원고 B에게 나이 및 원동기장치자전 거면허의 보유 여부 등에 관한 아무런 확인도 하지 아니하고 이 사건 바이크를 대여하 였고 , 경사진 구조 및 안전시설의 미비로 사고의 위험성이 있는 이 사건 도로를 포함 한 해안도로 및 이면도로를 운행코스로 정하여 알려 주었던 점 , ② 이 사건 도로는 폭 이 좁고 모래비 방면에서 해변 방면으로 내리막 경사가 상당하며 위 도로 경사면의 끝 부분은 수직으로 방향이 전환되는 T자형 교차로가 설치되어 있어 추락 등의 사고를 방 지하기 위하여 방호울타리 및 안전표지판의 설치가 필요한 상황이었는데 , 이 사건 사 고 당시 이곳에는 어떠한 안전표지판도 없었고 , 그 지점에 설치되어 있던 이 사건 방 호울타리는 이를 도로에 고정하는 연결못 부분이 심하게 부식되어 구조 및 기능상 요 청되는 만큼 외부의 충격을 흡수하거나 이를 견디어내지 못하는 상태였던 것으로 보이 는바 , 이 사건 도로 및 방호울타리는 본래의 기능 및 용도에 따라 통상 갖추어야 할 안정성을 결여하고 있었으므로 , 그 설치 · 관리자인 태안군에게도 이 사건 사고의 발생 에 기여한 영조물 설치 · 관리상의 책임이 인정되는 점 , ③ 이 사건 사고 당시 15세에 불과한 원고 B으로서는 , 여름철 영업이 한창인 해수욕장에 놀러가 해수욕장 내에서 영 업 중이던 4륜바이크 대여소에서 이 사건 바이크를 대여함에 있어 대여의 기준이나 자 격에 대한 아무런 안내나 고지도 받지 못하고 연령이나 원동기장치자전거면허의 보유 여부 등에 관한 확인절차도 거치지 않았으므로 이 사건 바이크를 운전하는데 원동기장 치자전거면허가 필요하다는 사실을 알 수 없었을 것으로 보일 뿐만 아니라 , 위 원고에 게 이러한 행위의 위험성을 인지하여 이를 회피하는 것을 기대할 수도 없는 상황이었 다고 할 것인 점 , ④ 또한 가사 이 사건 사고의 발생에 원고 B의 조작 및 운전 미숙이 한 원인이 되었다고 하더라도 , 전항과 같이 원고 B이 이 사건 바이크의 운전으로 나아 간 행위를 크게 탓할 수 없다고 할 것인 이상 이는 보험급여의 제한사유로서 원고 B 의 중과실 여부를 판단하는데 특별한 고려사항이 된다고 볼 수 없는 점 , ⑤ 4륜바이크 대여업자인 C의 과실 및 태안군의 영조물 설치 · 관리상 과실과 원고 B의 무면허운전 금지 및 안전운전의무 위반의 과실을 각자의 과실의 내용 , 정도 , 위험이나 위반행위의 회피가능성 등의 견지에서 비교하여 볼 때 , 15세의 어린 소년에게 아무런 안전 배려 없이 이 사건 바이크를 운전하게 한 C의 과실과 적정한 수준의 안정성을 확보하도록 이 사건 도로 및 방호울타리를 설치 · 관리하여야 할 공적 의무를 해태한 태안군의 과 실이 훨씬 더 크다고 할 것임에도 , 공적 보험의 영역에서 이 사건 사고 발생의 책임을 원고들에게 돌리려는 피고의 태도는 국민의 보건 향상과 사회보장의 증진을 목적으로 하는 「 국민건강보험법 」 의 취지에 반하고 , 이러한 사회보장제도를 통하여 이룩하려는 성숙된 사회의 모습과도 배치되는 점 등에 비추어 보면 , 단지 원고 B에게 이 사건 사 고 발생 당시 이 사건 바이크를 운전함에 있어 「 도로교통법 」 제43조 ( 무면허운전금지 ) 및 같은 법 제48조 ( 안전운전의무 ) 를 위반한 과실이 인정된다는 사실만으로 위 원고에 게 이 사건 사고를 유발한 ' 중대한 과실 ' 이 있었다고 볼 수는 없으므로 , 이를 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다 .

3 . 결론

따라서 , 원고들의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다 .

재판장 판사 함상훈

판사 임광호

판사 김태희