대구지방법원 2015.2.6.선고 2013가단61968 판결

가. 피고는 2001. 3. 6. B와 주피보험자를 원고로, 보험기간을 2001. 3. 6.부터 2029. 3. 6.까지, 주계약의 보험가입금액을 1,600만 원으로 하여, 주피보험자에 대하여 '주요 성인병'으로 진단확정되는 경우 약정 보험금을 지급하기로 하는 내용의 '무배당 뉴생생 종합건강보험계약(2형)'을 체결하였는데, 위 보험계약 약관 중 이 사건과 관련된 주요 부분은 다음과 같다(이하 위 보험계약을 '이 사건 보험계약'이라 하고, 그 약관을 '이 사건 보험약관'이라 한다).

○ 제13조(주요 성인병의 정의 및 진단확정)

① 이 계약에 있어서 “주요성인병"이라 함은 심장질환, 고혈압, 뇌혈관질환, 간질환, 당뇨병, 만성호흡기질환, 위궤양 및 십이지장궤양, 갑상선 장애, 결핵, 폐렴, 신부전증 중 아래의 규정에 해당하는 질병을 말한다(이하 생략).

○ 제15조(입원의 정의와 장소)

이 계약에 있어서 의사의 자격을 가진 자에 의하여 주요성인병으로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조 제2항에서 정한 국내의 병원이나 입원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 치료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말한다.

○ 제16조(보험금의 종류 및 지급사유)

회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금(별표 1 “보험금지급기준표 참조)을 지급한다.

3. 피보험자가 책임개시일 이후에 주요성인병으로 진단이 확정되고 주요성인병의 치료를 직접적인 목적으로 31일, 121일, 181일 이상 계속 입원 후 생존하여 퇴원하였을 때 : 건강생활비 지급

5. 피보험자가 책임개시일 이후에 주요 성인병으로 진단이 확정되고 주요성인병의 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속하여 입원하였을 때 : 입원비 지급

○ (별표 1) 보험금 지급 기준표

나. 원고는 2009. 1. 10.경 뇌경색증이 발병한 후 2010. 6. 4.부터 28일간 뇌경색증으로 입원치료를 받고 2010. 7. 8. 피고로부터 보험금 300,000원(입원금)을 지급받았으며, 2011. 2. 1.부터 182일간 입원치료를 받고 2011. 9. 2. 보험금 2,420만 원(건강생활비, 입원비)을, 2012. 2. 6.부터 183일간 입원치료를 받고 2012. 9. 7. 보험금 2,420만 원(건 강생활비, 입원비)을 각 지급받았다.

다. 원고는 2013. 2. 6.부터 대구 서구에 있는 C병원에서 "뇌경색의 후유증, 좌측 편부전 마비" 진단으로 2013. 8. 7.까지 183일간 입원(이하 '이 사건 입원'이라 한다)치료를 받은 후 2013. 9. 11. 피고에게 성인병 입원비 600만 원(5만 원 X 120일)과 건강생 활비 1,700만 원(입원기간이 181 이상인 183일) 합계 2,300만 원의 보험금지급을 청구하였다.

라. 이에 대하여 피고는 이 사건 입원이 이 사건 보험약관에서 보험금 지급사유로 정하고 있는 '뇌경색의 치료를 직접적 목적으로 하는 입원'에 해당하지 아니한다는 이유로 건강생활비와 성인병 입원비의 지급은 거절하고 일반입원비로 120만 원만을 지급하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 3호증(가지번호 포함), 을 제4호증의 1의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 원고의 주장에 대한 판단

가. 원고의 주장

이 사건 입원은 뇌경색 후유증으로 인한 것이고 뇌경색은 이 사건 보험약관에 주요 성인병으로 분류되어 있으며, 이 사건 보험약관 상 입원의 의미를 '통원치료가 불가능한, 불가피한 입원의 경우'에 한정된다고 해석하지 않는 이상 이 사건 입원은 주요성인 병의 직접적인 치료를 목적으로 한 입원에 해당하므로, 피고는 원고에게 이 사건 약관에 따라 성인병 입원비와 건강생활비 합계 2,300만 원 중 기 지급된 120만 원을 공제한 나머지 2,180만 원과 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

나. 판단

가 이 사건 보험약관에 따라 피고가 원고에게 보험금을 지급하여야 하는 사유에 해당하는 '입원'이란, 의사에 의하여 '뇌경색증 치료의 필요성이 인정되고 그 치료를 위하여 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하기 위한 입원'을 의미함은 문언 상 명백하다.

한편 '치료를 직접적인 목적으로 하는 입원'이란 질병 자체 또는 질병으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위하여 의사의 관찰 및 관리 하에 입원치료를 받는 것을 의미한다고 보아야 하고, 따라서 치료가 종결된 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 의료행위까지 위 입원의 개념에 포함된다고 보기는 어렵다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결 참조).

또한 입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여 처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이나, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다(대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결).

(나) 위 인정사실과 이 법원의 감정인 D에 대한 신체감정촉탁결과, 이 법원의 C병원, E요양병원, 계명대학교 동산병원에 대한 각 사실조회결과에 변론 전체의 취지로부터 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 원고의 뇌경색 발병과 진단은 이 사건 입원으로부터 약 4년 정도 전에 발생한 점, 이 사건 입원 당시 원고에게는 뇌경색 후유증인 좌측 편부전마비의 증상이 있었으나 이미 그 증상이 고정되어 신경외과적 주치료는 더 이상 효과를 기대하기 어려운 치료종결 상태였던 점, 원고는 이 사건 입원 전에 카톨릭대학교 대전성모병원에서 제4-5 요추 추간판탈출증 수술 후 불유합 및 화농성 척추염, 양측 하지마비 등으로 수술 및 외래 통원치료를 받던 중 연고지에서 치료받기를 원하여 C병원으로 전원 되었고 그에 따라 운동치료, 작업치료, 열전기치료를 받은 사실, C병원에서 이루어진 편부전마비 증상의 악화방지를 위한 재활치료는 통원치료나 일상생활에서의 운동 및 재활치료로도 가능했던 것으로 보이는 점 등에 비추어보면, 원고가 제출한 증거만으로는, 이 사건 입원이 '뇌경색 자체 또는 뇌경색으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위해 의사의 관찰 및 관리 하에 치료에 전념하기 위한 입원'에 해당한다고 인정하기 부족하고, 달리 '뇌경색증의 치료를 직접 목적으로 한 입원'이라고 인정할 만한 증거가 없다.

따라서 원고의 주장은 이유 없다.

3. 결 론

원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각한다.