요양급여의 적정성 평가 결과 전체 하위 20% 이하에 해당하는 요양기관이 건강보험심사평가원으로부터 받은 입원료 가산 및 별도 보상 적용 제외 통보가 항고소송의 대상이 되는 행정처분인지 여부(적극)

구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것) 제42조 제1항 , 제7항 , 제43조 제5항 , 제56조 제1항 , 제2항 , 구 국민건강보험법 시행령(2012. 8. 31. 대통령령 제24077호로 전부 개정되기 전의 것) 제24조 제1항 , 제2항 , 구 국민건강보험법 시행규칙(2012. 8. 31. 보건복지부령 제157호로 전부 개정되기 전의 것) 제11조 , 제21조 제1항 , 제3항 등 관계 법령과 요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준(2010. 4. 14. 보건복지부고시 제2010-13호) 제12조, 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수 개정(2009. 11. 30. 보건복지부고시 제2009-216호) 제3편 라항, 마항, 사항, 아항 등의 내용에 비추어 볼 때, 요양급여의 적정성 평가 결과 전체 하위 20% 이하에 해당하는 요양기관이 평가결과와 함께 그로 인한 입원료 가산 및 별도 보상 제외 통보를 받게 되면, 해당 요양기관은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 요양급여비용 청구 시 입원료 가산 및 별도 보상 규정을 적용받지 못하게 되므로, 결국 위 통보는 해당 요양기관의 권리 또는 법률상 이익에 직접적인 영향을 미치는 공권력의 행사이고, 해당 요양기관으로 하여금 개개의 요양급여비용 감액 처분에 대하여만 다툴 수 있도록 하는 것보다는 그에 앞서 직접 위 통보의 적법성을 다툴 수 있도록 함으로써 분쟁을 조기에 근본적으로 해결하도록 하는 것이 법치행정의 원리에도 부합한다. 따라서 위 통보는 항고소송의 대상이 되는 처분으로 보는 것이 타당하다.

구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것) 제43조 제5항 (현행 제47조 제5항 참조), 제56조 (현행 제63조 참조), 구 국민건강보험법 시행규칙(2012. 8. 31. 보건복지부령 제157호로 전부 개정되기 전의 것) 제11조 (현행 제18조 참조), 제21조 (현행 제29조 참조), 행정소송법 제2조 제1항 제1호

원고 1 외 1인 (소송대리인 법무법인 우성 담당변호사 이인재)

건강보험심사평가원 (소송대리인 법무법인 우면 담당변호사 남기정 외 2인)

서울고법 2013. 6. 19. 선고 2012누24476 판결

상고를 기각한다. 상고비용은 피고가 부담한다.

상고이유를 판단한다.

1. 상고이유 제1점에 관하여

행정청의 어떤 행위가 항고소송의 대상이 될 수 있는지의 문제는 추상적·일반적으로 결정할 수 없고, 구체적인 경우 행정처분은 행정청이 공권력의 주체로서 행하는 구체적 사실에 관한 법집행으로서 국민의 권리의무에 직접적으로 영향을 미치는 행위라는 점을 염두에 두고, 관련 법령의 내용과 취지, 그 행위의 주체·내용·형식·절차, 그 행위와 상대방 등 이해관계인이 입는 불이익과의 실질적 견련성, 그리고 법치행정의 원리와 당해 행위에 관련된 행정청 및 이해관계인의 태도 등을 참작하여 개별적으로 결정하여야 한다( 대법원 2010. 11. 18. 선고 2008두167 전원합의체 판결 참조).

구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것) 제42조 제1항 , 제7항 , 제43조 제5항 , 제56조 제1항 , 제2항 , 구 국민건강보험법 시행령(2012. 8. 31. 대통령령 제24077호로 전부 개정되기 전의 것) 제24조 제1항 , 제2항 , 구 국민건강보험법 시행규칙(2012. 8. 31. 보건복지부령 제157호로 전부 개정되기 전의 것) 제11조 , 제21조 제1항 , 제3항 등에 의하면, 피고는 의약학적 측면과 비용효과적 측면에서 요양급여를 적정하게 행하였는지 평가하여야 하고, 그 평가결과를 공개하여야 하며, 요양급여의 적정성 평가결과에 따라 요양급여비용의 가산 또는 감액 조정을 하도록 규정하고 있고, 그 위임을 받아 제정된 요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준(2010. 4. 14. 보건복지부고시 제2010-13호) 제12조, 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수 개정(2009. 11. 30. 보건복지부고시 제2009-216호) 제3편 라항, 마항, 사항, 아항 등에 의하면, 평가등급별로 요양급여의 가산 및 감액조정을 하고, 요양병원의 의사인력과 간호인력 확보 수준에 따라 입원료를 차등 지급하고 필요인력 확보 수준에 따라 별도 보상을 하되, 요양병원 입원급여 적정성 평가결과 평가영역이 전체 하위 20% 이하에 해당하는 때에는 평가결과 발표 직후 2분기 동안 위와 같은 입원료 가산 및 별도 보상 규정을 적용하지 아니한다고 규정하고 있다.

이러한 관계 법령과 고시 내용에 비추어 볼 때, 요양급여의 적정성 평가 결과 전체 하위 20% 이하에 해당하는 요양기관이 평가결과와 함께 그로 인한 입원료 가산 및 별도 보상 제외 통보를 받게 되면, 해당 요양기관은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 요양급여비용 청구 시 입원료 가산 및 별도 보상 규정을 적용받지 못하게 되므로, 결국 위 통보는 해당 요양기관의 권리 또는 법률상 이익에 직접적인 영향을 미치는 공권력의 행사라고 할 것이고, 해당 요양기관으로 하여금 개개의 요양급여비용 감액 처분에 대하여만 다툴 수 있도록 하는 것보다는 그에 앞서 직접 위 통보의 적법성을 다툴 수 있도록 함으로써 분쟁을 조기에 근본적으로 해결하도록 하는 것이 법치행정의 원리에도 부합한다. 따라서 위 통보는 항고소송의 대상이 되는 처분으로 봄이 타당하다 .

원심은 이와 같은 취지에서 원고들이 피고로부터 받은 입원료 가산 및 별도 보상 적용 제외 통보(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다)가 항고소송의 대상이 되는 행정처분이라고 판단하였는바, 원심의 위와 같은 판단은 정당한 것으로 수긍할 수 있고, 거기에 상고이유 주장과 같이 항고소송의 대상이 되는 행정처분에 관한 법리를 오해한 위법이 없다.

2. 상고이유 제2점에 관하여

원심은 그 판시와 같은 이유로 이 사건 처분이 성질상 행정절차법에 따라 원고들에게 의견진술의 기회를 주기가 곤란하거나 불필요하다고 보이지 않고, 국민건강보험법은 요양기관이 이러한 처분 전에 그에 관한 의견제출을 할 수 있는 특별한 절차를 두고 있지도 않다고 하여, 이 사건 처분에 행정절차법에 따른 의견제출의 기회를 부여하지 않아도 된다는 피고 주장을 배척하고, 이 사건 처분이 적법한 사전통지 및 의견청취 절차를 결여한 것으로 위법하다고 판단하였다.

관련 법리와 기록에 비추어 살펴보면, 원심의 위와 같은 판단은 정당한 것으로 수긍이 가고, 거기에 상고이유 주장과 같이 행정절차법 적용에 관한 법리를 오해한 위법이 없다.

3. 상고이유 제3점에 관하여

원심은 그 판시와 같은 이유로 피고가 평가자료 등에 관한 의견진술의 기회를 주었다거나 평가설명회 등을 통해 원고들에게 평가결과에 따라 이 사건 처분이 있을 수 있음을 사전에 설명하였다는 등의 사정만으로는 이 사건 처분에 관한 의견제출의 기회를 주었다고 볼 수 없다고 판단하였다.

관련 법리와 기록에 비추어 살펴보면, 원심의 위와 같은 판단은 정당한 것으로 수긍이 가고, 거기에 상고이유 주장과 같이 채증법칙 위반, 행정절차법상 의견제출에 관한 법리를 오해한 위법이 없다.

4. 결론

그러므로 상고를 기각하고, 상고비용은 패소자가 부담하도록 하여 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.