2013가합205185 보험금

A주식회사

B

2014. 8. 19.

2014. 9. 18.

1. 별지 제1항 기재 보험사고와 관련하여 원고와 피고 사이의 별지 제2항 기재 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 보험금지급채무는 1,000,000원을 초과하여서는 존재하지 아니함을 확인한다.

2. 소송비용은 피고가 부담한다.

주문과 같다.

1. 기초사실

가. 원고와 피고의 보험계약

원고는 피고와 사이에 2001. 2. 9. 별지 제2항 기재와 같은 내용의 C보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다.

나. 이 사건 보험계약 및 보험약관의 주요 내용

이 사건 보험계약 및 이에 포함된 추가특별약관의 주요 내용은 다음과 같다.

다. 피고의 진단과 치료 경과

1) 피고는 2013. 4. 22. 대구 달서구 D 소재 E병원에서 대장내시경 검사를 받았는데, 검사결과 횡행결장(transverse colon) 및 S상결장(sigmoid colon)에서 각각 작은 크기의 용종(polyp)이 1개씩 발견되어 조직검사로 이를 제거하였고, 직장(rectum)에서 크기가 6mm 정도인 노란색 상피하종양(subepithelial tumor)이 1개 발견되어 내시경점 막절제술로 이를 제거하였다.

2) 이후 병리검사결과 횡행결장과 S상결장의 병변은 각각 선종(adenoma) 및 증식성(hyperplastic) 용종으로 판명되었고, 직장의 병변은 '유암종(carcinoid tumor)'으로 판명되었다. 절제된 유암종은 절제면에 종양세포가 없어 완전 절제된 것으로 판단되었고, 전산화단층촬영검사 결과, 종양의 전이는 발견되지 않았다.

3) 피고에 대하여 위 대장내시경 검사 및 제거술을 시행한 E병원 담당의사는 피고의 병명을 '직장유암종(C20) 및 대장선종(D126)'으로 진단하는 내용의 2013. 5. 15.자 진단서를 발급하였다.

라. 피고의 보험금 지급청구

1) 피고는 2013. 6. 18. 원고에게 위 진단결과에 따라 이 사건 보험계약에 기한 암치료비용 500만 원을 청구하였다.

2) 이에 대하여 원고는 2013. 7. 10. 피고에게, 피고의 질병이 이 사건 보험계약에서 정하고 있는 '경계성 종양'임을 전제로, '피고가 제출한 진단서 및 조직검사 결과지를 검토한 결과, 종양의 크기는 나와 있으나 그 침윤 정도가 확인되지 않아 악성암인지 여부를 판단하기 위하여 해당 병원의 진료기록 및 조직 슬라이드 등의 추가적인 재확인이 필요하다.'고 통지하였고, 현재까지 보험금을 지급하지 아니하고 있다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제6호증의 각 기재, 이 법원의 F병원장에 대한 의무기록지 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지

2. 당사자들 주장의 요지

가. 원고의 주장

피고가 진단받은 '직장 유암종(carcinoid tumor)'은 직장의 행동양식불명 또는 미상의 신생물로서, 질병분류번호 D37.5에 해당하는 '경계성 종양'에 해당할 뿐 '암'에 해당하지 않는다. 그런데, 피고는 피고의 질병이 이 사건 보험계약에서 정하고 있는 '암'에 해당함을 전제로 원고를 상대로 암치료비용에 해당하는 보험금 500만 원을 청구하고 있으므로, 피고가 청구하는 보험금 500만 원에서 '경계성 종양' 진단시 지급되는 보험금인 100만 원을 초과한 나머지 보험금지급채무의 부존재확인을 구한다.

나. 피고의 주장

피고는 '직장 유암종'으로 진단을 받았는데, 이는 직장의 악성 신생물로서, 질병분류번호 C20에 해당하는 이 사건 보험계약상의 '암'에 해당한다. 따라서, 원고는 피고에게 이 사건 보험계약에서 정하는 암치료비용에 해당하는 보험금 500만 원을 지급할 의무가 있다.

3. 판단

가. 이 사건의 쟁점

이 사건의 쟁점은 피고의 질병인 '직장 유암종'을 이 사건 보험계약에서 정하는 '암'으로 볼 것인지 '경계성 종양'으로 볼 것인지의 여부이므로 이에 관하여 살펴본다.

나, 판단

1) 피고에 대하여 대장내시경 검사 및 제기술을 시행한 E병원 담당의사가 피고의 병명을 '직장유암종(C20) 및 대장선종(D126)'으로 진단하는 내용의 2013. 5. 15.자 진단서를 발급한 사실은 앞서 본 바와 같다.

또한 을 제1 내지 5호증의 각 기재에 의하면, 피고가 우체국보험, G(주), H(주), I(주), J으로부터 2013. 5. 21.부터 2013. 6. 11.까지 사이에 100만 원에서 1,000만 원 상당의 보험금을 각 지급받은 사실, 특히 G(주)의 보험금지급설명서에는 피고의 재해원인이 '일반암'으로 기재되어 있고, I(주)의 보험금지급설명서에는 피고의 병명이 '직장의 악성신생물'이라고 기재되어 있는 사실은 인정된다.

2) 그러나, 이 사건 보험계약의 약관에 따르면 '암' 또는 '경계성 종양'에 해당하는지 여부는 한국표준질병사인분류에 따라 정하여지고, 그 진단 확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 조직검사 등을 통하여 내려지도록 규정하고 있는 사실은 앞서 본 바와 같다.

위 인정사실 및 갑 제4호증, 을 제7호증의 각 기재만으로는 이 사건 보험계약에 따라 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 피고의 질병이 이 사건 보험계약에서 정하고 있는 '암'에 해당한다는 진단 확정을 받았다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

3) 오히려, 이 법원의 F병원장에 대한 의무기록지 감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 다음의 사실 또는 사정이 인정된다.

① 악성 종양의 특징은 종양이 발생한 국소 부위에서의 침윤 및 다른 장기로의 전이인데, 유암종은 국소 부위에서의 침윤은 비교적 드문 반면 전이는 드물지 않게 발생하며 조직화적 분화도, 호르몬 생성, 생물학적 측면에서 다양한 양상을 보이므로 어느 한쪽으로 정의하기 어려운 면이 있다. 이러한 다양성을 고려하여 최근 신경내분 비종양이라는 포괄적 용어가 사용되고 있으며 이는 신경내분비세포에서 발생한 종양이라는 포괄적 의미로 사용된다.

② 신경내분비종양에서 악성의 판단은 종양의 크기, 조직학적 등급, 침윤 및 전이 유무에 따라 이루어지게 되는데, 피고와 같이 직장에서 발생한 신경내분비종양에서는 크기가 매우 중요하고, 직경 1cm 미만의 경우에서 전이의 위험성은 0~9.7% 정도로 보고되며 종양의 크기 외에도 근육층 침윤 여부, 혈관 및 림프관 침습 여부, 유사분열 비율, 세포 증식 정도 역시 고려되어야 한다.

③ 악성 종양의 판단 기준은 분류 체계에 따라 상당한 차이가 있으나, 현재 대한병리학과의 분류에 따르면, 종양세포 종류가 L-세포 기원이면서 혈관 혹은 림프관 침윤이 없는 1cm 크기 미만의 경우는 D37로, 그 이외의 경우는 C-20으로 분류할 것을 제안하고 있다.

④ 피고에 대한 의무기록지를 감정한 F병원 소화기내과 부교수 K은, '피고의 경우 종양의 크기가 0.6cm 크기이면서 내시경점막절제술로 완전 제거된 점, 병리 검사 소견에서 혈관 침범에 관한 언급이 없는 점 등을 고려하면 D37.5에 해당할 가능성이 매우 높다고 판단되나, 병리 조직 검사 소견에서 정확한 크기가 기술되어 있지 않고 혈관 및 림프관 침윤유무, 유사분열 비율, 세포 증식 정도에 관한 언급이 없으므로 정확한 판단을 위해서는 대학병원 병리과의 재판독 및 L 세포에 대한 면역조직화학검사를 받을 필요가 있다'는 의견을 밝혔다.

⑤ 이처럼 피고의 직장 유암종이 암에 해당하는지 여부를 정확히 판정하기 위하여는 대학병원 병리과의 재판독 및 L세포에 대한 면역조직화학 검사가 필요함에도, 피고는 이 사건 변론에서 위와 같은 재판독 및 검사를 신청할 의사가 없음을 명확히 하였다.

4) 결국 피고는 이 사건 보험계약에 따라 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 피고의 질병이 '암'에 해당한다는 진단 확정을 받은 바가 없으므로, 원고의 피고에 대한 보험금지급채무는 '경계성 종양'의 진단으로 인한 보험금 지급채무인 100만 원을 초과하여서는 존재하지 아니하고, 피고가 이를 다투고 있으므로 원고로서는 그 확인을 구할 이익이 있다.

4. 결론

그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

재판장 판사 이영숙

판사 정승혜

판사 오범석