2011나4935 ( 본소 ) 채무부존재확인

2011나4942 ( 반소 ) 보험금

●●● ( 변경 전 상호 : ●●● )

대표이사 ○○○

소송대리인 법무법인 ○○○ 담당변호사 ○○○, ○○○

◎◎◎

의정부지방법원 2010. 12. 17. 선고 2009가합3125 ( 본소 ), 2009가

합8168 ( 반소 ) 판결

2012. 9. 14 .

2012. 10. 12 .

1. 제1심 판결을 다음과 같이 변경한다 .

가. 별지 목록 제1항 기재 보험사고와 관련하여 별지 목록 제2항 기재 보험계약에 기한 원고 ( 반소피고 ) 의 피고 ( 반소원고 ) 에 대한 보험금 지급채무는 아래 나. 항 기재 금원을 초과하여서는 존재하지 아니함을 확인한다 .

나. 원고 ( 반소피고 ) 는 피고 ( 반소원고 ) 에게 10, 000, 000원 및 이에 대하여 2009. 7. 18 .부터 2012. 10. 12. 까지는 연 5 %, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20 % 의 각 비율에 의한 금원을 지급하라 .

다. 원고 ( 반소피고 ) 의 나머지 본소청구 및 피고 ( 반소원고 ) 의 나머지 반소청구를 각 기각한다 .

2. 소송총비용은 본소, 반소를 합하여 원고 ( 반소피고 ) 가 부담한다 .

3. 위 제1의 나. 항은 가집행할 수 있다 .

1. 청구취지

가. 본소

별지 목록 제1항 기재 보험사고 ( 이하 ' 이 사건 보험사고 ' 라 한다 ) 와 관련하여 별지

목록 제2항 기재 보험계약 ( 이하 ' 이 사건 보험계약 ' 이라 한다 ) 에 기한 원고 ( 반소피고 ,

이하 ' 원고 ' 라 한다 ) 의 피고 ( 반소원고, 이하 ' 피고 ' 라 한다 ) 에 대한 보험금 지급채무는

존재하지 아니함을 확인한다 .

나. 반소

원고는 피고에게 10, 000, 000원 및 이에 대하여 2009. 2. 15. 부터 이 사건 반소장부본

송달일까지는 연 5 %, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20 % 의 비율에 의한 금원을

지급하라 .

2. 항소취지

제1심 판결을 취소한다. 원고의 본소 청구를 기각한다. 원고는 피고에게 10, 000, 000

원 및 이에 대하여 2009. 2. 15. 부터 이 사건 반소장부본 송달일까지는 연 5 %, 그 다

음날부터 다 갚는 날까지는 연 20 % 의 비율에 의한 금원을 지급하라 .

본소와 반소를 함께 판단한다 .

1. 기초사실

가. 피고는 1999. 11. 17. 원고와 이 사건 보험계약을 체결하면서 3대질병진단치료비로 10, 000, 000원을 지급받을 수 있는 내용의 ' 3대질병진단담보특약 ' 을 추가하였다 .

나. 이 사건 보험계약에 적용되는 ' 3대질병진단담보특약 ' 은 피보험자인 피고가 보험기간 ( 1999. 11. 17. 부터 2009. 11. 17. 까지 ) 중 뇌졸중으로 최초 진단시 1회에 한하여 보험회사인 원고가 피보험자인 피고에게 보험가입금액 10, 000, 000원을 지급하는 것으로 정하고 있는데, 여기서 말하는 ' 뇌졸중 ' 은 ' 제3차 한국표준질병사인분류에 있어서 뇌졸 중으로 분류되는 질병 ' ( 이 사건 보험계약 약관 [ 별표 # 5 뇌졸중 분류표 ] ) 을 말한다 .

다. 이 사건 보험계약 약관의 [ 별표 # 5 뇌졸중 분류표 ] 는 이 사건 보험계약이 보장하는 ' 뇌졸중 ' 을 거미막하출혈 ( 160 ), 뇌내출혈 ( 161 ), 기타 비외상성 두개내 출혈 ( 162 ), 뇌경색 ( 증 ) ( 163 ), 대뇌경색 ( 증 ) 을 유발하지 않는 뇌전동맥의 폐색 및 협착 ( 165 ), 대뇌경색 ( 증 )

을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐색 및 협착 ( 166 ) 으로 규정하고 있으며, 이 사건 보험계약 약관 제3조는 " 뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조 제2항에서 정한 병원 또는 이와 동등하다고 원고가 인정하는 의료기관의 전문의 자격을 가진 자에 의한 병리학적 소견, 세포학적 소견, 이학적 소견 ( X선, C. T., 내시경, 심전도, 혈액검사 등 ), 임상학적 소견 및 수술소견의 전부 또는 그 중의 일부로 되어 있어야 한다. " 고 규정하고 있다 .

라. 피고는 2008. 12. 23. 경 소에서 뇌 자기공명영상 ( MRI ) 을 촬영하고, 같은 해 12. 30. 위 병원에서 뇌경색 ( 163. 9 ) 진단을 받았고, 그 후 원고에게 이 사건 보험계약에 의한 보험금을 청구하였다 .

[ 증거 ] 갑 제1 내지 4, 6, 7, 8호증, 을 제1 내지 3호증 ( 가지번호 있는 것은 가지번호 포함 ) 의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 당사자의 주장 및 이에 대한 판단

가. 당사자의 주장 ( 1 ) 원고는 " 피고의 증상이 한국표준질병사인분류의 분류번호 163에 해당한다는 진단은 잘못된 것이며, 피고의 증상은 단순 열공성 뇌경색에 해당하여 위 분류번호 169. 3에 해당한다. 그러므로 원고는 피고에게 이 사건 보험계약의 ' 3대질병진단담보특약 ' 에 따른 보험금 10, 000, 000원을 지급할 의무가 없다. " 고 주장한다 . ( 2 ) 피고는 반소로써 " 이 사건 보험계약의 보험기간 중 으로부터 분류번호 163에 해당하는 질병인 ' 뇌경색 ' 으로 진단을 받았으므로, 피고는 원고에게 이 사건 보험계약의 ' 3대질병진단담보특약 ' 에 따른 보험금 10, 000, 000원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다. " 고 주장한다 .

나. 인정사실 ( 1 ) 피고에 대하여 2008. 12. 23. 경 뇌 자기공명영상 ( MRI ) 을 촬영한 ◇◇◇은 같은 달 30일 피고에 대하여 ' 좌측 뇌기저부에 열공성경색증 ' 이 있음을 이유로 뇌경색으로 진단하고, 피고의 증상이 한국표준질병사인분류의 분류번호 163에 해당한다고 진단하였다 . ( 2 ) 원고 측의 의료자문을 맡고 있는 ◆◆◆ 신경외과 교수 □□□은 원고에게 피고에 대한 의 2008. 12. 23. 자 뇌 자기공명영상 ( MRI ) 촬영결과에 관하여 ' 두개강내에는 혈종이 발견되지 않았고, 좌측 뇌기저부에 있는 병소는 오래된 열공성 경색으로 추정되며, 뇌간부와 소뇌에도 출혈이나 경색의 소견이 발견되지 않았으므로, 피고에 대한 최종진단명은 열공성 ( 진구성 ) 뇌경색이고, 한국표준질병사인분류의 분류번호 169에 해당한다 ' 는 소견을 회신하였다 .

( 3 ) 피고에 대하여 2009. 2. 18. 경 뇌 컴퓨터단층촬영 ( CT ) 를 시행한 ■■■은 ' 뇌혈종 또는 뇌종양소견은 없음 ', ' 뇌실과 거미막은 정상적 외관 관찰됨 ', ' 결과 : 특이소견 없음 ' 이란 영상진단소견을 밝혔다 .

( 4 ) 제1심 법원의 △△△에 대한 신체감정촉탁 결과에 의하면, 위 병원의 신경외과 교수인 감정인 ▲▲▲는 2010. 5. 12. 자 신체감정서를 통하여 ' 피고에 대한 재진단 결과 해당 질병코드는 169라 사료되는데, 그 근거는 MRI상 급성이 아닌 열공성 뇌경색 소견이 좌측 뇌실질 부위에 보이며 ■■■ 입퇴원의무기록상에도 오래된 열공성 뇌경색이라 기재되어 있기 때문이며, 163과 169코드의 핵심적 차이는 163코드는 급성 ( 최근 ) 뇌경색이며, 169코드는 만성 ( 오래된 ) 뇌경색이다 ' 라고 회신하였다 . ( 5 ) 한국표준질병사인분류는 분류코드 169 ( 분류명 : 뇌혈관질환의 후유증 ) 에 대하여 , '169항목은 별도로 분류되는 후유증의 원인으로써 160 - 167. 1 및 167. 4 - 167. 9에 있는 병태의 이전 에피소드를 나타내는데 사용된다. " 고 규정하고 있다 . ( 6 ) 통계청 통계정책국 통계기준팀이 작성한 ' 제5차 개정 한국표준질병사인분류 코딩 지침서 ' ( 갑 제9호증 ) 는 " 오래된 뇌혈관사고 ( Old CVA ) 는 ① 환자가 뇌중풍의 병력이 있으나 현재 신경학적 결손이 없는 경우, ② 뇌중풍의 병력이 있으며 현재 신경학적 결손이 남아 있는 경우 중 하나를 의미할 수 있는데, 위 ②의 경우 신경학적 결손이 기타병태의 기준에 부합하는 경우 169도 코딩한다. 하지만 169코드만 단독으로 부여하지 않는다. 즉 후유증 양상을 나타내는 코드가 반드시 선행되어야 한다. " 고 해설하고 ( 115쪽 ), " 3년 전에 발생한 뇌중풍으로 인한 편마비로 재활치료 시행 중인 경우에는 재활처치와 관련된 의료 코드 ( 250 ) 와 함께 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌중풍의 후 휴증 코드 ( 169 ) 를 부여하는 것 " 으로 해설하고 있다 ( 252쪽 ) .

[ 증거 ] 갑 제5, 6, 7, 8, 9호증의 각 기재, 제1심 법원의 △△△에 대한 신체감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지

다. 판단

위 인정사실을 종합하면, 피고의 증상에 대하여 좌측 뇌실질 부위에 ' 열공성 뇌경색 소견 ' 이 보인다는 점에 관하여는 의사들이 대체로 일치된 견해를 보이는데 [ ■■■은 영상진단 소견서 ( 갑 제8호증 ) 에서 명시적으로 ' 열공성 뇌경색 ' 에 관한 소견을 밝히고 있지는 않고 있으나, 제1심 법원의 △△△에 대한 신체감정촉탁 결과가 ' ■■■의 입퇴원 의무기록상에도 오래된 열공성 뇌경색 ( lacunar infarction ( old ) 이라 기재되어 있다 ' 고 밝히고 있으므로, ■■■의 의사도 동일한 소견을 가지고 있었던 것으로 볼 수 있다 ], 이를 한국표준질병사인분류상 분류코드 163 ( 뇌경색증 ) 으로 볼 것인지, 169 ( 뇌혈관질환의 후유증 ) 으로 볼 것인지에 대하여 의사마다 다른 판단을 하고 있음을 알 수 있다 .

그런데 앞서 든 증거와 위 인정사실에 비추어 본 다음과 같은 사정, 즉 ① 한국표준 질병사인분류의 분류코드 169에 관한 설명과 통계청 통계정책국 통계기준팀이 작성한 ' 제5차 개정 한국표준질병사인분류 코딩지침서 ' ( 갑 제9호증 ) 의 설명을 종합하면, 169는 이전에 160 - 167에 있는 뇌혈관 질환이 발생하였고, 그 후유증으로 현재의 병태가 발생한 것을 나타내기 위하여 사용하는 것으로, 즉 169는 이전에 발생했던 뇌혈관질환으로 인하여 발생한 후유증을 나타내기 위한 항목으로 볼 수 있으므로 ( 앞서 살펴본 바와 같이 ' 제5차 개정 한국표준질병사인분류 코딩지침서 ' 에 따르면 3년 전에 뇌중풍이 발생하여 편마비로 재활치료를 시행하고 있는 경우에 뇌중풍 발병 후 3년이 경과된 시점에서는 169코드만 부여할 뿐이고 160 - 166코드를 부여하지 않는다 ), 한국표준질병사인분류가 뇌경색을 급성 ( 최근 ) 뇌경색과 만성 ( 오래된 ) 뇌경색으로 분류하고 있다고 보기 어려운 점, ② 제1심 법원의 △△△에 대한 신체감정촉탁 결과는 신체감정서 작성일 무렵인 2010. 5. 12. 에 가까운 시점에 피고에 대한 재진단 결과를 회신한 것이어서, 피고에 대하여 최초로 뇌 자기공명영상 ( MRI ) 촬영이 이루어진 2008. 12. 23. 경부터 이미 16개월이나 지나 기저질환이 더 이상 남아 있지 않았을 가능성을 배제할 수 없는데, 이와 같은 견지에서 보면 피고의 증상은 이미 2010. 5. 12. 경에는 ' 오래된 ' 뇌경색에 해당할 수밖에 없을 것이어서 위 신체감정촉탁결과가 피고의 증상을 ' 오래된 뇌경색 ' 에 해당하는 것으로 회신한 것으로 보이므로 [ 만일, 위 신체감정촉탁 결과가 피고에 대한 2008. 12 .

23. 자 뇌 자기공명영상 ( MRI ) 촬영결과를 다시 판독한 것에 불과하다면, 위에서 살펴본 한국표준질병사인분류의 분류코드 169에 관한 설명과 통계청 통계정책국 통계기준팀이 작성한 ' 제5차 개정 한국표준질병사인분류 코딩지침서 ' ( 갑 제9호증 ) 의 설명에 비추어 그 회신내용을 그대로 믿기 어려울 뿐만 아니라, 이 사건 보험계약은 뇌졸중의 진단을 병리학적 소견, 세포학적 소견, 이학적 소견, 임상학적 소견 및 수술소견의 전부 또는 그 중 일부의 방법으로 한다고 규정하고 있으므로, 이와 같은 진단방법에 따른 것도 아니어서 그대로 믿기 어렵다 ], 피고가 ○○으로부터 뇌경색 진단 ( 분류코드 163 ) 을 받은 것이 잘못된 진단이라고 보기가 어려운 점, ③ 이 사건 보험계약의 약관이 규정하는 분류코드 163에 해당하는 뇌경색에 열공성 뇌경색까지 포함되는지 여부에 관하여 다의적으로 해석이 가능하여 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니한 경우에 해당한다고 볼 수 있으므로, 이와 같은 경우에는 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항이 규정하는 ' 작성자 불이익의 원칙 ' 을 적용하여 열공성 뇌경색 또한 위 분류번호 163 뇌경색 ( 증 ) 에 해당한다고 해석하는 것이 타당한 점, ④ 163 뇌경색 ( 증 ) 의 진단에 반드시 대뇌동맥 및 뇌전동맥의 폐색 및 협착에 의한 출혈 소견이 필요한 것은 아닌 점을 종합하면, 피고는 이 사건 보험계약에서 정한 163의 뇌경색 ( 증 ) 진단을 받은 것으로 인정할 수 있다 .

라. 소결

따라서, 피고에게 원고는 이 사건 보험계약의 3대질병진단담보특약에 따라 이 사건 보험사고와 관련한 보험금 10, 000, 000원 및 이에 대하여 이 사건 반소장부본 송달 다음날인 2009. 7. 18. 부터 ( 피고는 위 보험금에 대하여 2009. 2. 15. 부터의 지연손해금을 청구하고 있으나, 상법 제658조가 " 보험자는 보험금액의 지급에 관하여 약정기간이 있는 경우에는 그 기간내에 약정기간이 없는 경우에는 보험사고발생의 통지를 받은 후 지체없이 지급할 보험금액을 정하고 그 정하여진 날부터 10일내에 피보험자나 보험수익자에게 보험금액을 지급하여야 한다. " 고 규정하고 있고, 이 사건 보험계약에서 보험금액 지급기간을 정하고 있음을 인정할 증거가 없으며, 달리 피고가 원고에게 이 사건 보험사고 발생 사실을 통지함으로써 원고가 피고에게 지급하여야 할 보험금액이 정하여진 때를 확정할 만한 증거도 없으므로, 피고 주장과 같이 위 보험금에 대한 지연손해금이 2009. 2. 15. 부터 발생한다고 보기는 어렵다 ) 원고가 이 사건 이행의무의 존부나 범위에 관하여 항쟁함이 상당하다고 인정되는 당심 판결 선고일인 2012. 10. 12. 까지는 피고가 구하는 바에 따라 민법이 정한 연 5 %, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 20 % 의 각 비율에 의한 지연손해금을 지급할 의무가 있다 .

3. 결론

그렇다면, 이 사건 보험사고와 관련하여 이 사건 보험계약에 의하여 원고가 피고에게 지급하여야 할 보험금채무는 보험금 10, 000, 000원 및 이에 대하여 2009. 7. 18. 부터 2012. 10. 12. 까지는 연 5 %, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20 % 의 각 비율에 의한 지연손해금을 초과하여서는 존재하지 아니하고, 또한 원고는 피고에게 위 보험금 및 지연손해금을 지급할 의무가 있으므로, 원고의 본소 청구 및 피고의 반소 청구는 각 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 각 나머지 부분은 이유 없어 각 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하므로 피고의 항소를 일부 받아들여 제1심 판결을 위와 같이 변경한다 .

재판장 판사 조해현

판사심활섭

판사김장구