원고 1 외 3인 (소송대리인 법무법인 세승 담당변호사 현두륜 외 1인)

대한안과의사회 (소송대리인 변호사 이경구)

보건복지부장관 (소송대리인 법무법인 우면 담당변호사 남기정)

2011. 12. 21.

서울행정법원 2011. 3. 31. 선고 2010구합25510 판결

1. 원고들 및 원고보조참가인이 한 항소를 모두 기각한다.

2. 항소비용 중 보조참가로 인한 부분은 원고보조참가인이, 나머지 부분은 원고들이 각 부담한다.

제1심 판결을 취소한다. 피고가 2010. 5. 28. 고시한 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’개정 고시(보건복지부 고시 제2010-32호) 중 수정체수술과 관련한 질병군 상대가치점수를 별지1 기재와 같이 인하한 부분을 취소한다.

1. 제1심 판결 인용 부분

이 법원의 판결 이유는 아래 2.항과 같이 고쳐 쓰거나 아래 3.항과 같이 추가 판단을 하는 외에는 제1심 판결 해당 부분과 같다. 행정소송법 제8조 제2항 , 민사소송법 제420조 본문에 따라 인용한다.

2. 고쳐 쓰는 부분

○ 제1심 판결 6쪽 아래에서 5째 줄 “국민건강보험법”을 “국민건강보험법 시행령”으로 고친다.

○ 제1심 판결 7쪽 마지막 줄부터 9쪽 8째 줄[“2) 제2주장에 대한 판단” 부분]을 다음과 같이 고친다.

【요양급여의 상대가치점수는 요양급여에 소요되는 시간·노력등 업무량, 인력·시설·장비등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목간에 상대적 점수로 나타낸 것으로 하되, 피고가 건강보험정책심의위원회(이하 ‘심의위원회’라 한다)의 심의 등을 거쳐 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 이를 고시하도록 되어 있다. 이 사건 처분은 이러한 고시로써 수정체수술 등과 관련한 요양급여행위에 대한 보험급여 기준을 정한 것으로서 원고들과 같은 요양기관이 이해관계인이 될 것으로 보이나, 관계 법령상으로는 피고가 이와 같이 심의위원회의 심의 등을 거쳐 고시하도록 규정하고 있을 뿐 요양기관을 직접 상대방으로 하는 규정을 두고 있지는 않다. 나아가 행정절차법 제2조 제4호 는 행정절차법의 적용대상이 되는 ‘당사자’라 함은 행정청의 처분에 대하여 직접 그 상대가 되는 당사자라고 규정하고 있는데, 고시의 형식에 의한 이 사건 처분은 의료기관을 개설·운영하는 개별 안과의사들을 직접 상대로 한 것이 아니라 불특정 다수의 안과의사 전부를 상대로 한 것으로 보이므로 원고들을 행정절차법 제2조 제4호 에서 말하는 당사자로 보기는 어렵다. 여기에 이와 같이 불특정 다수를 상대로 하는 경우에는 개별적으로 사전에 이 사건 처분의 내용을 통지하고 그 의견을 청취하는 등의 절차를 거친다는 것이 사실상 불가능할 것으로 보이는 점 등을 더하여 보면, 불특정 다수의 이해관계인을 상대로 고시하는 이 사건 처분은 그 성질상 행정절차법 제21조 의 사전통지절차나 제22조 의 의견청취절차가 요구되는 처분이라고 볼 수는 없다고 할 것이다[한편, 관계 법령에서는 이 사건 고시를 하기 전에 질병군 전문평가위원회(이하 ‘전문평가위원회’라 한다)의 평가와 심의위원회의 심의를 거치도록 규정하고 있을 뿐 그 외에 다른 절차를 규정하고 있지 않는데, 이는 행정절차법 제3조 제1항 이 정한 ‘처분에 관하여 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우’에 해당할 여지도 있어 보인다(뒤에서 보는 바와 같이 피고는 이러한 절차를 모두 거쳤다). 설령 원고들 주장과 같이 의견청취절차 등을 거쳐야 한다고 하더라도, 피고는 대한의사협회와 대한병원협회에서 추천한 위원들이 참여하는 포괄수가 개선을 위한 실무T/F를 구성하였을 뿐 아니라 건강보험심사평가원에 위 두 협회가 추천한 위원들이 포함된 실무위원회를 통하여 자료수집 및 분석과정을 거치기도 한 점, 그 밖에 피고는 포괄수가제 개선과 관련하여 대한안과학회장에게 협조요청을 한 바 있고, 충북대학교와 서울대학교의 산학협력단에서는 안과의원들에 대한 설문조사 등을 거쳐 이 사건 보고서를 작성하기도 한 점(다툼 없는 사실, 을 제8, 17호증, 변론 전체의 취지) 등에 비추어 보면, 피고는 이 사건 고시를 함에 있어 이해관계인의 의견을 적절히 반영하여 행정절차법 제22조 에서 요구하는 의견청취절차 등을 거쳤다고 볼 수도 있다]. 원고들의 제2주장도 이유 없다.】

○ 제1심 판결 10쪽 마지막 줄 “다르지 않을 것으로 보이지 않는 점”을 “다르지 않을 것으로 보이는 점”으로 고친다.

○ 제1심 판결 11쪽 7, 8째 줄 “이 사건 보고서가 부실하게 이루어졌다고 단정하기 어려운바,”를 “이 사건 보고서가 수가인하요인 등이 없음에도 사실과 달리 부실하게 작성되었다고 볼 수 없다.”로 고치고, 아래에서 4째 줄 “비추어 볼 때” 다음에 ”수정체수술과 관련한 상대가치점수를 인하한 이 사건 처분이 국민건강보험법 제42조 제1항 의 취지 자체를 심하게 훼손할 정도의 중대한 변경이라고 보기 어려우므로“를, 아래에서 3째 줄 ”이 사건 처분이“ 다음에 ”형평 및 비례 원칙 등에 반하여“를 각 추가한다.

○ 제1심 판결 16쪽 마지막 줄(별지2 관계법령) 다음에 아래 내용을 추가한다.

【④ 제1항 내지 제3항의 규정에 불구하고 제21조 제4항 각호의 1에 해당하는 경우와 당사자가 의견진술의 기회를 포기한다는 뜻을 명백히 표시한 경우에는 의견청취를 아니할 수 있다.

신의료기술 등의 결정 및 조정기준[보건복지부장관 고시 제2010-29(2010. 2. 26.)]

제8조(요양급여대상 여부의 평가 등) ① 각 전문평가위원회 및 요양급여기준 제11조의2 제9항 의 규정에 의한 약제급여평가위원회는 요양급여기준 제11조 제2항 및 제11조의2 제1항 내지 제4항 의 규정에 의한 신의료기술등 및 약제를 평가함에 있어 경제성의 경우에는 대체가능성 및 비용효과성 등을 고려하고, 급여의 적정성의 경우에는 보험급여원리 및 건강보험재정상태 등을 고려한다.

② 각 전문평가위원회 및 약제급여평가위원회는 제1항의 규정에 의한 경제성 및 급여의 적정성을 고려하여 요양급여대상여부, 상대가치점수·상한금액 등 다음 각호의 사항을 평가한다.

2. 의료행위·한방의료행위전문평가위원회는 행위에 소요되는 시간·노력 등 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 량, 행위의 위험정도 등을 고려하여 상대가치점수를 평가한다.

4. 질병군전문평가위원회는 제2호 행위의 상대가치점수와 약제 및 치료재료의 상한금액 등을 고려하여 질병군상대가치점수를 평가한다.

③ 각 전문평가위원회 및 약제급여평가위원회는 제2항의 규정에 의한 평가를 함에 있어 필요한 경우 관련단체 또는 전문가의 의견을 서면으로 제출하게 하거나 위원회에서 직접 들을 수 있다.

④ 제2항의 규정에 의한 평가의 내용, 방법 및 기준 등에 관한 세부사항은 각 전문평가위원회 및 약제급여평가위원회가 정한다.

제9조(직권에 의한 결정 및 조정) ① 장관은 요양급여기준 제13조 의 규정에 의하여 직권으로 요양급여대상여부, 상대가치점수 또는 상한금액을 결정·조정하고자 할 때에는 제8조의 규정에 의한 평가를 거쳐 결정 또는 조정할 수 있다.

② 장관은 요양급여기준 제13조 제3항 의 규정에 의하여 질병군 상대가치점수를 조정하고자 할 때에는 행위·약제·치료재료의 상대가치점수·상한금액의 변동요인 등을 반영하여 매년 조정할 수 있다. 다만, 급격한 경제지표 변화 등이 발생한 경우에는 수시로 조정할 수 있다. 끝.】

3. 추가 판단

가. 원고들 주장

관계 법령상 피고가 상대가치점수의 직권 조정을 위해서는 반드시 전문평가위원회의 평가와 심의위원회의 심의를 거쳐야 한다. 특히 전문평가위원회 평가는 상위 법령과 결합하여 대외적인 구속력이 있는 법규명령으로서의 효력을 가지는 신의료기술 등의 결정 및 조정기준[보건복지부장관 고시 제2010-29(2010. 2. 26.), 이하 ‘조정기준’이라 한다]에 규정된 것으로서 그 평가를 철저하게 하지 아니할 경우 관계 법령에서 정한 절차 위반에 해당하게 된다. 따라서 전문평가위원회의 평가나 심의위원회의 심의를 제대로 거치지 아니한 채 이루어진 이 사건 처분은 절차상 위법하다.

나. 판단

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(이하 ‘요양급여기준’이라 한다)은 국민건강보험법 제39조 제2항 , 제3항 에 따라 요양급여의 방법·절차·범위·상한 및 제외대상 등 요양급여기준에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 하는 보건복지부령으로서, 요양급여기준 제13조 제3항 에서는 “보건복지부장관은 이미 고시된 행위 및 치료재료에 대한 상대가치점수·상한금액, 요양급여대상·비급여대상에 대하여는 건강보험정책심의위원회의 심의를 거쳐 조정하여 고시할 수 있다.”고 규정하고, 제14조 에서는 “상대가치점수·상한금액, 요양급여대상·비급여대상의 결정·조정 등에 필요한 세부사항과 제11조 제3항 의 규정에 의한 전문평가위원회의 종류·구성·운영, 평가의 내용·절차·방법 등에 관하여는 보건복지부장관이 정하여 고시한다.”고 규정하고 있다. 이에 따라 피고는 조정기준을 고시하고 있는데, 조정기준 제9조 제1항에서 “장관은 요양급여기준 제13조 의 규정에 의하여 직권으로 요양급여대상여부, 상대가치점수 또는 상한금액을 결정·조정하고자 할 때에는 제8조의 규정에 의한 평가를 거쳐 결정 또는 조정할 수 있다.”고 규정하고 있다.

이 사건 고시의 경우, 피고가 이러한 전문평가위원회의 평가와 심의위원회 심의를 거쳤는지 보기로 한다. 을 제18 내지 21호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 고시와 관련하여 2010. 3. 3. 전문평가위원회 회의가 개최되었는데, 그 당시 ‘7개 질병군 수가 및 분류체계 개정안’을 보고안건으로 상정하여 질의·응답 등을 통한 의견수렴 과정을 거친 사실, 피고가 이러한 평가결과 등을 반영하여 2010. 3. 12. 제3차 심의위원회 회의에 이 사건 고시에 관한 안건을 상정한 사실, 그 후 2010. 4. 8.자 제2차 심의위원회 제도개선소위원회 회의 등을 거치고 나서 2010. 5. 7. 제6차 심의위원회 회의에서 이 사건 고시에 관한 사항을 심의·의결한 사실이 인정된다. 그렇다면 이와 다른 사실관계를 전제로 한 원고들 주장은 받아들일 수 없다[또한 조정기준을 비롯한 관계 법령에 의하더라도 전문평가위원회 평가의 내용, 방법 및 기준 등에 관한 세부사항은 전문평가위원회에서 정하는 것으로 규정하고 있는 점, 2010. 3. 3.자 전문평가위원회 회의 당시 ‘7개 질병군 수가 및 분류체계 개정안 보고’와 관련하여 담당자의 설명 이외에도 질의·응답 등 의견수렴절차를 거쳤던 것으로 보이는 점, 이러한 평가결과를 반영하여 후속 절차가 진행되어 이 사건 고시에 이른 것으로 보이는 점 등에 비추어, 이 사건에서 문제된 전문평가위원회 회의가 단순히 보고를 위한 형식적인 자리에 불과하여 관계 법령상 평가를 거쳤다고 볼 수 없다는 취지의 원고보조참가인 주장은 받아들일 수 없다].

4. 결론

제1심 판결은 정당하다. 원고들 및 원고보조참가인이 한 항소를 모두 기각한다.

[별지 생략]