2011가단14969 보험금

A

삼성생명보험 주식회사

2012. 9. 5.

2012. 10. 19.

1. 원고의 청구를 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고는 원고에게 35,000,000원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달일 다음날부터 다 갚는 날까지 연 20%의 비율로 계산한 금원을 지급하라.

주문과 같다.

1. 인정사실

가. 원고는 1998. 10. 15. 피고와 '무배당 여성시대건강보험' 계약(보험계약자 및 피보험자 : 피고, 보험기간 : 2032. 10. 15.까지, 주계약에 대한 보험가입금액 : 2000만원, 이하 '이 사건 계약'이라 한다)을 체결하였다.

나. 원고는 당뇨망막병증(당뇨병으로 인하여 망막에 신생혈관이 생기는 질환)으로 아래와 같이 총 7회의 안저광응고술을 받았다.

다. 이 사건 보험계약의 약관(이하 '이 사건 약관'이라 한다) 중 이 사건과 관련이 있는 부분은 다음과 같다.

제15조 [“여성만성질환”의 정의 및 진단확정]

① 이 계약에 있어서 여성만성질환이라 함은 한국표준질병사인분류 중 별표7(여성만성질환분류표)에서 정한 질병을 말합니다.

② 여성만성질환의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.

제18조 [“입원”의 정의와 장소]

이 계약에 있어서 “입원”이라 함은 병원 또는 의원 등의 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 여성특정암, 상피내암, 심질환·뇌혈관질환, 여성만 성질환, 부인과질환, 골절·골다공증 또는 교통재해로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조가 정한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

제19조 [보험금의 지급사유]

① 회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금(별표1 “보험금 지급기준표” 참조)을 지급합니다.

3. 피보험자가 보험기간 중 심질환·뇌혈관질환, 여성만성질환 또는 골절·골다공증의 치료를 직접 목적으로 하여 입원을 동반한 수술을 받았을 때, 또는 계약일로부터 계약일을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날 이후에 여성특정암, 상피내암 또는 부인과질환으로 진단확정되고 그 치료를 직접 목적으로 하여 입원을 동반한 수술을 받을 때 : 수술급여금 지급

(별표 1) 보험금지급기준표

(3) 수술급여금(약관 제19조 제1항 제3호)

지급금액 ◇ 1회 수술에 대하여

(별표 7) 여성만성질환분류표

약관에 규정하는 여성만성질환으로 분류되는 질병은 제3차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 1993-3호, 1995. 1. 1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.

제4차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외의 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

라. 원고는 당뇨망막병증의 치료를 위해 입원하여 안저광응고술을 받은 것이 이 사건 계약에서 정한 수술급여금 지급사유에 해당한다고 주장하면서 보험금 3500만 원[1 회당 수술급여금 500만 원(계약가입금액 2000만 원×25%)×7회]의 지급을 청구하였으나, 피고는 그 지급을 거절하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 제3호증의 1 내지 5, 을 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 판단

먼저 원고가 이 사건 계약에서 정한 수술급여금을 청구하기 위해서는 당뇨병의 치료를 직접 목적으로 하여 입원을 동반한 수술을 받은 경우에 해당하여야 한다. 그런데, 위 인정사실 및 을 제2, 3호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 안저광응고술은 당뇨망막병증의 치료방법인데, 당뇨망막병증의 질병분 류코드는 H36으로 당뇨병의 질병분류코드와는 별도로 규정되어 있는 점, B안과의원 및 C병원 의사가 작성한 각 진료확인서에는, 안저광응고술은 당뇨병의 후유증 치료를 위한 수술이지 당뇨병의 직접적인 치료를 목적으로 한 수술은 아니라고 기재되어 있는 점 등을 종합하면, 당뇨망막병증은 당뇨병에 의하여 유발되는 당뇨병의 합병증으로 이 사건 계약의 약관상 여성만성질환인 당뇨병(인슐린-의존 당뇨병, 인슐린-비의존 당뇨병, 영양실조와 관련된 당뇨병, 기타 명시된 당뇨병, 상세불명의 당뇨병)에 해당하지 않아 당뇨망막병증의 치료를 목적으로 안저광응고술을 받은 것을 두고 당뇨병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 것이라고 할 수 없다(뿐만 아니라 을 제3호증의 기재에 의하면, 원고를 치료하였던 C병원 의사는 안저광응고술은 통원진료 중 치료가 가능하다는 소견을 밝히고 있는 사실이 인정되므로, 자택 등에서 치료가 곤란하였다고 볼 수 없어 입원치료 요건도 충족되지 않는다고 할 것이므로 이 점에 있어서도 보험금 지급사유에 해당하지 않는다고 할 것이다).

원고는 설사 당뇨병 합병증의 치료를 목적으로 수술을 받은 경우에 해당된다고 하더라도, 이 사건 약관에서는 당뇨병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때의 의미나 구체적 내용을 설시하지 않고 있고, 당뇨병의 합병증의 목적으로 하는 경우에는 제외한다는 취지의 조항도 나와 있지 않으므로 약관의 규제에 관한 법률(이하 '약관규제법'이라 한다) 제5조 제2항에 따라 고객에게 유리하게 해석하면 이 사건의 경우도 보험금의 지급사유에 해당하는 것으로 해석하여야 한다고 주장하나, 약관규제법 제5조 제2항은 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에 적용되는 조항인데 이 사건 약관에서는 별표 7에서 여성만성질환의 병명을 구체적으로 명시하고 있고 이 사건 약관 제19조 제1항 제3호(이하 '이 사건 조항'이라 한다)의 문언상 별표 7에서 정한 여성만성질환 자체의 치료를 목적으로 수술을 받았을 때라는 의미임이 명백하여 약관규제법 제5조 제2항 이 적용된다고 보기 어려워 이와 다른 전제에 선 원고의 위 주장은 이유 없다.

원고는, 당뇨병의 경우 대부분은 당뇨병 합병증의 치료를 위하여 수술이 필요한 것인데 당뇨병 자체의 직접적인 수술치료에 관하여만 보험금을 지급하겠다고 규정한 이 사건 조항은 고객에게 부당하게 불리한 조항으로서 공정성을 잃은 것이므로 약관규제법 제6조 제1항에 따라 무효라고 주장하나, 이 사건 계약은 수술급여금 지급대상을 당뇨병을 포함한 여성만성질환 뿐만 아니라 심질환, 뇌혈관질환, 또는 골절, 골다공증으로 정하고 있고 이에 해당하는 세부 질병만 해도 120개 이상인 점, 췌장 이식수술, 췌장 도세포 이식 수술 등 당뇨병의 직접 치료를 목적으로 하는 수술이 실제로 존재하는 점, 보험계약에 있어서 보험료는 보장대상과 그 범위에 비례하여 산정되는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 조항이 고객에게 부당하여 불리하여 공정성을 잃은 것으로서 신의성실의 원칙에 위반하여 무효라고 보기 어려우므로 위 주장도 이유 없다.

마지막으로 원고는 당뇨병의 치료를 위해 수술할 경우 보험금이 지급된다는 보험모집인의 설명을 듣고 이 사건 계약을 체결한 것인데 피고가 이제 와서 안저광응고술이 당뇨병의 직접 치료를 위한 수술이 아니어서 수술급여금을 지급할 책임이 없다고 주장하는 것은 신의칙에 반하는 것으로서 허용될 수 없다고 주장하나, 보험모집인이 당뇨병 치료 뿐 아니라 당뇨병 합병증의 치료를 목적으로 수술하는 경우에도 보험금이 지급된다는 설명을 하였다는 점을 인정할 증거가 없어 이와 다른 전제에 선 위 주장은 이유 없다.

결국 원고는 피고에게 당뇨망막병증의 치료를 위해 입원하여 안저광응고술을 받은 것에 대해 수술급여금 3500만 원의 지급을 청구할 수 없다.

3. 결론

원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사 강문희