원고 1 외 3인

대한안과의사회 (소송대리인 법무법인 세승 외 1인)

보건복지부장관 (소송대리인 법무법인 우면 담당변호사 김동훈 외 1인)

2011. 3. 15

1. 원고들의 청구를 모두 기각한다.

2. 소송비용 중 원고보조참가로 인한 부분은 원고보조참가인이, 나머지는 원고들이 각 부담한다.

피고가 2010. 5. 28. 고시한 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’개정 고시(보건복지부 고시 제2010-32호) 중 수정체수술과 관련한 질병군 상대가치점수를 별지1과 같이 인하한 부분을 취소한다.

1. 처분의 경위

가. 원고들의 지위

원고 1은 천안시 (주소 1 생략)에서 ‘○○○의원’을, 원고 2는 서울 관악구 (주소 2 생략)에서 ‘△△△안과의원’을, 원고 3은 광주 서구 (주소 3 생략)에서 ‘□□안과병원’을 각 개설·운영하는 안과전문의이고, 원고 의료법인 ◇◇◇안과병원은 서울 강서구 (주소 4 생략)에서 ‘◇◇◇안과병원’을 운영하는 의료법인이다.

나. 상대가치점수의 개정경위

1) 피고는 2002년경 요양급여비용의 지급방식과 관련하여 안과 등 4개의 진료과목 수정체수술(백내장수술), 편도선수술, 항문수술, 탈장수술, 충수절제술(맹장수술), 자궁 및 자궁부속기수술, 제왕절개수술, 자연분만(2003년 7월경 제외됨) 8개의 질병군(DRG)에 대하여 포괄수가제를 도입하였다. 다만 모든 의료기관에 대해서 적용하는 것이 아니라 입원 진료가 가능한 의료기관 중 포괄수가제의 적용을 신청한 의료기관으로 제한하였다.

2) 피고는 2008. 5.경 의학기술 등의 발달로 인한 입원일수의 감소 등 진료형태의 변화, 약제 및 치료재료의 가격변동 등으로 포괄수가제 적용대상 7개 질병군에 대한 수가를 조정하여야 할 필요성이 있다고 판단하여 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 대한의사협회, 대한병원협회가 각 추천한 위원과 외부전문가들이 참여하는 포괄수가 개선을 위한 실무T/F를 구성하고, 자료수집과 의견수렴 등을 위하여 건강보험심사평가원에 대한의사협회, 대한병원협회, 국민건강보험공단, 건강보험공단이 각 추천한 위원과 연구용역팀 등으로 구성된 실무위원회를 운영케 하였다.

3) 건강보험심사평가원은 2008. 6.경 충북대학교 산학협력단과 서울대학교 산학협력단에 위 7개 질병군에 대한 포괄수가제도 발전방안에 관한 연구용역을 의뢰하였고, 위 두 산학협력단은 포괄수가 및 행위별수가 적용 의료기관에 대한 설문조사, 통계조사 등을 통하여 자료를 수집·분석한 후 이를 기초로 2009. 4.경「7개 질병군(DRG) 포괄수가제도 발전방안연구(을 17호증)」라는 최종 보고서(이하 ‘이 사건 보고서’라 한다)를 내놓았다.

4) 피고는 이 사건 보고서 등을 토대로 건강보험정책심의위원회의 심의를 거쳐 2010. 5. 28. ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’를 개정·고시(보건복지부 고시 제2010-32호, 이하 ‘이 사건 고시’라 한다)하였다. 이 사건 고시에 따르면 수정체수술 부분의 요양급여행위의 상대가치점수가 종전 보다 10~25% 정도 낮아졌는데, 특히 병원 및 의원인 요양기관에 대한 구체적인 내용은 별지1과 같다(이 사건 고시 중 병원 및 의원급 요양기관이 실시하는 수정체수술 부분에 대하여 적용되는 요양급여행위의 상대가치점수 부분을 ‘이 사건 처분’이라 한다).

【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 1호증의 1~4, 갑 2호증, 을 1~17호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 이 사건 처분의 적법여부

가. 원고들의 주장

1) 요양급여비용은 요양급여행위에 대한 상대가치점수에 점수당 단가를 곱한 금액으로 정하여 지는데, 국민건강보험법 시행령 제24조 제2항 에서는 “요양급여의 상대가치점수는 요양급여에 소요되는 시간·노력 등 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 간에 상대적 점수로 나타낸 것으로 하되, 보건복지부장관이 심의위원회의 심의를 거쳐 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 이를 고시한다.”라고 규정하여 피고가 요양급여비용을 산정하는 중요한 요소인 요양급여행위에 대한 상대가치점수를 일방적으로 정할 수 있도록 되어 있다. 이는 국민건강보험법 제42조 제1항 에서 규정한 ‘요양급여비용 계약제’의 취지에 반하여 헌법 제75조 에서 정한 위임입법의 한계를 벗어난 것이고, 의료인의 직업의 자유와 재산권을 침해하여 헌법에 반한다. 따라서 이와 같이 헌법에 반하는 국민건강보험법 시행령 제24조 제2항 에 근거한 이 사건 처분은 위법하다.

2) 수정체수술 부분과 관련한 요양급여행위에 대한 상대가치점수를 인하할 경제현실의 변동이 없음에도 종전 보다 무려 10~25% 인하하는 내용의 이 사건 처분은 안과의사들의 진료수익에 직접적인 영향을 미치는 침익적 행정처분이다. 그러므로 피고는 행정절차법 제22조 에서 정한 바에 따라 의견청취절차를 거쳤어야 한다. 그런데 피고는 이 사건 처분 전에 공청회를 거치거나 안과개원의사회, 안과학회 및 개별 안과 의사들에게 의견제출의 기회를 제공하지 않았다. 이 사건 처분에는 이와 같은 절차상 위법이 있다.

3) 피고는 이 사건 보고서를 토대로 이 사건 처분을 한 것으로 보이는데, 이 사건 보고서에서는 ‘DRG 수가는 행위별 의료기관을 기준으로 산정하였다’고 하면서도 수정체수술과 관련하여 의원급인 요양기관 중 행위별수가제를 선택한 곳으로부터 수집한 자료가 없는 점, 위 연구보고서는 인공수정체의 가격이 하락하여 수가인하요인이 발생하였다고 보고 있으나, 실제 의료계에서는 고가의 인공수정체가 개발되고 그 사용빈도 또한 높아져 오히려 수가인상요인으로 작용하고 있는 점에 비추어 볼 때, 이 사건 보고서는 이 사건 처분의 토대로 삼기에 부적절하다. 결국 이와 같이 부적절한 자료에 근거한 이 사건 처분은 위법하다.

4) 피고는 산부인과의 자연분만 부분의 진료수가를 50% 정도 인상하였는데 이는 자연분만의 진료수가가 턱없이 낮게 책정되어 있었기 때문이다. 그런데, 자연분만의 진료수가뿐만 아니라 수정체수술을 포함한 안과영역의 진료수가 역시 낮게 책정되어 있었음에도 산부인과 자연분만 부분의 진료수가는 인상하면서 이 사건 처분을 통하여 수정체수술 부분에 대한 요양급여행위에 대한 상대가치점수를 대폭 인하하였는바, 이는 정당한 근거 없이 원고들과 같은 안과 의사들을 불리하게 대우하는 것으로 평등의 원칙에 반한다.

5) 새로운 인공수정체의 개발과 수술기구의 발달로 수술비용이 증가한 측면이 있고, 수정체수술방법이 발달하여 수술시간이나 수술 후 입원기간이 짧아져 수술비용이 감소하였다고 하더라도 곧바로 상대가치점수를 인하하는 것은 안과 의사들의 연구 활동 등을 저해할 위험이 있는바, 이러한 점에 비추어 보더라도 이 사건 처분은 그 재량권을 일탈·남용하여 위법하다.

(순서대로 ‘제1~5주장’이라 한다)

나. 관계법령

별지2 관계법령 기재와 같다.

다. 판단

1) 제1주장에 대한 판단

국민건강보험법 제42조 제1항 에서 요양급여비용을 국민건강보험공단의 이사장과 대통령령이 정하는 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정하도록 한 취지는 요양급여 제공자인 의약계의 의견을 시기적으로 적절히 반영하여 물가상승 등 유동하는 경제현실에 상응하는 요양급여비용이 산정될 수 있도록 한다는데 있다. 그런데 국민건강보험법 제42조 제7항 , 국민건강보험법 제24조 에서는 요양급여비용을 결정하는 요소 중 ‘점수당 단가’만을 국민건강보험공단의 이사장과 의약계를 대표하는 자 간의 계약으로 정하도록 하고( 제1항 ), ‘요양급여행위에 대한 상대가치점수’는 보건복지부장관이 정할 수 있도록 하고 있어( 제2항 ), 국민건강보험법 시행령 제24조 제2항 이 국민건강보험법 제42조 제1항 에서 정한 요양급여비용 계약제의 취지에 반하는 것이 아닌가 하는 의문이 제기될 수 있다.

그러나 국민건강보험법 제4조 제1항 제5호 , 제4항 , 국민건강보험법 시행령 제2조의2 제1호 , 제24조 제2항 의 각 규정을 종합하여 보면, 보건복지부장관은 건강보험정책심의위원회의 심의·의결을 거쳐 요양급여행위에 대한 상대가치점수를 정하여야 하고, 보건복지부장관은 의료계를 대표하는 단체 및 약업계를 대표하는 단체가 추천하는 8인을 건강보험정책심의위원회의 위원으로 임명 또는 위촉하여야 하는 점, 점수당 단가는 경제현실의 변화에 따라 자주 변경될 필요성이 있는 반면( 국민건강보험법 시행령 제24조 제1항 에서도 계약기간을 1년을 정하고 있다), 요양급여행위에 대한 상대가치점수는 그 필요성이 덜한 점(실제로 수정체수술 부분과 관련한 상대가치점수는 2002년 이후 이 사건 처분이 있기 전까지 한 번도 개정되지 않았다), 요양급여행위에 대한 상대가치점수는 요양급여행위에 소요되는 시간·노력 등 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여행위의 가치를 각 항목 간에 상대적 점수로 나타낸 상수이고, 여기에 점수당 단가를 곱하여 요양급여비용이 결정되는데 위 점수당 단가는 국민건강보험공단의 이사장과 의약계를 대표하는 자 간의 계약으로 정하도록 한 점 등에 비추어 볼 때, 국민건강보험법 시행령 제24조 제2항 이 그 자체로 국민건강보험법 제42조 제1항 의 취지에 반하여 헌법 제75조 에서 규정한 위임입법의 한계를 벗어났다거나, 의료인들의 직업의 자유와 재산권을 침해한다고 보기 어렵다.

따라서, 원고들의 제1주장은 이유 없다.

2) 제2주장에 대한 판단

행정절차법 제3조 제1항 에서는 “처분·신고·행정상 입법예고·행정예고 및 행정지도의 절차(이하 "행정절차"라 한다)에 관하여 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고는 이 법이 정하는 바에 의한다.”라고 규정하고 있는바, 행정청이 처분 등을 함에 있어 다른 법률에서 정한 절차를 거쳤다면, 행정절차법에서 규정한 절차를 거치지 아니하였다고 하더라도 그 처분 등을 위법하다고 볼 수 없다.

국민건강보험법 제42조 제7항 , 국민건강보험법 시행령 제24조 제2항 , 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제13조 제3항 의 각 규정을 종합하면, 피고는 요양급여행위에 대한 상대가치점수를 정함에 있어 건강보험정책심의위원회의 심의를 거치기만 하면 될 뿐이고, 달리 요구되는 절차는 없다. 그런데, 피고는 이 사건 고시를 하기 전에 건강보험정책심의위원회의 심의를 거친 사실은 앞서 본 바와 같은바, 피고가 행정절차법 제22조 에서 정한 의견청취절차를 거치지 아니하였다고 하더라도 이 사건 처분이 위법하다고 볼 수 없다.

오히려, 피고는 이 사건 고시를 하기 전에 대한의사협회와 대한병원협회가 추전한 사람을 위원으로 참여케 한 포괄수가 개선을 위한 실무T/F를 구성하여 심의하고, 건강보험심사평가원에 위 두 협회가 추천한 사람을 위원으로 참여케 한 실무위원회를 통하여 자료수집 및 분석과정을 거친 사실은 앞서 본 바와 같고, 을 8호증의4, 을 17호증의 각 기재에 의하면, 피고는 포괄수가제의 개선과 관련하여 대한안과학회장에게 협조요청을 한 사실, 충북대학교와 서울대학교의 산학협력단은 이 사건 보고서를 작성함에 있어 안과의원들에 대한 설문조사 등의 절차를 거친 사실을 각 인정할 수 있는바, 피고는 행정절차법 제22조 에서 요구하는 의견청취절차도 거쳤다고 봄이 상당하다.

게다가, 행정절차법 제2조 제4호 는 행정절차법의 적용대상이 되는 ‘당사자’라 함은 행정청의 처분에 대하여 직접 그 상대가 되는 당사자라고 규정하고 있는데, 이 사건 처분은 수정체수술을 하는 의료기관을 개설·운영하는 개별 안과 의사들을 상대로 한 것이 아니라 불특정 다수의 의사 전부를 상대로 한 것인 점, 이와 같이 불특정 다수인을 상대로 하는 이 사건 처분을 함에 있어서 처분의 상대방을 대상으로 개별적으로 사전에 이 사건 처분의 내용을 통지하고 그 의견을 청취하는 등의 절차를 거친다는 것은 사실상 불가능한 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 처분은 행정절차법 제22조 제3항 에 따른 의견제출의 기회를 부여하여야 하는 처분에 해당하지 아니한다고 봄이 상당하다.

따라서, 원고들의 제2주장도 이유 없다.

3) 제3주장에 대한 판단

가) 인정사실

⑴ 전국의 요양기관 및 포괄수가제를 채택한 요양기관의 수(2007. 12. 31. 기준)와 충북대학교와 서울대학교 산학협력단이 건강보험심사평가원으로부터 연구용역을 받고 자료 수집을 위하여 조사한 요양기관수와 조사대상 요양기관으로부터 수집한 개별 진료건수는 아래 표 기재와 같다(이 사건 보고서 201쪽 내지 205쪽 참조).

⑵ 백내장수술시에 사용되는 인공수정체에는 경성수정체(일반형, 급여대상), 연성수정체(특수형, 급여대상), 비구면렌즈(급여대상), 조절성 인공수정체(비급여대상)의 4종류가 있다. 이들 인공수정체의 가격은 위 순서대로 높게 형성되어 있는데, 다만, 2002년 이후 지속적으로 낮아지는 추세이다.

⑶ 2008년 기준으로 가장 많이 사용된 인공수정체는 연성수정체이고, 다음으로 비구면렌즈, 경성수정체 순이다.

⑷ 이 사건 보고서에 따르면, 행위별수가제를 적용한 수정체수술의 경우에도 수술 후 입원일수 감소, 인공수정체가격의 하락, 마취기법이나 수술기법 등 전반적인 의학기술의 발달 등으로 입원건당 진료비가 낮아진 것으로 조사되었는데, 이는 의료기관의 노력에 기인한 것이어서 비용절감에 따른 인센티브를 상대가치점수의 산정에 반영할 것이 필요하다고 보았다(이 사건 보고서 277쪽 참조).

【인정근거】을 17호증의 기재, 건강보험심사평가원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지

나) 판단

① 이 사건 보고서는 행위별수가제를 선택한 요양기관의 행위별 진료비 등을 기준으로 하여 포괄수가제에 따른 요양급여행위에 대한 상대가치점수를 산정한 것으로 보이는데, 앞서 본 바와 같이 백내장수술을 실시하는 의원급 요양기관 중 행위별수가제를 채택한 곳에 대한 조사가 이루어 진 사실이 없기는 하지만, 의원보다 상위 요양기관인 종합전문병원, 종합병원, 병원 중 행위별수가제를 채택한 요양기관에 대한 자료수집을 통하여 상당한 수의 개별진료에 대한 조사가 이루어졌고, 조사된 진료에는 백내장수술 부분도 포함되었을 것인 점, ② 의원급 요양기관에서 이루어지는 백내장수술을 위한 치료기술, 사용되는 약제와 치료재료가 종합전문병원, 종합병원, 병원급 요양기관에서 이루어지는 그것과 크게 다르지 않을 것으로 보이지 않는 점, ③ 요양급여비용의 지급방법으로써의 질병군별 포괄수가제는 실제로 진료행위가 시행되었거나 약제와 치료재료가 사용되었는지 여부와 관계없이 질병군에 포함된 질병에 대한 치료를 위하여 일반적으로 필요하다고 판단되는 진료행위, 약제, 치료재료 등의 요소를 고려하여 산정된 수가를 지급하는 것인데(따라서 백내장수술시 사용된 인공수정체의 가격과는 무관하게 일정액을 지급하게 된다), 이 사건 보고서에서는 백내장수술시에 사용되는 인공수정체의 가격뿐만 아니라 필요한 약재, 치료재료의 가격변동까지도 조사되어 상대가치점수 산정에 반영된 점 등에 비추어 볼 때, 이 사건 보고서가 부실하게 이루어졌다고 단정하기 어려운바, 이와 다른 전제에 선 원고들의 제3주장은 받아들일 수 없다.

4) 제4주장에 대한 판단

헌법 제11조 에서 규정한 평등의 원칙이란, 같은 것은 같게, 다른 것은 다르게 취급한다는 ‘상대적 평등’을 의미한다. 산부인과의 자연분만 부분은 2003년경 포괄수가제 적용대상에서 제외된 사실은 앞서 본 바와 같은바, 포괄수가제 대상인 수정체수술 부분과 행위별수가제 적용대상인 자연분만 부분은 그 영역을 달리하는 것으로 이 사건 처분에 대한 비교대상으로 삼기에 부적절하다. 그렇다면, 원고들의 제4주장은 더 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 없다.

5) 제5주장에 대한 판단

피고는 의료기관의 노력에 기인하여 발생한 비용절감의 효과를 요양급여행위에 대한 상대가치점수의 산정에 반영하였던 것으로 보이는 점 등에 비추어 볼 때, 원고들이 위 가. 5)항에서 주장하는 사유만으로 이 사건 처분이 그 재량권을 일탈하거나 남용하였다고 보기 어렵다. 따라서 원고들의 제5주장도 이유 없다.

3. 결론

그렇다면, 원고들의 이 사건 청구는 모두 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

[별지 생략]