피보험자인 망인의 질병을 치료하던 주치의의 의료상 과실이 개입되어 망인이 사망하는 사고가 발생하였으나 그 질병에 관한 보험계약자의 고지의무 위반 사실과 보험사고 발생과의 사이에 인과관계가 존재한다고 보아 고지의무 위반을 이유로 하는 보험자의 해지통지가 적법하다고 한 사례

보험계약자이자 피보험자인 망인이 이전부터 정신질환인 양극성 장애 조증이 주기적으로 발병하여 약 1개월 내지 보름 정도 격리병동에 3회 입원 치료를 받은 사실이 있었고, 이후 같은 정신질환이 재발하여 입원 치료를 받던 중에 망인에 대한 강박처치를 시행하던 과정에서 주치의의 업무상 과실로 인해 강박 및 격리지침에 따른 적절한 환자관리조치가 취해지지 아니함으로써 혈류장애에 따른 폐색전증이 발생하여 사망한 경우, 망인의 사망원인이 된 주치의의 의료상 과실은 양극성 장애 조증과 무관한 것이 아니라 오히려 그 병의 치료에 필요한 강박처치와 직접 관련된 것이 명백하여 위 정신질환에 관한 병력을 고지하지 않은 사실과 보험사고인 망인의 사망과 사이에 인과관계가 인정되어 보험자의 해지통지가 적법하다고 한 사례.

상법 제651조 , 제655조

대법원 1992. 10. 23. 선고 92다28259 판결(공1992, 3227) 대법원 1997. 10. 28. 선고 97다33089 판결(공1997하, 3640)

대한생명보험 주식회사 (소송대리인 변호사 김기석)

조상수 외 1인 (소송대리인 변호사 신열호 외 1인)

2004. 4. 8.

1. 문형희(711112-2540716)의 2003. 1. 30. 사망과 관련하여, 증권번호 42650939, 계약자 문형희, 피보험자 문형희로 된 무배당 대한종신보험계약에 기한 원고(반소피고)의 피고(반소원고)들에 대한 재해사망 보험금채무는 존재하지 아니함을 확인한다.

2. 피고(반소원고)들의 반소청구를 각 기각한다.

3. 소송비용은 본소, 반소를 합하여 모두 피고(반소원고)들의 부담으로 한다.

본소 : 주문과 같다.

반소 : 원고(반소피고, 이하 '원고'라고만 한다)는 피고(반소원고, 이하 '피고'라고만 한다)들에게 각 금 75,000,000원 및 각 이에 대하여 2003. 1. 31.부터 이 사건 반소장 부본 송달일까지는 연 6%, 그 다음날부터 완제일까지는 연 20%의 각 비율에 의한 금원을 지급하라.

1. 기초사실

[증거 : 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1호증, 갑 제3 내지 5호증, 을 제1호증의 1 내지 2, 을 제2호증의 13 내지 15, 을 제3호증의 18의 각 기재, 변론 전체의 취지]

가. 보험계약의 체결

(1) 문형희는 2002. 11. 1. 원고와 사이에 주문 제1항 및 다음과 같은 내용의 무배당 대한종신보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다.

① 보험기간 : 주계약은 종신(특약에 대해서는 80세 만기)

② 보험료 : 175,900원(20년간 월납)

③ 가입내용 : 주보험(1억 원), 재해사망보장특약(5천만 원), 재해장해보장특약(5천만 원), 재해의료보장특약(5천만 원), 암특약보장특약(3천만 원), 성인병보장특약(2천만 원), 입원특약(3천만 원), 수술보장특약(2천만 원)

(2) 이 사건 보험계약의 약관 [별표 3]. 재해분류표는 '29. 외과적 및 내과적 치료중 환자의 재난' 및 '30. 진단 및 치료에 이용되는 의료장치에 의한 부작용'을 보험금 지급 사유가 되는 재해로 규정하고 있다.

나. 이 사건 사고의 발생

문형희는 순천향대학 부속 서울병원에 정신질환인 양극성장애 조증으로 2003. 1. 24. 입원하여 치료를 받던 중 같은 달 30. 17:20경 사망(이하 '이 사건 보험사고'라 한다)하였다.

그런데 그 사인은, 다른 혈관에서 형성된 혈전 혹은 전색자가 생성된 혈관에서 떨어져 나와 폐동맥에 걸리면서 폐동맥을 폐쇄하고, 폐의 혈류를 급격히 차단하여 폐고혈압, 급성 우심부전과 같은 순환장애 혹은 급사 등을 일으키는 질환인 폐색전증으로 판명되었다.

2. 이 사건의 쟁점 및 그에 대한 판단

가. 당사자의 주장

원고는, 피보험자인 망인이 이 사건 보험계약을 체결하기 전에 이미 양극성 장애로 입원 치료를 받은 병력이 있었음에도 위 보험계약 체결시에 고의 또는 중대한 과실로 원고에게 이를 고지하지 아니하였고, 그에 따라 원고가 위 고지의무 위반을 이유로 위 보험계약을 해지하였으므로 이 사건 보험금을 지급할 의무가 없다고 주장하면서 본소로서 그 보험금 지급채무의 부존재 확인을 구한다.

이에 대하여 피고들은, 위 고지의무 위반 사실과 이 사건 보험사고 발생과의 사이에 인과관계가 존재하지 아니하므로, 망인의 고지의무 위반을 이유로 한 원고의 위 해지통지는 효력이 없으며, 그 뿐만 아니라 원고가 이 사건 보험계약의 체결 당시 망인의 위와 같은 과거 병력을 알았거나 그렇지 않더라도 이를 알지 못한 데 중대한 과실이 있었고, 또한 원고가 망인의 고지의무 위반 사실을 안 날로부터 3개월이나 지난 후에 이 사건 보험계약을 해지한 것이므로 그 점에서도 원고는 위 보험계약을 해지할 수 없다고 주장하면서, 아울러 반소로서 원고에 대하여 이 사건 보험사고에 따른 약정 보험금(1억 5천만 원 = 주계약사망보험금 1억 원 + 재해사망보장특약보험금 5천만 원)의 지급을 구한다.

나. 인정 사실

다음의 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1호증, 갑 제2호증의 1 내지 2, 갑 제4 내지 6호증, 을 제2호증의 8 내지 12, 15, 17, 22, 24, 30, 33, 62 내지 65, 68 내지 69, 82, 86, 92, 96, 100 내지 106, 을 제3호증의 6 내지 8, 18의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여, 이를 인정할 수 있다.

(1) 1996. 10. 25. 조경원과 결혼한 위 망인은 1998. 4. 17. 난산으로 인해 제왕절개 수술을 통해 피고 조상수를 출산한 후 정신적인 이상 증세를 보이기 시작하여 남편과 자주 다투었으며, 그 증상이 심해져 1998. 7. 20.부터 1998. 8. 25.까지 정신질환인 양극성 장애 조증으로 진단받고 위 순천향대학 부속 서울병원 격리 병동에서 입원 치료를 받았으며, 퇴원 후 2회 정도 외래 방문 후 더 이상의 통원 치료를 중단한 채 한약만을 복용하여 증세가 일시 호전되었으나, 1999. 10. 23. 피고 조상민을 출산한 후 같은 증상이 재발하여 2000. 1. 18.부터 2000. 2. 2.까지, 그 후 2000. 2. 29.부터 2000. 4. 1.까지 같은 병명으로 위 병원에서 각 입원 치료를 받았으며, 2000. 4. 1. 퇴원 후에는 2000. 6. 10.까지 외래 환자로 통원치료를 받던 중 임의로 치료를 중단하였다.

(2) 양극성 장애 조증은 들뜨고 유쾌하고 자신만만한 기분을 주축으로 하는 각종 정신 활동의 변화를 지칭하는데, 들뜨고 의기양양한 기분, 사고의 비약, 정신운동의 항진 등 세 가지를 기본 증상으로 하며, 조증의 욕동 및 행동 장애 측면에서 지나친 의욕과 과다 행동이 특징이어서 자신의 행동에 반대하는 사람에게는 쉽게 흥분하여 비난하고 구타를 하기까지 해서 종종 형사사건을 일으키기도 하므로, 증상이 심하면 환자 본인 또는 주변 사람이 위험에 이를 가능성이 현저히 높고 격리 이외의 방법으로는 그 위험을 회피하는 것이 뚜렷하게 곤란하다고 판단되는 경우에 그 위험을 최소한도로 줄이고 환자 본인의 치료 및 보호를 목적으로 강박처치가 따를 수 있다.

(3) 망인은 2002. 8.경 원고 회사에 보험 설계사로 취직하여 근무하던 중 다시 양극성 장애 조증의 증상이 악화되어 2003. 1. 24. 위 병원에 입원하였는데, 그 때 보호자의 부축을 받으며 응급실을 통하여 신경정신과에 입원하면서, 입원을 거부하고, 욕설을 하는 등 공격적인 모습을 보여 같은 달 25. 00:20경 망인의 안전을 위해 당직의사의 지시로 강박처치(사지를 끈으로 침대에 묶어 놓음)를 받은 후 같은 달 29. 13:30경까지 주치의 소외 1의 지시 아래 계속적인 강박처치하에서 치료를 받았다.

(4) 소외 1은 망인으로 하여금 장시간의 강박처치로 오랫동안 침상 생활을 하게 하는 경우, 혈류의 정체 등으로 망인에게 폐색전증이 발생할 수 있으리라는 점을 충분히 예상하여 강박 및 격리지침에 따라 간호사들로 하여금 30분마다 환자의 상태를 점검하여 보고하도록 하고, 사지 강박상태인 망인의 각 사지를 매 30분마다 풀어주거나 완화하든지, 매 2시간 간격으로 하지거상 및 상하지 관절운동 등으로 폐색전증 예방을 위한 필요한 모든 조치를 취하여야 할 업무상 주의의무가 있음에도 이를 게을리 한 채 위 강박 및 격리지침을 준수하지 아니하고, 빈맥과 같은 폐색전증의 증상이 관찰되었음에도 이를 가볍게 생각한 나머지 혈관 조영술, 씨티 촬영, 초음파 검사 등을 실시하지 아니하고 만연히 관찰만 하여 그 치료시기를 놓친 과실로 망인으로 하여금 같은 달 30. 17:20경 위 병원에서 폐색전증으로 사망에 이르게 하였다.

(5) 폐색전증은 폐동맥이 혈전으로 막혀 실신, 호흡 곤란과 혈압 저하, 흉통, 기침, 빈맥 등을 나타내는 병으로 색전의 범위 정도에 따라 증상의 경중이 다양하나 혈전이 폐동맥을 막히게 하는 기전은 심부 정맥의 혈전, 암세포덩어리 또는 골절 이후 지방덩어리 등이 정맥으로 떨어져 나가 체내 순환을 거쳐 우심실을 지나 폐동맥을 막히게 하는 것이며, 정확한 발생 비율에 대해서는 조사된 것이 없으나 장기 침상 생활이 폐색전증 발생의 중요한 요인이 된다.

(6) 이 사건 보험계약의 보통약관에는, 계약자 또는 피보험자는 청약시 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 하며(제20조), 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치는 중요한 사항에 대한 고지의무를 위반하는 경우에는 보험금 지급사유 발생 여부에 관계없이 보험자는 계약을 해지할 수 있으나(제21조 제1항 본문), 보험자가 계약 당시 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때(제21조 제1항 제1호) 내지 보험자가 그 사실을 안 날로부터 1개월 이상 지났을 때(제21조 제1항 제2호)에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하며, 고지의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 보험자가 증명하지 못한 경우에는 해당 보험금을 지급한다(제21조 제5항)라고 규정되어 있다.

(7) 망인은 이 사건 보험계약의 체결 당시 청약서의 <계약 전 알릴 의무 사항> 중 '현재 및 과거의 질병·장애'란 3번 항목의 "최근 5년간 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고, 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)를 받았거나 계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약을 받은 적이 있습니까?"라는 구체적인 질문에 대해 "없다"라고 답변하였다.

(8) 원고는 2003. 10. 29. 피고들의 법정대리인인 조경원으로부터 이 사건 보험사고에 따른 보험금 지급을 청구받자, 2003. 12. 1.경 조경원에게 '망인이 이 사건 보험계약 체결 전 3회에 걸쳐 양극성 장애로 입원한 사실이 있음에도 알리지 않은 것은 위 보통약관상 중요한 사항에 대한 고지의무 위반'이라는 이유로 이 사건 보험계약 해지 통보를 하였다.

다. 판 단

(1) 인과관계 존재 여부

원고가 위 인정 사실을 내세워 위 계약 해지는 적법하다고 주장함에 대하여, 피고들은 우선, 망인이 위반한 고지의무의 대상 사실은 망인이 정신질환인 양극성 장애 조증으로 인해 3회에 걸쳐 위 병원에서 입원 및 통원 치료를 받은 사실인데 반하여, 보험금 지급사유가 되는 이 사건 보험사고는 주치의인 소외 1의 업무상 과실로 인한 의료사고로서 양자 사이에는 전혀 인과관계가 없으므로, 위 고지의무 위반 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤다고 할 수 없고, 따라서 원고의 위 보험계약 해지는 부적법하다고 주장한다.

그러므로 살피건대, 일반적으로 보험계약을 체결함에 있어 고지의무 위반 사실이 보험사고의 발생에 영향을 미치지 아니하였다는 점이 증명된 때에는 상법 제655조 단서의 규정에 의하여 보험자는 위 불실고지를 이유로 보험계약을 해지할 수 없고, 그러한 인과관계의 부존재에 관한 입증책임은 보험계약자에게 있지만, 이 사건과 같이 보험약관상 고지의무 위반이 보험사고의 발생에 영향을 미쳤다는 사실에 대한 입증책임이 보험자에게 있다고 특별히 규정되어 있는 경우(위 약관 제21조 제5항)에는 그에 따라야 한다. 그리고 위 인과관계의 존부를 판단함에 있어서는 고지의무 위반 사실과 보험사고 발생과의 인과관계의 존재를 조금이라도 엿볼 수 있는 여지가 있으면 고지의무 위반을 이유로 한 보험자의 계약해지권을 제한하여서는 아니된다( 대법원 1997. 10. 28. 선고 97다33089 판결 ).

돌이켜 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정 사실에 비추어 보면 망인은 이 사건 보험사고 전부터 동일한 정신질환인 양극성 장애 조증이 주기적으로 발병함으로써 약 1개월 내지 보름 정도 격리 병동에 3회나 입원 치료를 받았으나 완치되지 않았던 병력에 비추어 추후에도 재차 정신질환이 재발하여 입원 치료를 받을 가능성이 컸던 점, 입원 당시 망인의 양극성 장애 조증의 증상에 비추어 그 치료와 보호를 위하여 주치의인 소외 1이 망인에게 강박처치를 취할 필요가 있었던 점이 추단될 뿐만 아니라, 위 인정 사실과 같이 망인에 대한 위 강박처치 후 주치의인 소외 1의 업무상 과실로 인해 강박 및 격리지침에 따른 적절한 환자 관리 조치가 취해지지 아니함으로써 혈류 장애에 따른 폐색전증이 발생하여 망인이 사망에 이르렀지만, 망인의 사망 원인이 된 소외 1의 위와 같은 의료상의 과실은 양극성 장애 조증과 무관한 것이 아니라 오히려 그 병의 치료에 필요한 강박처치와 직접 관련된 것임이 너무나 명백하다.

따라서 위 고지의무 위반 사실이 이 사건 보험사고 발생에 영향을 미쳤다고 할 것이므로 피고들의 위 주장은 이유 없다.

(2) 고지의무 대상 사항에 대한 원고의 고의, 중과실 여부

피고들은, 망인은 이 사건 보험계약을 체결하기 3개월 전부터 원고의 직원인 보험 설계사로 근무하고 있었으므로 원고가 보관중인 입사서류나 근무서류에 망인의 과거 병력이 기재되었을 가능성이 있어 원고가 약관에 의한 고지의무 대상이 되는 중요한 사항을 알고 있었거나 적어도 중대한 과실로 알지 못한 경우에 해당한다고 주장한다.

망인이 이 사건 보험계약을 체결하기 전인 2002. 8.경부터 원고의 보험설계사(정식직원이 아니라 위촉직원임)로 근무하여 왔음은 원고도 인정하고 있으나, 그러한 사정만으로 망인의 위와 같은 과거 병력에 대한 원고의 고의 또는 중과실을 인정하기에는 부족하고, 그 밖에 달리 이를 인정할 만한 증거도 없으므로 피고들의 위 주장도 이유 없다.

(3) 보험계약 해지 기간 도과 여부

원고가 피보험자의 고지의무 위반 사실을 안 날로부터 1개월 이상 경과되면 고지의무 위반이 있더라도 이를 이유로 보험계약을 해지할 수 없는 사실과 원고가 2003. 10. 29. 피고들의 법정대리인인 조경원으로부터 이 사건 보험사고에 따른 보험금 지급을 청구받고 나서 그로부터 1개월 이상이 경과된 2003. 12. 1. 조경원에 대하여 고지의무 위반을 이유로 이 사건 보험계약을 해지한 사실은 앞에서 인정된 바와 같다.

그러나 원고가 위 해지 통지 시점으로부터 1개월 전에 이미 망인의 고지의무 위반 사실을 알았다고 인정할 아무런 증거가 없으므로 피고들의 위 주장 또한 이유 없다.

3. 결 론

그렇다면 이 사건 보험계약은 약관 제21조에 의하여 망인의 위 고지의무 위반을 이유로 적법하게 해지되었으므로, 2003. 1. 30. 망인의 사망과 관련하여 이 사건 보험계약에 기한 원고의 피고들에 대한 보험금 지급 채무는 존재하지 아니하고, 피고들이 위 채무의 존부를 다투는 이 사건에 있어서 그 확인의 이익도 있다고 할 것이므로, 위 채무부존재의 확인을 구하는 원고의 본소청구는 이유 있어 이를 인용하고, 위 보험계약이 유효함을 전제로 이 사건 보험계약에 따른 약정 보험금의 지급을 구하는 피고들의 반소청구는 이유 없어 이를 각 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.