2015나3615 보험금

A

교보생명보험 주식회사

대구지방법원 2015. 2. 6. 선고 2013가단61968 판결

2015. 9. 9.

2015. 9. 23.

1. 원고의 항소를 기각한다.

2. 항소비용은 원고가 부담한다.

제1심 판결을 취소한다. 피고는 원고에게 21,800,000원과 이에 대한 2013. 9. 12.부터 이 사건 소장부본 송달일까지는 연 6%, 그 다음날부터 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

1. 기초사실

가. 피고는 2001. 3. 6. B와 주피보험자를 원고로, 보험기간을 2001. 3. 6.부터 2029. 3. 6.까지, 주계약의 보험가입금액을 1,600만 원으로 하여, 주피보험자에 대하여 '주요 성인병'으로 진단확정되는 경우 약정 보험금을 지급하기로 하는 내용의 '무배당 뉴생생 종합건강보험계약(2형)'을 체결하였는데, 위 보험계약 약관 중 이 사건과 관련된 주요 부분은 다음과 같다(이하 위 보험계약을 '이 사건 보험계약'이라 하고, 그 약관을 '이 사건 보험약관'이라 한다).

나. 원고는 2009. 1. 10.경 뇌경색증이 발병하였는데, 뇌경색증을 병명으로 하여 피고로부터 아래와 같이 질병치료비, 건강생활비, 입원비 등을 지급받았다.

다. 원고는 2013. 2. 6.부터 대구 서구에 있는 C병원에서 "뇌경색의 후유증, 좌측 편부전 마비" 진단으로 2013. 8. 7.까지 183일간동안 입원(이하 '이 사건 입원'이라 한다)하여 치료를 받고, 2013. 9. 11. 피고에게 성인병 입원비 600만 원(= 5만 원 X 120일)과 건강생활비 1,700만 원(입원기간이 181일 이상인 183일) 합계 2,300만 원의 보험금 지급을 청구하였다.

라. 이에 대하여 피고는 '2009년 원고에게 발병한 뇌경색으로 인하여 좌측 위약감이 후유증상으로 남을 수는 있으나 원고의 하반신마비 증상과는 관련이 없고, 원고는 이전에 받은 추간판 탈출증 수술의 후유증인 화농성 척추염에 의한 하반신 마비, 요통증상으로 이 사건 입원을 한 것으로 보인다'는 이유로 주요성인병의 치료를 직접 목적으로 입원하였을 경우 인정되는 건강생활비와 성인병 입원비의 지급을 거절하고, 원고에게 일반입원비로 120만 원(= 1일 1만 원 × 120만 원)만을 지급하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증, 을 제5호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 주장 및 이에 대한 판단

가. 당사자들의 주장

1) 원고의 주장

원고는 이 사건 보험약관에 주요성인병으로 분류되어 있는 뇌경색증의 후유증의 치료를 직접적인 목적으로 하여 이 사건 입원을 하였으므로, 피고는 원고에게 이 사건 약관에 따라 성인병 입원비와 건강생활비 합계 2,300만 원 중기 지급된 일반입 원비 120만 원을 공제한 나머지 2,180만 원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

2) 피고의 주장

이 사건 입원은 주요성인병의 치료를 직접적인 목적으로 한 것이라고 보기 어렵고 또한 입원의 필요성 역시 인정되지 아니하므로, 원고의 청구에 응할 수 없다.

나. 판단

1) 먼저 이 사건 입원 당시 원고의 진단명에 해당하는 '뇌경색증의 후유증'이 이 사건 보험약관에서 규정하고 있는 주요성인병에 해당하는지 여부에 관하여 살펴본다.

갑 제2호증의 1, 2, 3, 제3, 4호증의 각 기재에 의하면, 이 사건 보험약관 별표 2 '주요성인병 분류표'에는 제3차 개정 한국표준질병사인분류상의 분류번호 160에서부터 169까지에 해당하는 뇌혈관 질환을 주요성인병의 하나로 규정하고 있고, 그 중 대뇌 혈관 질환의 후유증을 말하는 I 69는 다시 세부항목으로 '뇌경색증의 후유증(분류번호 169.3)'을 두고 있으며, '뇌경색증의 후유증(분류번호 169.3)'은 다시 세부항목으로' 편마비 및 편부전마비(분류번호 169.306)'를 두고 있는 사실, 이 사건 입원 당시 작성된 C병원의 원고에 대한 진단서 · 진료소견서 · 입원확인서에는 원고의 병명이 '뇌경색증의 후 유증, 좌측 편부전마비', '한국질병분류번호 169306'으로 기재되어 있는 사실을 각 인정할 수 있는바, 그렇다면 원고의 진단명인 '뇌경색증의 후유증, 편마비 및 편부전마비'는 이 사건 보험약관상 주요성인병에 해당한다고 봄이 상당하다.

2) 다음으로, 이 사건 입원 당시 원고에게 '주요성인병인 뇌경색증의 후유증'의 치료를 직접 목적으로 한 입원의 필요성이 있었는지 여부에 관하여 살핀다.

가) '치료를 직접적인 목적으로 하는 입원'이란 질병 자체 또는 질병으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위하여 의사의 관찰 및 관리 하에 입원치료를 받는 것을 의미한다고 보아야 하고, 따라서 치료가 종결된 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 의료행위까지 위 입원의 개념에 포함된다고 보기는 어렵다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결 참조).

또한 입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여 • 처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이나, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다(대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결).

나) 갑 제2호증의 1, 2, 3, 을 제1호증의 1의 각 기재, 제1심 및 당심 법원의 C병원장에 대한 각 사실조회결과에 의하면, 다음의 사실을 인정할 수 있다.

(1) 원고는 2013. 2. 6. 이 사건 입원 당시 뇌경색증의 후유증으로 인한 좌측 편부전 마비를 병명으로 진단받았다.

(2) 이 사건 입원당시 원고를 진료하였던 C병원 의사 F 발행의 2013. 8. 7.자 진단서(갑 제2호증의 1)에는 "원고는 2009. 1. 10. 뇌경색 발병하여 좌측 편부전마비가 있는 상태로, 독립적 보행에 제한이 있으며, 일상생활 수행시 타인의 도움이 필요함."이라고 기재되어 있고, 2013. 8. 27.자 진료확인서(을 제1호증의 1)에는 "입원 당시 원고가 자력으로 침상을 벗어날 수 없고, 이동시 타인의 도움이 꼭 필요하며, 휠체어, 목발 등 보조 수단이 반드시 필요하고, 음식물 섭취동작을 제외하고는 의복 착·탈의, 목욕, 배변·배뇨를 혼자 하는 것이 불가능하다."라고 기재되어 있으며, 2013. 11. 14.자 진료소견서(갑 제2호증의 2)에도 "상병명: 뇌경색증의 후유증, 좌측 편부전마비(I 69306), 지속적 재활치료가 필요한 상태임"이라고 기재되어 있다.

(3) 이 사건 입원 기간 동안 원고에 대하여 뇌경색 후 발생할 수 있는 합병증인 관절구축 악화 방지, 심폐 능력 향상, 골다공증 예방, 일상생활동작능력 악화 방지 등의 재활치료가 시행되었다.

다) 그러나 한편, 갑 제3호증, 을 제1호증의 2, 제3호증의 1 내지 9, 제5호증의 1 내지 7의 각 기재, 제1심 법원의 계명대학교 동산병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 제1심 법원의 계명대학교 동산병원장에 대한 사실조회결과에 대한 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 사실 또는 사정에 비추어 보면, 위 나)항 기재 인정사실 및 갑 제2호증의 1, 2, 3의 각 기재, 제1심 법원의 E요양병원장에 대한 사실조회결과, 제1 심 및 당심 법원의 C병원장에 대한 각 사실조회결과만으로는 이 사건 입원 당시 원고에게 뇌경색증의 후유증 치료를 직접 목적으로 한 입원의 필요성이 있었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

(1) 원고에 대하여 신체감정을 실시한 계명대학교 동산병원 담당의사는, '원고의 좌측 편측부전마비는 2009년 발병한 뇌경색증의 후유증으로 확인되는데, 근력의 정도는 2/5 정도이고, 뇌경색 발생 후 약 4년이 지난 시점인 것으로 미루어 보아 신경외 과적 주치료는 더 이상의 호전을 기대하기 어려운 치료 종결상태로 판단되어 더 이상 입원치료가 필요하지 않은 것으로 보이고, 통원치료나 일상생활에서 쉽게 할 수 있는 운동 및 재활치료로도 증상의 악화를 방지할 수 있는 효과를 얻을 수 있을 것으로 보인다.'고 진술하고 있다.

(2) 이 사건 입원 당시 원고는 2009년 발병한 뇌경색증의 후유증인 좌측 편부 전마비 증상 뿐만 아니라 과거에 시행된 제4-5요추간 추간판탈출증 수술 및 감염의 후 유증인 양측 하지 마비 증상을 갖고 있었는바, 이 사건 입원 당시 원고가 독립보행에 제한이 있고 일상생활 수행시 타인의 도움이 필요한 상태였다 하더라도 이는 뇌경색증의 후유증으로 인한 것이라기 보다는 주로 추간판 탈출증 수술 후 후유증에 해당하는 양측 하지마비로 인한 것으로 보인다.

(3) 이 사건 보험약관에 뇌경색증의 후유증이 뇌경색증과는 별도의 항목으로 주요성인병의 하나로 규정되어 있다 하더라도, 보험금과 보험료를 산정하여 보험 단체안에서의 급여와 반대급여 사이의 균형을 유지하기 위해서는 보험금 지급사유의 범위를 어느 정도 한정할 필요성이 있고, 이러한 필요성에 따라 보험금 지급사유를 한정하기 위해서 규정된 '직접'의 의미를 무한정 확장시킬 수는 없는 점을 고려할 때 뇌경색증의 후유증으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 것이 아닌 후유증의 완화, 합병증을 치료하기 위한 의료행위까지 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원의 개념에 포함된다고 보기는 어렵다 할 것인데, 이 사건 입원기간 동안 이루어진 운동 · 작업 · 열전기 · 약물치료는 뇌경색증의 후유증으로 인한 좌측 편부전마비 및 과거에 시행된 제4-5요추간 추간판탈출증 수술 및 감염의 후유증인 양측 하지 마비 증상의 악화 및 합병증 방지를 위해 포괄적으로 이루어진 재활치료일 뿐이다.

(4) 원고의 뇌경색증은 이 사건 입원일로부터 약 4년 전인 2009년에 발병한 것으로, 원고는 이후 뇌경색증이 재발한 적이 없음에도 재활치료 등을 이유로 입원과 퇴원을 반복하여 왔고, 특히 2011. 2. 1.부터는 약 6개월간 입원치료를 받다가 퇴원한 후 6개월이 지나면 다시 입원하여 치료를 받아 왔는데, 그 입원기간이 모두 182~183일로, 이는 이 사건 보험계약 중 건강생활비 항목에 따라 가장 많은 보험금이 지급되는 구간의 최소 입원기간인 180일에서 불과 2~3일을 넘긴 기간이다.

(5) 이 사건 입원을 할 당시 원고에게서 뇌경색증 후유증과 관련하여 특별히 어떠한 중대한 병적 증상이 나타나 입원을 하게 되었는지에 대한 자료가 없고, 이 사건 입원 당시 작성된 2013. 2. 7.자 가톨릭대학교 대전성모병원 의사 G의 전원의뢰서(을 제1호증의 2)에도 뇌경색증의 후유증에 대한 기재 없이 "제4-5요추 추간판탈출증 수술 후 불유합 및 화농성 척추염, 양측 하지마비, 후둔피신경손상 진단하에 수차례 수술적 치료와 외래 통원가료 중인 자로 연고지 관계로 귀원으로 전원 원하여 의뢰드립 니다."라고 기재되어 있을 뿐이다.

라) 한편, 원고는 이 사건 보험약관상 '입원'의 의미를 통원치료가 불가능한 경우 즉, 불가피한 입원의 경우에 한정한다고 명시하지 않은 이상 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 하므로, 원고의 경우와 같이 통원치료가 가능한 상황에서 입원치료를 한 경우에도 이 사건 약관상의 입원에 해당한다고 주장하나, 이 사건 보험약관에 따라 피고가 원고에게 보험금을 지급하여야 하는 사유에 해당하는 '입원'이란, '의사에 의하여 주요성인병 치료의 필요성이 인정되고 그 치료를 위하여 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의사의 관리하에 치료에 전념하기 위한 입원'을 의미함은 문언상 명백하므로, 원고의 위 주장 역시 이유 없다.

3) 소결

따라서 원고의 이 사건 입원은 이 사건 보험계약에 따른 건강생활비 및 성인병 입원비 지급사유에 해당한다고 볼 수 없으므로 이를 전제로 한 원고의 이 사건 청구는 이유 없다.

3. 결론

그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론이 같이하여 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

재판장판사남근욱

판사정승혜

판사장현석