원고 1 외 1인 (소송대리인 법무법인 씨에스 담당변호사 이인재)

건강보험심사평가원 (소송대리인 법무법인 우면 담당변호사 남기정)

2012. 6. 29.

1. 원고들의 주위적 청구를 기각한다.

2. 피고가 2011. 9. 23. 원고들에게 한 2011년 4분기부터 2012년 1분기(2011. 10. 1.부터 2012. 3. 31.)까지 의사인력 및 간호인력 확보수준에 따른 입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도보상 적용제외 처분을 취소한다.

3. 소송비용은 피고가 부담한다.

[주위적 청구취지]

피고가 2011. 9. 23. 원고들에게 한 2011년 4분기부터 2012년 1분기(2011. 10. 1.부터 2012. 3. 31.)까지 의사인력 및 간호인력 확보수준에 따른 입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도보상 적용제외처분이 무효임을 확인한다{소장에 기재된 청구취지 중 ‘2011년 4분기부터 2012년 1분기(2011. 9. 1.~2012. 3. 31.)’에서 ‘2011. 9. 1.’ 부분은 오기로 보인다}.

[예비적 청구취지]

주문과 같다.

1. 기초사실 및 처분의 경위

가. 피고는 요양병원의 기능 및 서비스의 적정성을 유지하기 위한 질적 평가체계를 도입하기로 하여 2008년 7월 내지 9월 진료분에 대한 초년도 평가에 이어 2009년 10월 내지 12월분 진료분에 대한 요양병원 적정성 2차 평가를 실시하였다.

나. 한편, 보건복지가족부장관은 2009. 11. 30. ‘2010년 요양급여 적정성 평가 결과 주1) , 평가 영역이 전체 하위 20% 이하에 해당하는 요양병원은 평가 결과 발표 직전 2분기 동안 의사인력, 간호인력 및 기타 인력이 일정 등급이나 일정 수 이상이 될 경우라도 입원료 가산분과 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 적용하지 않는 것’을 내용으로 하는 『건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수 개정』(보건복지가족부 고시 제2009-216호, 이하 ‘상대가치점수 고시’라 한다)을 공표하였다.

다. 피고는 2010년 10월 내지 12월 진료분을 대상으로 아래와 같은 ‘2010년 적정성 평가’를 실시하였다.

라. 원고들은 2010. 9. 10. 부산 북구 (주소 생략)에 ○○○ 요양병원(입원실 20실, 병상수 104개임, 이하 ‘이 사건 병원’)을 개설하여 운영하였고, 2010. 11.경 「2010년 적정성 평가」를 받기 위하여 조사대상 기간 중 웹조사표 자료 등을 피고에게 제공하였다.

마. 피고는 2010. 12. 22. 이 사건 병원에 웹조사표 문항 중 수정되어야 할 사항과 누락된 첨부자료를 보완할 것을 요청하였고, 원고들은 이에 따라 조사표 문항을 일부 수정하고 누락된 자료를 제출하였다.

바. 피고는 2011. 9.경 원고들에게 「2010년 적정성 평가」결과를 통보하였는데, 이 사건 병원은 종합점수 51.4점(100점 만점)으로 최하등급인 5등급(56점 미만)으로 평가되었다.

사. 피고는 2011. 9. 23. 원고들에게 이 사건 병원의 종합평가결과가 하위 20% 이하에 해당하므로 2011. 9. 1.부터 2012. 3. 31. 의사인력 및 간호인력 확보수준에 따른 입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도 보상 적용을 제외한다는 통보를 하였다(이하 위 통보를 ‘이 사건 환류처분 주2) ’ 이라 한다).

아. 원고 1은 2011. 10. 13. 피고에게 ‘이 사건 의원은 허가병상이 93개이나 2010. 9. 개원 초기여서 실제 운영되는 병상은 30개 정도밖에 되지 않았고, 이 사건 병원 담당자의 건축 지식 부족으로 인한 시설 부분 조사표에 누락되었거나 착오로 잘못 기재된 사항이 존재하므로 위 평가결과의 재고를 요한다’는 이유로 이의신청을 제기하였다.

사. 피고는 2011. 10. 20 및 2011. 12. 6. 원고들로부터 보완자료를 제출받은 후, 별도로 현장조사는 실시하지 아니한 채 2012. 1. 30. 아래와 같은 이유로 원고들의 이의신청을 기각하였다(이하 ‘이 사건 이의신청결정’이라 한다).

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 8, 12호증, 을 제1 내지 3호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 이 사건 청구에 대한 판단

가. 원고들의 주장

이 사건 환류처분은 다음과 같이 실체적·절차적으로 위법하다.

1) 절차적 위법성

가) 행정절차법 제23조 에 의하면, 처분의 근거와 이유를 제시하여야 하는데, 이 사건 처분의 법률적 근거가 누락되었으므로, 위 규정에 따른 이유 제시가 흠결된 하자가 있다.

나) 이 사건 이의신청절차에서 피고가 실질적인 현지조사를 실시하지 않은 잘못이 있고, 이 사건 이의신청결정문의 송달이 지연된 것은 행정처분의 방식에 관한 행정절차법 제24조 의 규정에 위배된다.

다) 행정절차법 제26조 에 의하면 행정청은 처분 당시 불복절차 및 청구기간 등을 고지할 의무가 있는데, 피고는 이 사건 처분을 하면서 위와 같은 고지의무를 이행하지 아니하였다.

라) 피고는 이 사건 처분을 하면서 행정절차법 제21조 에 의한 처분의 사전통지의무를 해태하였고, 제22조 에 의한 의견제출의 기회도 부여하지 아니하였다.

2) 실체적 위법성

가) 요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준(2010. 4. 14. 보건복지부고시 제2010-13호, 이하 ‘가감지급 기준 고시’) 제13조 제2호에 의하면, 처음 개설한 요양기관으로서 전년도의 진료기간이 12개월 미만인 경우 요양급여 적정성 평가에 의한 요양급여 가감지급 대상에서 제외하고 있고, 이 사건 병원도 이에 해당한다. 그러나 상대가치점수 고시 제3편 아.항은 이와 같은 제한 없이 2011년 평가 결과 발표분부터 일률적으로 하위 등급에 해당하는 병원에 대하여 입원료 가산과 별도 보상을 제외하는 환류처분을 규정하고 있는바, 이는 현저히 공평에 반한다.

나) 국민건강보험법 제56조 제2항 , 같은 시행규칙 제21조 는 의약학적 측면과 비용효과적 측면에서 요양급여의 질적 수준을 총체적으로 평가하도록 하는 ‘요양급여 적정성 평가’ 제도를 규정하고 있고, 그 위임을 받은 「가감지급기준 고시」 제12조에서 평가등급별로 요양급여의 가산 및 감액조정을 하도록 규정하고 있다. 반면, 국민건강보험법 시행령 제24조 제2항 는 요양급여에 소요되는 업무량, 장비의 양, 위험도를 고려하여 각 항목 간에 상대적 점수를 나타낸 상대가치점수를 산정하도록 규정하고 있고, 그 위임을 받은 「상대가치점수 고시」제3편 라.항은 의사인력의 확보 수준에 따라, 마.항은 간호인력의 확보수준에 따라 각 입원료를 차등지급하도록 규정하고 있으며, 사.항은 필요인력의 확보 수준에 따른 별도 보상제를 규정하고 있는바, 위 고시 제3편의 규정들은 모두 요양병원의 충분한 인력 확보를 유도하기 위하여 입원료에 차등을 주기 위한 제도이다. 이와 같이 인력 확보를 위한 「상대가치점수 고시」는 요양급여의 구조부문과 진료부문 등 의료서비스의 질을 총체적으로 평가하는 ‘요양급여 적정성 평가’ 제도 및 위 평가에 기초하여 요양급여비용을 가감지급하는 「가감지급고시」와 무관한 제도임에도, 「상대가치점수 고시」제3편 아.항에서 요양급여 적정성 평가결과를 환류처분의 근거로 결부하는 것은 부당결부금지원칙에 위반한 것이다.

나. 관계 법령

별지 기재와 같다.

다. 판단

1) 절차적 위법성 인정 여부

가) 이유제시의 흠결 여부

이 사건 처분서(갑 제2호증)에는 이 사건 처분의 근거로서 국민건강보험법 제56조 , 같은 시행규칙 제21조 , 가감기급기준 고시 제10조, 상대가치점수 고시 제3편(요양병원 입원급여 적정성 평가결과 환류) 등을 적시하고 있다. 국민건강보험법 제56조 , 같은 시행규칙 제21조 , 가감지급기준 고시 제10조는 요양급여의 적정성 평가에 관한 규정이고, 상대가치점수 고시는 입원료 가산 및 별도 보상을 제외하는 환류처분의 근거가 되는 조문이므로, 요양급여의 적정성 평가결과를 근거로 입원료 가산 및 별도 보상을 제외하는 것을 내용으로 하는 이 사건 환류처분의 법률적 근거는 제시된 것으로 볼 수 있다(다만, 상대가치점수 고시의 근거가 되는 국민건강보험법 시행령 제24조 제2항 이 누락된 사정은 인정되나, 위 규정이 없다고 해서 원고들이 이 사건 처분의 법률적 근거를 이해하는데 장애가 되는 것으로 보이지는 아니한다). 따라서 이 사건 환류처분에 행정절차법 제23조 의 이유제시가 흠결된 것으로 볼 수 없다. 따라서 원고들의 이 부분 주장은 이유 없다.

나) 이 사건 이의신청결정 과정에서의 하자

이 사건 이의신청결정은 이 사건 처분에 대한 광의의 행정심판에 해당하므로, 원처분인 이 사건 처분을 대상으로 하고 있는 이 사건 소송에서 별도의 위법사유가 될 수 없는 점, 이의신청절차에서 반드시 현지조사절차를 수반되어야 한다고 볼만한 법률적 근거가 없는 주3) 점 등에 비추어, 원고들의 이 부분 주장이 이 사건 처분의 위법성에 어떠한 영향을 미친다고 보기는 어려우므로, 위 주장 또한 이유 없다.

다) 고지의무 미이행

행정절차법 제26조 에 의하면, 행정청은 처분 당시에 불복절차 및 청구기간 등을 고지할 의무가 있고, 행정심판법 제58조 제1항 에서도 행정청은 해당 처분에 대하여 행정심판을 청구할 수 있는지 여부 및 그 절차와 청구기간을 고지할 의무를 규정하고 있다. 한편, 행정심판법 제23조 제2항 에서는 행정청이 같은 법 제58조 에 의한 행정심판청구절차를 고지하지 않거나 잘못 고지하여 심판청구서를 다른 기관에 제출한 경우에는 그 다른 행정기관은 정당한 권한이 있는 행정기관으로 청구서를 이첩할 의무가 있음을 규정하고 있고, 행정심판법 제27조 제6항 에 의하면 행정청이 심판청구 기간을 알리지 않는 경우에는 심판청구기간을 연장하도록 하는 등 행정청의 잘못된 고지나 고지의무 해태에 대한 구제수단을 마련하고 있는 점에 비추어, 피고가 이 사건 환류처분을 하면서 불복절차에 대한 고지의무를 해태한 것만으로 위법하다고까지 보기는 어렵다. 설령, 이 사건 환류처분에 그와 같은 절차적 하자가 있다고 하더라도, 원고들이 위 처분에 대하여 소정 기간 내에 국민건강보험법 제76조 제1항 에 의한 이의신청절차를 경유한 후, 제소기간 내에 이 사건 소를 제기하였던 사정에 비추어, 그러한 하자는 치유되었다고 볼 것이다. 따라서 원고들의 이 부분 주장은 이유 없다.

라) 처분의 사전통지 및 의견제출 기회 미부여

갑 제9, 10호증, 을 제4호증의 1(3쪽 참조)의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, 2007년 제12차 건강보험정책심의위원회는 2007. 9. 20. 의사인력 차등제(5등급) 및 간호관리료 차등제(9등급)를 통한 입원료차등제를 실시하기로 의결하여 그 무렵 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수’ 고시에 이를 반영하였고, 피고는 이 사건 처분 이후 2011. 10.부터 이 사건 병원의 요양급여 청구 항목을 심사하면서 의사인력 확보 및 간호인력확보 수준에 따른 입원료 가산청구금액을 일률적으로 삭감·조정하였음을 알 수 있다. 결국 이 사건 환류처분은 국민건강보험법 제42조 , 같은 시행령 제24조 에 근거한 원고들의 요양급여계약상의 요양급여 청구권을 제한하는 조치로서 침익적 행정처분에 해당한다고 할 것이다 주4) .

한편 행정절차법 제21조 제1항 , 제4항 , 제22조 제3항 에 의하면, 행정청이 당사자에게 의무를 과하거나 권익을 제한하는 처분을 하는 경우에는 미리 처분하고자 하는 원인이 되는 사실과 처분의 내용 및 법적 근거, 이에 대하여 의견을 제출할 수 있다는 뜻과 의견을 제출하지 아니하는 경우의 처리 방법 등의 사항을 당사자 등에게 통지하여야 하고, 다른 법령 등에서 필요적으로 청문을 실시하거나 공청회를 개최하도록 규정하고 있지 아니한 경우에도 당사자 등에게 의견 제출의 기회를 주어야 하며, 다만 행정절차법 제21조 제4항 에서 정하는 예외사유에 해당하는 경우에 한하여 이를 하지 아니할 수 있도록 규정하고 있다. 이러한 처분의 사전통지 및 의견제출제도는 행정청이 당사자에게 침익적 행정처분을 함에 있어 그 처분의 사유에 대하여 당사자에게 변명과 유리한 자료를 제출할 기회를 부여함으로써 위법사유의 시정가능성을 고려하고 처분의 신중과 적정을 기하려는 데 그 취지가 있는 것이므로 행정청이 침익적 행정처분을 함에 있어 사전통지 등을 실시하지 않아도 되는 예외적인 경우에 해당하지 않는 한 반드시 위 절차를 거쳐야 하고, 이를 결여한 처분은 위법한 처분으로서 취소대상에 해당한다.

그런데 피고가, 이 사건 환류처분을 함에 있어 처분의 내용을 사전에 원고에게 알려 그에 대한 의견 제출의 기회를 주었다고 보기 어렵고(피고는, 2010년 적정성 평가에 관하여 연간평가계획, 평가세부계획의 수립 및 공개를 통하여 예측가능성을 부여하였고, 평가설명회를 개최하여 원고들이 참여한 가운데 요양급여 적정성 평가결과에 따라 환류처분이 있을 수 있음을 알렸으므로, 처분의 사전통지절차를 거쳤다고 주장한다. 그러나 위와 같은 조치만으로 피고가 이 사건 환류처분 이전에 그 사유를 밝히면서 원고들이 이 사건 처분 대상자임을 예고하고 이에 대한 소명기회를 부여한 것이라 볼 수 없으므로, 피고의 위 주장은 이유 없다), 이 사건 환류처분이 사전통지 및 의견제출 기회부여의 절차를 거치지 않아도 되는 행정절차법 제22조 제4항 , 제21조 제4항 제3호 의 예외사유에 해당한다고 보기 어려우므로, 결국 위 처분은 적법한 사전통지 및 의견청취 절차를 결여한 것으로 위법하다.

2) 이 사건 각 청구에 대한 판단

이와 같이 이 사건 처분의 위법성이 인정되나, 그 하자의 정도가 중대하고 명백하다고 보기는 어려우므로, 이 사건 처분이 당연무효라는 원고들의 주위적 청구에 관한 주장은 이유 없다. 다만, 그 취소를 구하는 예비적 청구에 관한 주장은 이를 받아들이기로 한다(이와 같이 이 사건 처분을 절차적으로 위법하다고 보는 이상, 실체적 위법 사유에 관한 원고들의 나머지 주장에 대하여 더 나아가 판단하지 않는다).

3. 결론

그렇다면, 원고들의 주위적 청구는 이유 없으므로 이를 기각하고, 예비적 청구는 이유 있으므로, 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

[별지 관계 법령 생략]

주1) 위 고시에 언급된 2011년 평가 결과 발표분은 2010년 요양급여 적정성 평가결과를 의미한다.

주2) ‘환류’란 요양급여비용 중 기본수가 외에 가산하여 지급하는 가산금액을 미지급하는 것을 의미한다.

주3) 다만, 피고가 이 사건 처분이나 이의신청결정 과정에서 충실한 조사를 하지 않은 것으로 인하여, 처분의 사실적 근거를 입증하지 못한 것이라면, 그로 인한 사실오인의 실체적 위법성이 인정되는 것은 별론으로 한다.

주4) 이와 같이 이 사건 처분은 기존에 실시되고 있던 입원료 차등제에 따른 가산금액에 대한 원고들의 청구권을 제한하는 침익적인 성격을 가지고 있을 뿐, 당초 존재하지 않던 권리를 새로이 발생시키는 수익적 행정행위에 대한 거부처분으로 볼 수는 없다. 따라서 수익적 행위의 신청에 대한 거부처분에 행정절차법 제21조의 사전통지의무가 적용되지 않는다는 대법원 2003. 11. 28. 선고 2003두674 판결 등은 적용될 여지가 없다.