암치료보험의 피보험자가 간암치료를 위한 간이식 수술 후 담도 문합부에 협착이 발생하여 수차례 확장술을 시술받은 사안에서, 담도 문합부 확장술은 보험약관에서 수술비를 지급하는 경우로 정한 간암치료를 ‘직접’ 목적으로 하는 치료행위에 해당하지 않는다고 한 사례

암치료보험의 피보험자가 보험기간 중 말기 간부전 및 간세포암 진단을 받고 그 치료를 위한 간이식 수술을 받아 더 이상 암이 존재하지 않게 되었으나, 간이식 수술 후 담도 문합부에 협착이 발생하여 수차례 확장술을 시술받은 사안에서, 담도 문합부의 협착은 간암치료를 위한 간이식 수술의 결과로 발행하는 합병증의 하나로 간이식 수술 후 항상 동반되는 합병증이 아닌 점 등 여러 사정에 비추어 볼 때, 위 확장술은 보험약관에서 수술비를 지급하는 경우로 정한 간암치료를 ‘직접’ 목적으로 하는 치료행위에 해당한다고 보기 어렵다고 한 사례.

상법 제727조 , 민법 제105조 , 약관의 규제에 관한 법률 제5조

알리안츠생명보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 위너스 담당변호사 황민철)

피고 (소송대리인 법무법인 율전 담당변호사 김종욱외 1인)

서울동부지법 2009. 7. 24. 선고 2009가단3792 판결

2010. 3. 31.

1. 제1심판결을 취소한다.

2. 원고와 피고 사이에 2003. 4. 1. 체결된 무배당 플러스암치료 Ⅲ 보험계약(증권번호 : 생략)에 기한 원고의 피고에 대한 36,000,000원의 보험금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.

3. 소송총비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다.

1. 기초 사실

가. 원고는 2003. 4. 1. 피고와 사이에 ‘무배당 플러스암치료 Ⅲ 보험’(증권번호 생략, 이하 ‘이 사건 보험’이라 한다)계약을 체결하였는데, 위 보험계약의 주요 내용은 다음과 같다.

(1) 보험계약자, 피보험자, 만기 및 장해 수익자 : 피고

(2) 보험기간 : 2003. 4. 1.부터 2018. 4. 1.까지

(3) 보험가입금액 : 주계약 1,000만 원, 플러스정기특약 1,000만 원, 입원보장특약

1,000만 원, 플러스 암 입원특약 1,000만 원

(4) 월보험료 : 196,900원

(5) 보장내용 : 보험사는 보험기간 중 피보험자가 암보장 책임 개시일 이후에 암으로 진단이 확정되고, 그 암의 치료를 직접 목적으로 하여 수술을 받았을 때 수익자에게 수술비를 지급하고(약관 제21조 제3호), 암보장 책임개시일 이후에 최초의 암으로 진단이 확정될 경우 치료비 및 생활비를 지급하며(약관 제21조 제2호), 암보장 책임개시일 이후에 암으로 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접 목적으로 하여 항암 방사선 치료 또는 항암 약물치료를 받았을 때 항암 방사선 치료자금 또는 항암 약물 치료자금을 지급하되(약관 제21조 제6호, 제7호), 위 치료비 및 생활비(3대 주1) 암 의 경우 그 진단확정시기에 따라 500만 원 또는 1,000만 원), 항암 방사선 치료자금(200만 원), 항암 약물 치료자금(200만 원)의 경우에는 최초 1회에 한정하여 지급하며, 수술비의 경우에는 수술 1회마다 수술비(3대 암의 경우 600만 원)를 지급한다(약관 제22조 제2항, 별표 1의 보험금 지급기준표).

나. 피고는 이 사건 보험의 보험기간 중인 2005. 8. 26. 서울대병원에서 B형간염으로 인한 말기 간부전 및 간세포암으로 진단받고, 그 치료를 위하여 북경 우징병원에서 2007. 2. 7.경 간이식 수술을 받았다.

다. 위 간이식 수술 후 피고에게는 더 이상 암이 존재하지 않게 되었지만, 간이식 수술로 인한 합병증으로 담도 문합부에 협착이 발생하여 2007. 7. 19.경 및 2007. 7. 20.경 서울대학교 병원에서 10㎜~2㎝의 풍선을 이용하여 확장술을 시행하였고, 2007. 7. 24.에도 풍선확장술을 시행하였으며 그 후 2007. 9. 28.경, 2007. 11. 12.경, 2007. 12. 4.경, 2008. 3. 14.경, 2008. 6. 13.경, 2008. 6. 16.경, 2008. 8. 1.경, 2008. 8. 4.경까지 11회에 걸쳐 풍선확장술을 시행하였다.

라. 원고는 2007. 7. 20.경부터 2007. 11. 12.경까지 4회에 걸친 담도 문합부 풍선확장술에 대하여는 피고의 보험금 청구가 있자 각 600만 원씩을 지급하다가 그 후 지급을 거부하고 있다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 6호증, 을 제1, 2, 5, 8, 9, 11, 12호증(가지번호 있는 호증은 각 가지번호 포함)의 각 기재, 제1심법원의 서울대학교 병원장에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지

2. 당사자들의 주장과 판단

가. 원고의 주장

(1) 원고가 피고에게 4회에 걸쳐 수술비를 지급하였으나 이는 고객에 대한 배려 차원에서 서류상의 심사만으로 지급이 결정된 것일 뿐, 담도 문합부 확장술이 보험사고에 해당함을 인정한 것은 아니다.

(2) 피고가 받은 시술은 국소마취 후 도관을 삽입, 교체하여 담즙을 배액하거나, 협착 부위에 풍선을 삽입하여 넓혀 주는 것에 불과하여, ‘수술’이라기보다는 ‘의료적 처치’에 해당한다.

(3) 피고의 경우 간이식 수술 후 암이 더 이상 존재하지 아니하고, 간이식 수술 후 발생한 담도 협착은 위 수술로 인하여 발생한 합병증에 불과하여 위 담도 협착의 치료를 위한 담도 문합부 확장술의 경우 암 자체를 제거하거나 암치료를 직접 목적으로 하는 수술에 해당하지 아니한다.

(4) 설령, 담도 문합부 확장술이 암치료를 직접 목적으로 하는 수술에 해당한다고 하더라도 피고의 경우 이미 설치된 튜브를 통해서 동일한 방법으로 반복적으로 그 시술이 이루어진다는 점에서, 매회를 1회의 수술로 볼 것이 아니라, 그 전부를 포괄하여 1회의 수술로 보아야 하는데, 원고는 이미 피고에게 수술비로 2,400만 원을 지급하였으므로, 더 이상의 보험금 지급채무는 존재하지 아니한다.

나. 피고의 주장

(1) 원고는 4회에 걸친 보험금을 지급함으로써 채무를 승인하였을 뿐만 아니라 이 사건 소 제기 전인 2008. 12.경 원고의 직원 소외인으로 하여금 피고의 처에게 전화하여 합의를 시도하였던 점 등에 비추어 보면, 원고의 이 사건 소제기는 금반언의 원칙에 위반되어 위법하다.

(2) 당해 치료행위가 기존의 수술의 범주에 포함되지 않더라도 기존 수술을 대체하는 경우에는 수술로 보아야 한다.

(3) 피고의 경우 종양의 국소적 제거 수술이 불가능하여 간이식 수술을 받았고, 그 결과 담도 문합부 협착이라는 합병증이 발생하였는데, 담도 문합부 확장술을 실시하지 않을 경우 간이식 수술에도 불구하고 간과 담도의 기능이 상실되어 바로 사망에 이를 수 있으므로, 담도 문합부 확장술은 간이식 수술과 함께 암 치료를 직접 목적으로 하는 수술에 해당하므로 원고는 수술 횟수에 상관없이 1회당 600만 원의 수술비를 지급하여야 한다.

다. 판 단

(1) 원고가 채무를 승인하였는지 여부 및 원고의 이 사건 소 제기가 금반언의 원칙에 위배되는지 여부

앞서 본 바와 같이 원고가 4회에 걸쳐 수술비를 지급한 사실은 인정되지만, 위 인정 사실 및 피고 주장의 사정만으로는 원고가 앞으로 행해질 담도 문합부 확장술의 경우에도 계속해서 그 수술비를 지급할 의무가 있음을 승인하였다거나, 원고의 이 사건 소 제기가 금반언의 원칙에 위배된다고 볼 수 없으므로, 피고의 이 부분 주장은 이유 없다.

(2) 이 사건 담도 문합부 확장술이 간암의 치료를 직접 목적으로 하는 것인지 여부

이 사건 보험 약관(갑 제2호증)에 의하면, 피보험자가 암보장 책임개시일 이후에 최초의 암으로 진단이 확정될 경우 지급되는 치료비와 생활비, 그 암의 치료를 직접 목적으로 하여 항암 방사선 또는 항암 약물 치료를 받았을 때 지급되는 항암 방사선 또는 항암 약물 치료자금의 경우에는 모두 그 보험금이 최초 1회에 한하여 지급되는 것과 달리, 암으로 진단이 확정되고 그 암의 치료를 ‘직접’ 목적으로 수술을 받았을 때에 지급되는 수술비의 경우에는 수술 1회마다 보험금이 지급되는 것으로 규정되어 있는바, 어느 치료행위가 암의 치료를 ‘직접’ 목적으로 하는 것인지를 판단함에 있어서, 위 약관상의 ‘직접’이라는 단어가 문맥상의 위치나 의미에 비추어 볼 때 ‘간암’에 연결되는 것이 아니라 ‘치료’에 연결되는 점, 간암의 치료 과정에 있어서는 간암 자체의 치료뿐만 아니라 그 치료를 위하여 필요불가결하게 요구되는 선·후행의 치료가 필요한 경우도 있을 수 있는 점을 고려하여야 하겠지만, 한편 보험금과 보험료를 산정하여 보험단체 안에서의 급여와 반대급여 사이의 균형을 유지하기 위해서는 위 보험금 지급사유의 범위를 어느 정도 한정할 필요성이 있고, 이러한 필요성에 따라 보험금 지급사유를 한정하기 위해서 규정된 ‘직접’의 의미를 무한정 확장시킬 수는 없으며, ‘암의 치료’란 기본적으로 종양이 잔존하고 있음을 전제로 하여 잔존 종양을 제거하거나, 종양의 증식을 억제하는 등의 방법으로 환자를 낫게 하기 위한 의료행위를 뜻하는 것인 점 등도 고려하여야 할 것이다.

이러한 관점에서 살피건대, 당심 법원의 서울대학교병원장에 대한 사실조회 결과에 의하면, 비록 피고의 경우 담도 문합부 확장술을 받지 않았다면 생명의 유지가 불가능하였던 것으로 보이기는 하지만, 피고에게는 간이식 수술 후 현재까지 잔존암이 없는 것으로 진단된 점, 담도 문합부의 협착은 간암치료를 위한 간이식 수술의 결과로 발생하는 합병증의 하나로 간이식 수술 후 위 합병증이 항상 동반되지는 않는 점, 이 사건 보험에 따라 지급되는 수술비는 암치료와 관련하여 발생되는 수술비용 전부를 보장하기 위한 것이라기보다는 암치료를 직접적인 목적으로 하는 수술로 인하여 환자가 부담하게 될 비용 중 일부를 보장할 것을 예상하고 책정된 것으로 보이는데, 입원 등 기타 비용을 제외한 이 사건 담도 문합부 확장술만을 위해서 든 비용은 이 사건 보험에 따라 지급이 예정된 수술비 600만 원에 미치지 못하는 것으로 보이는 반면, 피고의 경우에는 앞으로 언제까지 위 담도 문합부 확장술을 받아야 하는지 알 수 없는 점 등을 종합적으로 고려해 보면, 피고가 시술받은 담도 문합부 확장술은 그것이 이 사건 보험계약상의 ‘수술’의 개념에 포함되는지 여부와 상관없이 간암치료를 ‘직접’ 목적으로 하는 치료행위에 해당한다고 보기 어렵다.

(3) 따라서 이 사건 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 36,000,000원의 보험금 지급채무는 존재하지 아니하고, 피고가 이를 다투고 있는 이상 그 확인의 이익도 있다.

3. 결 론

그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 원고의 항소를 받아들여 주문과 같이 판결한다.

주1) 피보험자가 남성인 경우 3대 암이라 함은 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 위암, 폐암, 간암으로 분류되는 질병을 말한다(약관 제15조 제1항).