2015두45069 의료급여비 환수처분 취소

의료법인 창민의료재단

1. 제천시장

2. 단양군수

3. 음성군수

4. 충주시장

5. 정선군수

6. 태백시장

7. 영월군수

대전고등법원 2015. 5. 27. 선고 (청주)2014누5485 판결

2015. 10. 29.

원심판결을 파기하고, 사건을 대전고등법원에 환송한다.

상고이유를 판단한다.

1. 의료급여법 제23조 제1항은 시장·군수·구청장은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람 또는 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여는 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수하도록 정하고 있다. 그리고 구 의료급여법(2013. 6. 12. 법률 제11878호로 개정되기 전의 것) 제7조 제2항은 의료급여의 방법·절차·범위·상한 등 의료급여의 기준에 관하여 보건복지부령으로 정하고 의료수가기준과 그 계산방법 등에 관하여는 보건복지부장관이 정하도록 하고 있으며, 의료급여법 시행규칙 제6조, 제8조, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제2항, 제8조 제2항에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 보건복지부장관이 정하도록 되어 있는바, 이에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시한 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」는 직전 분기 평균 환자 수 대비 평균 간호인력 수에 따라 산정된 간호인력 확보수준을 1등급 내지 8등급으로 구분하여 그에 따라 요양병원 입원료 등을 차등지급하도록 정하고, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(이하 '이 사건 기준'이라 한다)은 '간호인 력'을 '입원환자 간호업무를 전담하는 간호사와 이에 대한 간호업무를 보조하는 간호조무사'로 정의하면서, 분만 휴가자(1월 이상 장기유급휴가자 포함)의 경우에는 산정대상에서 제외하도록 정하고, 평균 환자수와 평균 간호인력 수는 직전 분기 평균(각 월의 15일 기준)으로 산정하도록 정하고 있다.

한편 구 근로기준법(2014. 1. 21. 법률 제12325호로 개정되기 전의 것, 이하 '근로기 준법'이라 한다) 제55조는 사용자로 하여금 근로자에게 1주일에 평균 1회 이상의 유급휴일을 주도록 정하고, 제60조 제1항은 사용자로 하여금 1년간 80퍼센트 이상 출근한 근로자에게 15일의 유급휴가를 주도록 정하며, 제74조는 사용자로 하여금 임신 중의 여성에게 출산 전과 출산 후를 통하여 90일의 출산전후휴가를 주도록 정하고(제1항), 그 중 최초 60일은 유급으로 하도록 정하고 있다(제4항).

2. 원심판결 이유와 원심이 일부 인용한 제1심판결 이유 및 기록에 의하면, ① 원고가 운영하는 요양병원인 제천노인전문요양병원(이하 '이 사건 병원'이라 한다) 소속의 간호사 A은 2012. 4. 16.부터 2012. 7. 14.까지 출산전후휴가를 받았고, 이 사건 병원의 입원실 근무표에 의하면 A은 2012. 7. 15. '주휴일'로 표시되어 있는 사실, ② 이 사건 병원은 당초 2012년 제4분기 요양병원 입원료 차등제 등급과 관련하여 위 A이 간호인력 산정대상에 포함됨을 전제로 1등급을 부여받은 사실, ③ 한편 건강보험심사평가원은 2013. 5.경 이 사건 병원의 의료자원에 대한 현지조사를 한 결과 A이 2012. 7. 15. 기준으로 1개월 이상 장기 유급휴가 중이었으므로 이 사건 병원에 대한 2012년 제4분기 요양병원 입원료 차등제 등급과 관련하여 간호인력 산정대상에서 제외되어야 한다는 이유로 이 사건 병원의 등급을 1등급에서 2등급으로 변경한 사실, ④) 피고들은 이에 따라 원고에게 이 사건 병원이 2012. 10.부터 12.까지 지급받은 요양급여 중 간호인력 등급조정에 따른 차액에 관하여 의료비 환수처분(이하 '이 사건 각 처분'이라 한다)을 한 사실 등을 알 수 있다.

원심은 이 사건 기준 중 간호인력 산정에서 제외되는 자에는 1월 이상 장기유급휴가 자뿐만 아니라 1월 이상 무급휴가자도 포함되므로, 서로 다른 명목의 휴가가 연속된 경우라 하더라도 휴가 명목별로 나누어 그 휴가기간이 1월 이상인지를 살필 것이 아니라 전체 휴가기간을 통산해야 함을 전제로 하여, A이 2012. 4. 16.부터 2012. 7. 14.까지는 '출산전후휴가'를 받았고 2012. 7. 15. 근로기준법 제55조에 의한 '유급휴가를 받았으므로, 2012. 7. 15.을 기준으로 1달 이상 장기휴가 중인 사람에 해당하여 간호인력 산정에서 제외되어야 한다고 보아, 이 사건 각 처분이 적법하다고 판단하였다.

3. 그러나 이러한 원심의 판단은 다음과 같은 이유에서 그대로 수긍할 수 없다.

앞서 본 이 사건 기준에 따르면 '간호인력' 산정대상에서 제외되는 간호사 또는 간호조무사는 '분만 휴가자(1월 이상 장기유급휴가자 포함)'이고, A이 2012. 7. 15. 근무하지 아니한 이유는 근로기준법 제55조에 따른 휴일을 부여받았기 때문이다.

그런데 근로기준법 제55조는 '유급휴가'에 관한 규정이 아니라 '유급휴일'에 대한 규정으로서 근로기준법 제60조가 '연차 유급휴가'에 관하여 별도로 정하고 있으므로, 이러한 유급휴일과 유급휴가는 개념상 구별된다고 보아야 한다. 그리고 이 사건 병원의 입원실에서 3교대 근무를 하던 A은 교대근무 일정을 편성하는 과정에서 2012. 7. 15. 이 유급휴일로 지정되어 그 날 근무하지 아니하였다고 보이고, 달리 A이 2012. 7. 15. 근무하지 아니한 이유가 실질적으로는 유급 또는 무급 휴가를 받았기 때문이라고 볼만한 사정도 찾아보기 어렵다.

그렇다면 A이 출산전후휴가를 마친 다음날인 2012. 7. 15. 근로기준법 제55조에 따른 휴일을 부여받아 근무하지 않았다 하더라도, 이러한 사정만으로 유급휴일인 2012. 7. 15.까지 휴가기간에 포함시켜 A이 2012. 7. 15. 기준으로 1월 이상 장기유급휴가를 받은 사람에 해당한다고 볼 수는 없다.

그럼에도 원심은 이와 달리, A이 2012. 4. 16.부터 2012. 7. 14.까지 출산전후휴가를 받은 다음 2012. 7. 15. 근로기준법 제55조에 의한 유급휴가를 받았으므로 2012. 7. 15. 당시 '1월 이상 장기휴가 중인 사람'에 해당하여 간호인력 산정대상에서 제외된다.고 보아, 이 사건 각 처분이 적법하다고 판단하였으니, 이러한 원심의 판단에는 논리와 경험의 법칙을 위반하여 자유심증주의의 한계를 벗어나고, 이 사건 기준 중 간호인력 수 산정에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다.

4. 그러므로 나머지 상고이유에 대한 판단을 생략한 채 원심판결을 파기하고, 사건을 다시 심리 · 판단하도록 원심법원에 환송하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

재판장대법관이인복

대법관고영한

주심대법관김소영

대법관이기택