서울중앙지방법원 2017.11.9. 선고 2016가단5190344 판결

가. 원고는 2003. 3. 14. 피고 삼성화재해상보험 주식회사(이하 '피고1 회사'라 한다)와 별지 목록 제1항 기재 보험계약(이하 '이 사건 제1계약'이라 한다)을, 2004. 6. 3. 피고 아이엔지생명보험 주식회사(이하 '피고2 회사'라 한다)와 같은 목록 제2항 기재 보험계약(이하 '이 사건 제2계약'이라 한다)을 각 체결하였고, 그 각 보험가입금액은 각 3,000만 원이다.

나. 보험금 지급사유 등과 관련하여, 이 사건 제1계약에서는, "회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간 중에 최초로 뇌졸중(腦卒中)으로 진단 확정된 경우 최초 1회의 진단에 한하여 이 특별약관에 따라 이 특별약관의 보험가입금액 전액을 수익자에게 지급 합니다."라고 규정하고 있고(2대 질병 치료비용담보 특별약관 제2조 제1항), 이 사건 제2계약에서도, "회사는 보험기간 중 피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 새로운 뇌출혈 및 뇌경색(증)으로 진단이 확정되었을 때 수익자에게 약정한 보험금(진단자금)을 지급합니다."라는 취지로 규정하고 있다(무배당 더블 포스트 질병특약 약관 제13조 제1항).

다. 이 사건 제1계약 및 제2계약은 각 보험약관에서 다음과 같은 내용의 뇌졸중 내지 뇌경색(증)의 정의, 진단확정 및 보험금 지급에 관한 규정을 두고 있다.

1) 이 사건 제1계약

가) 2대 질병 치료비용담보 특별약관 제3조(뇌졸중의 정의 및 진단확정) 제1항에서는 "이 특별약관에 있어서 '뇌졸중'이라 함은 제3차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제1993-3호, 1995. 1. 1. 시행)에 있어서 [별표11](뇌졸중 분류표)에서 정한 질병을 말합니다."라고 규정하고 있고, 위 [별표11](뇌졸중 분류표)에서 정한 "약관에 규정하는 뇌졸중으로 분류되는 질병"은 아래와 같다.

나) 한편, 같은 약관 제3조 제2항에서는, "뇌졸중의 진단확정은 '의료법 제3조(의료기관)에서 정한 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력 · 신경학적 검진과 함께 뇌전산화단층촬영(Brain CT scan), 핵자기 공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다."라고 규정하고 있다.

2) 이 사건 제2계약

가) 이 사건 제2계약에서는, '더블포스트 질병특약' 약관 제11조{뇌출혈 및 뇌경색(증)의 정의 및 진단확정} 제1항에서, "이 특약에 있어서 뇌출혈 및 뇌경색(증)이라 함은 한국표준질병사인분류 중 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2001-1호, 2003. 1. 1. 시행)에서 정한 질병{별표1 '뇌출혈 및 뇌경색(증) 분류표}으로, 새로운 뇌 기능적 약화 또는 손상으로 신경학적 결손 증상이 최소한 14일 이상 계속될 정도의 장애 상태를 말합니다." 라고 규정하고 있고, 위 별표1 '뇌출혈 및 뇌경색(증) 분류표'는 아래와 같다.

나) 한편, 같은 약관 제11조 제2항에서는, "뇌출혈 및 뇌경색(증)의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌전산화단층촬영(Brain CT scan), 핵자기 공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액 검사 또는 이와 동등하다고 객관적으로 인정되는 수준의 검사를 기초로 하여야 합니다." 라고 규정하고 있다.

라. 원고는 일반 건강검진에서 우연히 '열공성 뇌경색'이 발견되어, 2016. 6. 20.경 전북대학교병원에서 Brain MRI, MRA 검사를 통하여 B으로부터 "기타 뇌경색(증)" 진단을 받았는데, B은 위 진단에 대한 한국표준질병 분류번호를 'I63'으로 기재하였다.

마. 고려대학교 구로병원장(담당: C)에 대한 진료기록 감정결과에 의하면, ① 원고에 대한 '열공성 뇌경색'의 진단명은 타당하고, ② 신경학적 결손은 기록상 확인되지 않으며, ③ 원고에 대한 MRI 등 영상학적 검사 결과와 병력, 증상을 기초로 하여 최종적으로 진단될 수 있는 질병분류코드는 'I63.8 기타 뇌경색증'에 해당된다는 것이고, 위 전북대학교병원장(담당: B)에 대한 사실조회결과에 의하더라도, 원고에 대해 진단된 '열공성 뇌경색'은 만성 병변이고 신경학적 결손은 없다는 것이다.

바. 한편, 한국표준질병·사인분류(2002년 제4차 개정본, 통계청 고시 제2002-1호)에 의하면, I63 뇌경색증(Cerebral infarction)의 세부 분류 항목으로 I63.8 기타 뇌경색증(Other cerebral infarction)이 규정되어 있고, 나아가 '출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌중풍'의 경우에는 I64 코드를, '대뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐색 및 협착'의 경우에는 I65 코드를, '대뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐색 및 협착'의 경우에는 I66 코드를, '기타 뇌혈관 질환'의 경우에는 I67 코드를 각 부여하고 있다.

【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 4, 9, 10호증(가지번호 포함, 이하 같다), 을나 1호증의 각 기재, 고려대학교 구로병원장에 대한 진료기록 감정결과, 전북대학교병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지

2. 당사자들의 주장

가. 원고 주장의 요지

원고는 이 사건 각 보험계약의 약관에서 정한 질병 분류번호 I63에 해당하는 질병인 '뇌경색'으로 진단을 받았으므로, 피고들은 원고에게 이 사건 각 보험계약에서 정한 보험금 3,000만 원을 각 지급할 의무가 있다.

나. 피고들 주장의 요지

한국표준질병 분류번호 'I63'에 따른 뇌졸중의 증상은 '신경학적 결손'이 수반되는 '급성' 뇌경색의 증상을 의미하는 것인데, 원고의 경우에는 이러한 증상이 없었고, 오히려 원고의 질병 증세는 위 분류코드 상 R90.8(기타 중추신경계통의 진단적 영상 이상소견)이나 만성 뇌졸중(뇌경색) 질환에 해당하는 I67 또는 I69.3 코드로 분류되는 질병으로 보는 것이 타당하며, 특히, 이 사건 제2계약의 경우에는, 보험약관상 "뇌출혈 및 뇌경색(증)"으로 분류되는 증상이 진단된 경우라고 하더라도, 이러한 요건 외에 추가적으로 "새로운 뇌 기능적 약화 또는 손상으로 신경학적 결손 증상이 최소한 14일 이상 계속될 정도의 장애 상태"(이하 '이 사건 부가특약'이라 한다)가 존재할 것을 요구하고 있는데, 원고에게는 이러한 지속적인 신경학적 결손 증상이 나타난 바 없으므로, 원고의 청구는 이 사건 각 보험계약 상의 보험금 지급 요건을 갖추지 못하였다.

3. 판 단

가. 이 사건 부가특약의 보험계약 편입 여부

1) 보험약관에 정하여진 사항이라고 하더라도 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나, 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항의 경우에는 보험자에게 명시·설명의무가 있다고 할 수 없으나, 일반적으로 보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 보험계약을 체결함에 있어 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험상품의 내용, 보험료율의 체계 및 보험청약서상 기재사항의 변동사항 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 지고 있으므로, 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다(대법원 2007. 4. 27. 선고 2006다87453 판결, 대법원 2001. 9. 18. 선고 2001다14917,14924 판결 등 참조).

2) 앞서 인정한 사실 등에 의하면, 이 사건 부가특약은 이 사건 제2계약상 보험금 지급 요건에 관한 사항으로서 위 표준 질병분류표에서 정한 뇌졸중 또는 뇌경색의 질병과 관련된 보험금 지급의무의 존부를 결정하는 중요한 보험계약의 내용에 관한 것이고, 또한 이 사건 제1계약을 비롯하여 다른 유사한 보험회사들의 질병보험약관 등에서 정하고 있는 것과 달리, 특별히 보험금 지급요건을 강화하는 것으로서 보험계약자에게는 불리한 조항에 해당하므로, 이러한 부가적인 특약에 대해 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었다거나 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과하다고 볼 수는 없다.

3) 따라서, 이 사건 부가특약은 보험약관의 중요한 내용에 해당하므로, 보험자가 보험계약을 체결할 때 보험계약자에게 보험약관을 교부하고 그 내용을 명시하여 설명하여야 하는데, 이 사건 제2계약 체결 당시 피고2 회사나 그 소속의 보험설계사나 중개대리점 등이 이 사건 부가특약 부분에 관하여 원고에게 구체적이고 상세한 명시 및 설명의무를 이행하였음을 인정할 만한 아무런 증거가 없으므로, 피고2 회사는 원고에 대해 이 사건 부가특약을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.

나. 원고의 증상이 한국 표준질병분류표의 I67 코드에 해당하는지 여부

1) 인정되는 여러 사정들

앞서 인정한 여러 사실들과 변론 전체의 취지 등을 종합하면, 다음의 각 사정들이 인정된다.

가) 일반적으로 한국표준질병·사인분류를 위한 보조 자료의 용도로 사용할 수 있도록 통계청에서 작성한 한국표준질병·사인분류 질병코딩지침서(2016년)에는 '열공성 뇌경색 증후군'에 관하여 다음과 같이 기재되어 있다.

① 뇌의 심부에 혈액을 공급하는 관통혈관이 막히는 경우 작은 구멍처럼 병변이 나타나게 되는데 이를 열공성 뇌경색증(Lacunar infarction) 또는 열공성 뇌졸중(Lacunar stroke)이라고 한다.

② 열공성 뇌경색증 중 현재 병태가 명확한 급성의 열공성 뇌경색 증후군은 I63.58+ 기타 대뇌동맥의 상세불명 폐쇄 또는 협착에 의한 뇌경색증과 G46_*뇌혈관질환에서의 뇌의 혈관증후군'으로 분류한다.

③ 열공성 뇌경색이 후속 병태의 원인으로 언급된 경우에는 후유증 분류원칙을 따른다. 즉, 후속병태(예: 편마비)를 먼저 분류하고 후유증을 나타내는 'I69.3 뇌경색증의 후유증' 코드를 추가로 부여한다.

④ 영상검사결과에서 열공성 뇌경색이 기술되어 있으나 이에 대한 진단이 없다면 'R90.8 중추신경계통의 진단영상 검사 상 기타 이상소견' 코드로 분류할 수 있다.

나) 열공성 뇌경색 중에는 신경학적 이상이나 신경학적 결손 등 특별한 증상이 나타나지 않는 경우도 있다.

다) 한국표준질병·사인분류표에서는 I63 뇌경색증 분류코드와 관련하여 뇌경색증을 유발하는 대뇌동맥 및 뇌전동맥의 폐색 및 협착을 포함하고 뇌경색증의 후유증(I69.3)을 제외한다고만 되어 있어, 뇌졸중의 전형적 증상이 없는 '열공성 뇌경색'을 제외하여야 하는지에 관하여 분명하게 기술되어 있지 않다.

라) 위 한국표준질병.사인분류 질병코딩지침서에 의하더라도, 신경학적 이상이나 신경학적 결손 또는 급성의 병태를 수반하지 아니하는 열공성 뇌경색증을 한국표준질병·사인분류 중 I63 코드로 분류할 수 없다고 단정하기 어렵다.

마) 특히, 이 사건 제1계약의 경우에는 관련 보험 약관에 I63 코드로 분류되는 뇌경색(증)의 질병에 대해, 이 사건 제2계약의 경우와 달리, 신경학적 결손이 수반되는 증상이 있어야 한다는 부가적인 요건이 명시적으로 규정되어 있지 아니할 뿐만 아니라, 위 질병코딩지침서에 의하더라도 '급성 열공성 뇌경색'의 경우에는 이에 해당하는 별도의 분류코드(I63.58+)가 지정되어 있다.

바) 또한, 위 질병코딩지침서에 의하면, I69(분류명: 뇌혈관질환의 후유증) 코드에 관하여, "I69 코드는 치료기간이 종료되었으나 잔여 결함이 여전히 존재하고, 기타 진단 기준에 부합될 때만 사용되어야 한다. 이 항목은 주진단으로 사용할 수 없고, 잔여 병태가 주진단으로 분류될 때 부가코드로 사용된다. 뇌혈관질환 이후 경과한 기간에 관계없이 환자가 관련 병태로 지속적인 치료를 받고 있다면, 'I60-I67.1', 'I67.4-I67.9 뇌혈관질환(Cerebrovascular diseases)' 범주의 코드와 적절한 결함 코드(예: 편마비)를 같이 부여한다."라고 규정하고 있는데, 원고의 증상이 과거의 뇌경색증의 후유증에 해당하여 위와 같은 I69 분류코드를 부가적으로 부여할 수 있다는 아무런 자료도 없다.

사) 이 사건 제1, 2계약의 약관이 각 규정하고 있는 '분류코드 I63'에 해당하는 뇌경색의 범위에 '열공성 뇌경색'까지 포함되는지 여부에 관하여 다의적으로 해석이 가능하여 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니한 경우에 해당하고, 이러한 경우에는 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항에서 정한 바에 따라 고객에게는 유리하게, 약관작성자에게는 불리하게 제한적으로 해석하여야 하므로(대법원 2005. 10. 28. 선고 2005다35226 판결 등 참조), 원고의 증세와 같은 '열공성 뇌경색'의 경우에도 위 분류표 상 I63 뇌경색(증)'에 해당한다고 해석하는 것이 타당하다.

2) 위와 같은 여러 사정들을 종합해 보면, 원고가 위와 같이 진단을 받은 '열공성 뇌경색'의 증상은 이 사건 제1, 2계약에서 각 정한 'I63의 뇌경색(증)'의 분류코드에 해당하는 질병으로 보아야 한다.

다. 소결론

따라서, 피고들은 원고에게 이 사건 제1, 2계약에서 정한 각 보험금 30,000,000원 및 각 이에 대하여 피고들에 대한 각 이 사건 소장 부본 송달 다음날인 2016. 9. 27.부터 피고들이 이 사건 각 보험금 지급의무의 존부 및 범위에 관하여 항쟁함이 상당한 이 판결 선고일인 2017. 11. 9.까지는 민법에서 정한 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법에서 정한 연 15%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 각 지급할 의무가 있다(다만, 원고는 위 각 보험금에 대하여 2016. 7. 24.부터 이 사건 소장 부본 송달일까지의 기간에 대해서도 상법에서 정한 연 6%의 비율로 계산한 지연손해금을 청구하고 있으나, 상법 제658조가 "보험자는 보험금액의 지급에 관하여 약정기간이 있는 경우에는 그 기간 내에, 약정기간이 없는 경우에는 보험사고 발생의 통지를 받은 후 지체 없이 지급할 보험금액을 정하고 그 정하여진 날부터 10일 내에 피보험자 또는 보험수익자에게 보험금액을 지급하여야 한다."라고 규정하고 있고, 이 사건 제2보험계약의 관련 약관조항에서도 "보험금 청구서류를 접수한 날부터 3일 이내에 진단자금 등을 지급하되, 다만 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10일 이내에 지급한다."라는 취지로 규정되어 있는 것으로 보여, 일단 통상적으로 원고가 보험금을 청구한 날부터 10일 이내에 피고들이 그 각 보험금을 지급하여야 하는 것으로 해석될 수 있으나, 이 사건 기록에 의하더라도, 원고가 피고들에게 보험사고 발생사실 등을 통지함으로써 피고들이 원고에게 각 지급하여야 할 보험금액이 정하여진 때를 확정할 수 있는 아무런 자료가 없으므로, 원고 주장과 같이 위 각 보험금에 대한 지연손해금이 2016. 7. 24.부터 발생한다고 보기 어렵다).

4. 결 론

그렇다면, 원고의 피고들에 대한 이 사건 각 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 각 청구는 이유 없어 이를 모두 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.