원고 1 외 1인 (소송대리인 법무법인 우성 담당변호사 이인재)

건강보험심사평가원 (소송대리인 법무법인 우면 담당변호사 남기정)

2013. 4. 10.

서울행정법원 2012. 7. 13. 선고 2012구합6216 판결

1. 피고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 피고가 부담한다.

1. 청구취지

주위적으로는, 피고가 2011. 9. 23. 원고들에게 한, 2011년 4분기부터 2012년 1분기까지 의사인력 및 간호인력 확보수준에 따른 입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도 보상 적용 제외처분이 무효임을 확인하고, 예비적으로는, 이러한 별도 보상 적용 제외처분을 취소한다.

2. 항소취지

제1심판결 중 피고 패소 부분을 취소하고, 이 취소 부분에 해당하는 원고들의 청구를 기각한다.

1. 이 법원의 심판범위

제1심판결이 주위적 청구를 기각하고 예비적 청구만 인용한 데 대하여 피고만이 항소하였으므로, 예비적 청구만이 이 법원의 심판범위에 속한다.

2. 제1심판결의 인용

예비적 청구에 관한 제1심판결 이유는 타당하므로 행정소송법 제8조 제2항 , 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 이 판결 이유로 인용하고[다만 제1심판결서 4면 12행의 “2011. 9. 1.부터 2012. 3. 31.”를 “2011년 4분기부터 2012년 1분기까지”로, 5면 6행의 “2011.”을 “2010.”으로 각 수정하고, 6면 아래에서 5행의 “같은 시행규칙” 다음에 “(2012. 8. 31. 보건복지부령 제157호로 전문 개정되기 전의 것, 이하 같다)”를 추가한다], 아래 제3항에서는 피고가 항소심에서 추가하거나 강조하는 주장을 살핀다.

3. 피고의 추가 주장 등에 관한 판단

가. 본안전항변

1) 피고 주장

피고는 원고들 운영의 이 사건 병원에 대하여 ‘2010년 요양급여 적정성 평가’(이하 ‘이 사건 평가’라 한다)를 실시한 후에 원고들에게 그 평가결과를 통보하면서 그에 따른 법률효과를 안내하였을 뿐이고, 이러한 평가결과 통보와 안내는 자체적으로 아무런 종국적인 법적 효력이 없고 보건복지부고시에 따라 상대가치점수의 조정기준으로 활용될 뿐이다. 따라서 이 사건 환류처분은 취소소송의 대상인 행정처분에 해당하지 않으므로 그 취소를 구하는 이 사건 소는 부적법하다.

2) 취소소송의 대상에 해당하는지에 관한 판단 기준

행정청의 어떤 행위가 취소소송의 대상이 될 수 있는지의 문제는 추상적·일반적으로 결정할 수 없고, 구체적인 경우 행정처분은 행정청이 공권력의 주체로서 행하는 구체적 사실에 관한 법집행으로서 국민의 권리의무에 직접적으로 영향을 미치는 행위라는 점을 염두에 두고, 관련 법령의 내용과 취지, 그 행위의 주체·내용·형식·절차, 그 행위와 상대방 등 이해관계인이 입는 불이익과의 실질적 견련성, 그리고 법치행정의 원리와 당해 행위에 관련한 행정청 및 이해관계인의 태도 등을 참작하여 개별적으로 결정하여야 한다( 대법원 2011. 8. 25. 선고 2011두3371 판결 등 참조).

3) 판단

국민건강보험법 제56조 제2항 , 국민건강보험법 시행규칙 제21조 , 가감지급 기준 고시 제12조, 상대가치점수 고시 제3편(요양병원 입원급여 적정성 평가결과 환류) 라.항, 마.항, 사.항, 아.항에 따르면, 피고는 의약학적 측면과 비용·효과적 측면에서 요양급여의 질적 수준을 총체적으로 평가하여 요양급여 등의 적정성을 평가하고, 그 평가등급별로 요양급여 비용을 가산 또는 감액조정을 하는데, 요양병원의 의사인력과 간호인력 확보수준에 따라 입원료를 차등 지급하며 필요인력 확보 수준에 따라 별도 보상을 하지만, 요양병원 입원급여 적정성 평가결과 평가영역이 전체 하위 20% 이하에 해당하는 때에는 평가결과 발표 직후 2분기 동안 위와 같은 입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 적용하지 않는다.

그리고 피고의 요양급여 적정성 평가결과는 요양급여 심사기준(요양병원의 구체적인 요양급여 청구가 요양급여기준에 들어맞는지를 심사하는 기준)과 함께 피고의 전산에 입력되어 해당 요양병원이 요양급여를 청구할 때에 그 평가결과에 따라 요양급여액이 자동으로 산출되어 요양병원에 통보된다(당사자 사이에 다툼 없음).

그런데 피고는 원고들에게 이 사건 통보로써 비로소 “이 사건 병원이 2010년도 요양급여 적정성 평가결과 평가영역이 전체(구조 및 진료 부분 모두) 하위 20%에 해당하여 2011년 4분기부터 2012년 1분기까지 의사인력 및 간호인력 확보수준에 따른 입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도 보상 적용을 제외한다”고 통보하였다.

위와 같은 사유 등을 종합하여 보면, 이 사건 환류처분은 원고의 권리 또는 이익에 직접적인 영향을 미치는 공권력의 행사에 해당하는 것으로서 항고소송의 대상이 되는 행정처분이라 봄이 옳다. 따라서 피고의 본안전항변은 이유 없다.

나. 의견제출기회 부여의 면제

1) 피고 주장

행정절차법에 대하여 특별법인 국민건강보험법이 이 사건 평가와 환류처분에 적용될 뿐 아니라, 이러한 요양기간 적정성 평가가 700개가 넘는 요양기관을 상대로 이루어지는 점 등에 비추어 볼 때 피고가 이 사건 평가 결과를 미리 공개할 수는 없으므로, 피고가 이 사건 환류처분을 할 때 행정절차법에 따라 원고들에게 의견제출의 기회를 주어야 한다고 볼 수는 없다.

2) 판단

행정절차법 제3조 제2항 제9호 , 제22조 제3항 , 제4항 , 제21조 제4항 의 각 규정 내용과 입법 목적 등을 종합하면, 행정청이 당사자에게 의무를 부과하거나 권익을 제한하는 처분을 할 경우 청문 또는 공청회를 개최하는 경우 외에는 당사자에게 의견제출의 기회를 주어야 하고, 그 처분이 성질상 이와 같은 행정절차를 거치기 곤란하거나 불필요하다고 인정되거나 다른 법률에서 행정절차에 준하는 절차를 거치도록 규정하는 때에만 위와 같은 행정절차의 적용이 배제된다.

그런데 피고 주장의 위와 같은 사정만으로는 이 사건 환류처분이 성질상 행정절차법에 따라 원고들에게 의견진술의 기회를 주기가 곤란하거나 불필요하다고 보이지 않고, 국민건강보험법은 요양기관이 피고의 환류처분 전에 그에 관한 의견제출을 할 수 있는 특별한 절차를 두고 있지도 않는다. 따라서 이 부분 피고 주장은 이유 없다.

다. 의견제출기회의 충분한 부여

1) 피고 주장

피고는 이 사건 평가 전에 원고들에게 그 평가 결과에 따라 환류처분이 있을 수 있음도 충분히 설명하고 그 평가에 이용될 자료 등에 관하여 착오나 오류를 수정하거나 의견을 진술할 기회를 충분히 주었으므로, 원고들에게 이 사건 환류처분에 관한 의견제출의 기회를 충분히 부여하였다고 보아야 한다.

2) 판단

이 사건 환류처분은 이 사건 평가에 이용된 자료 등에 관한 것이 아니라 이러한 자료 등을 토대로 한 종합적인 평가결과를 이유로 이 사건 병원에 관하여 입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도 보상 적용을 제외하는 것을 내용으로 하므로, 피고가 평가자료 등에 관한 의견진술의 기회를 준 사정만으로는 이 사건 환류처분에 관한 의견제출의 기회를 주었다고 볼 수는 없다. 그리고 피고가 평가설명회 등을 통해 원고들에게 평가결과에 따라 환류처분이 있을 수 있음을 사전에 설명하였더라도 이와 달리 볼 것은 아니다. 따라서 이 부분 피고 주장도 이유 없다.

4. 결론

이 사건 환류처분의 취소를 구하는 원고 청구는 이유 있어 이를 인용하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하다. 피고의 항소는 이유 없어 이를 기각한다.