흥국생명보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 송현 담당변호사 임용수)

피고 (소송대리인 공익법무관 임현석)

2012. 4. 12.

의정부지방법원 고양지원 2011. 4. 7. 선고 2010가단37731 판결

1. 제1심 판결을 취소한다.

2. 원고의 청구를 기각한다.

3. 소송총비용은 원고가 부담한다.

1. 청구취지

피고가 치료받은 ‘레이저 광응고술’에 관하여, 원고의 피고에 대한 별지 목록 기재 보험계약에 기한 9대질환 수술급여금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.

2. 항소취지

주문 제1, 2항 기재와 같다.

1. 기초사실

가. 피고는 2003. 7. 11. 원고와 암종합특약, 특정질병보장특약, 수술보장특약을 포함하는 별지 목록 기재 ‘무배당 원더풀 종신보험Ⅱ’ 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다.)을 체결하였다.

나. 위 특정질병보장특약 약관(이하 ‘이 사건 특정질병보장특약 약관’이라 한다.) 중 9대질환 수술급여금 관련 주요 내용은 다음과 같다.

〈무배당 원더풀 특정질병보장특약 약관〉

제9조 특정질병의 정의 및 진단 확정

① 이 특약에 있어서 “2대질환”, “9대질환” 및 “특정질환”이라 함은 제4차 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 다음에 정한 질병을 말합니다.

2. “9대질환”이라 함은 당뇨병, 심장질환, 고혈압, 뇌혈관질환, 간질환, 만성호흡기질환, 위·십이지장궤양, 갑상선장애, 신부전증으로 분류되는 질병(별표3 “9대질환분류표” 참조)을 말합니다.

제12조 보험금의 종류 및 지급사유

회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 약정한 보험금(별표1 “보험금 지급기준표” 참조)을 지급합니다.

3. 보험기간 중 피보험자가 책임개시일 이후에 9대질환으로 진단확정되고, 그 9대질환의 치료를 직접목적으로 하여 수술을 받았을 때 : 9대질환 수술급여금

제13조 보험금 지급에 관한 세부규정

② 제12조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호 및 제3호의 경우 9대질환 및 특정질환의 수술은 입원을 동반한 수술일 경우에 한합니다.

(별표1) 보험금 지급기준표

급여명 : 9대질환 수술급여금(약관 제12조 제3호)

지급사유 : 보험기간 중 피보험자가 9대질환의 치료를 직접목적으로 입원을 동반한 수술을 받았을 때

지급금액 : (수술 1회당) 300만원

(별표3) 9대질환 분류표

약관 제9조에 규정하는 9대질환으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003. 1. 1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다. 다만, 제5차 개정 후 한국표준질병사인분류에 있어서 다음 질병 이외에 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 봅니다.

당뇨병

대상이 되는 질병 : 당뇨병

분류번호 : E10~E14

다. 이 사건 보험계약 체결 당시 피고에게 교부된 보험증권에는 특정질병보장특약의 보장내용으로 ‘9대질환 수술급여금 : 9대질환의 치료를 위해 수술시(수술 1회당) 보장금액 3,000,000원’이라고 기재되어 있다.

라. 피고는 당뇨병 진단을 받고 2006. 7. 27.부터 2006. 8. 16.까지 21일간 ○○병원에 입원을 하였고, 원고에게 보험금청구를 하여 3일을 제외한 18일간의 입원에 관한 보험금을 받았다.

마. 피고는 합병성 백내장 및 당뇨망막증으로 2007. 5. 11. 및 2007. 8. 23. 초음파백내장유화술과 인공수정체삽입술을 받았고, 원고에게 위 수술이 9대질환 수술급여금 지급대상이 되는지를 문의한 결과, 원고가 수술보험금을 지급하였다.

바. 피고는 백내장이 호전되지 않아 2007. 9. 28.부터 레이저술과 주사술을 병행해 치료해오면서 보험금 지급신청을 하였고, 원고는 1,600만 원의 보험금을 지급하였다. 이후 원고는 주사술은 보험금 지급사유에 해당하지 않는다며 주사술에 대해 지급된 보험금 1,200만 원의 반환을 요구하였고, 피고가 레이저 광응고술이 9대질환 수술급여금의 지급대상에 되는지 문의하자 원고는 레이저 광응고술은 수술급여금 지급사유에 해당하므로 기존에 지급한 1,200만 원으로 대체하겠다고 하였다. 그 후 피고는 2009. 10.까지 원고로부터 레이저 광응고술에 대하여 총 19회에 걸쳐 수술비 5,700만 원을 지급받았다.

사. 그러던 중 피고가 2009. 10. 15. 시행한 레이저 광응고술에 대한 보험금 청구를 하자 원고는 약관상 보험금 지급사유에 해당하지 않는다고 하였고, 피고가 2009. 10. 23. 금융감독위원회에 분쟁조정을 신청하자 원고는 신청을 취하해주면 보험금 전액을 지급하겠다고 하였으며, 이에 피고는 2009. 12. 17. 취하서를 제출하였고 원고는 2009. 12. 18. 미지급하였던 보험금을 지급하였다.

[인정근거 : 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제2 내지 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지]

2. 당사자의 주장

가. 원고의 주장

이 사건 특정질병보장특약 약관상 9대질환 수술급여금의 지급사유는 ‘9대질환의 치료를 직접목적으로 하여 입원을 동반한 수술을 받았을 때’에 한정되는데, 피고가 받은 레이저 광응고술은 합병증인 당뇨망막병증의 치료를 목적으로 하는 것으로 당뇨병의 직접적인 치료를 목적으로 하는 수술이라고 할 수 없고, 입원을 동반한 수술도 아니므로 원고의 9대질환 수술급여금 지급채무는 존재하지 아니한다.

나. 피고의 주장

이 사건 보험계약 체결 당시 원고는 단지 9대질환의 보장이 된다는 단순한 설명을 하였을 뿐, 9대질환의 치료를 직접목적으로 하여 입원을 동반한 수술을 받았을 때만 9대질환 수술급여금의 지급사유에 해당한다는 설명을 한 적이 없으므로 약관의 설명의무를 위반하였다. 뿐만 아니라, 입원을 동반한 수술을 받았을 때에 한하여 수술급여금을 지급한다는 이 사건 특정질병보장특약 약관 13조 제2항은 약관의 규제에 관한 법률 제6조 에 위반되어 무효이다. 당뇨병의 치료를 위한 수술에는 당뇨합병증인 당뇨망막병증의 치료를 위한 레이저 광응고술이 포함된다. 원고는 레이저 광응고술이 보험금지급사유에 해당한다는 신뢰를 주었거나 지급사유에 해당하는 질병임을 합의에 의해 확인해 준 것인바, 채무부존재확인을 구하는 것은 금반언의 원칙에 위배된다.

3. 판단

가. 수술급여금 지급대상인 수술이 입원을 동반한 수술에 한정되는지 여부

1) 약관 설명의무의 대상이 되는지 여부

9대질환 수술급여금의 지급대상인 수술을 ‘입원을 동반한 수술’에 한정한 이 사건 특정질병보장특약 약관 13조 제2항 및 별표1 보험금 지급기준표 지급사유 부분 기재(이하 ‘이 사건 입원수술 한정조항’이라고 한다.)가 상법 제638조의3 제1항 설명의무의 대상에 해당되는지 여부에 관하여 본다.

보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 보험계약의 체결에 있어서 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험상품의 내용, 보험료율의 체계 및 보험청약서상 기재사항의 변동사항 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 지고 있으므로 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없고, 다만 약관에 정하여진 사항이라고 하더라도 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라면, 그러한 사항에 대해서까지 보험자에게 명시·설명의무가 있다고는 할 수 없다( 대법원 2007. 4. 27. 선고 2006다87453 판결 등 참조).

그런데 ① 이 사건 입원수술 한정조항은 수술급여금의 지급범위를 한정하는 규정인 점, ② 통상의 언어용법상 수술이 입원을 동반한 수술을 의미하지는 않으므로 9대질환 수술급여금의 지급대상인 수술을 입원을 동반한 수술에 한정하는 것은 보험계약자가 계약 체결 당시 예상할 수 없는 사항이고, 이와 달리 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이라고 할 수 없으며, 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항도 아닌 점, ③ 질환 관련 보장정도는 보험상품에 따라 다르고, 그 내용에 따라 보험계약자가 보험계약 체결 여부 및 계약조건 등을 선택함에 있어 영향을 받을 가능성이 있는 점, ④ 이 사건 보험계약 보험증권에는 9대질환의 치료를 위한 수술시 수술급여금이 지급된다고 적혀있을 뿐, 이 사건 입원수술 한정조항에 관한 기재가 없으므로 보험계약자로서는 입원 여부에 관계없이 수술급여금이 지급될 것으로 오인할 수 있는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 입원수술 한정조항은 명시·설명의무의 대상에 해당한다.

2) 원고가 설명의무를 이행하였는지 여부

이 사건 보험계약청약서(갑 제1호증)에 ‘보험약관과 개인별 해약환급금 예시표 및 가입자 보관용 청약서를 수령하였으며, 약관의 중요내용에 대한 안내를 받았음’이라는 인쇄문구가 있고, 피고가 위 청약서에 서명한 사실은 인정된다.

그러나 보험증권에는 이 사건 입원수술 한정조항의 내용이 기재되어 있지 않은 사실, 피고가 레이저 광응고술이 9대질환 수술급여대상이 되는지 문의하자 원고가 지급사유에 해당한다고 하면서 19회에 걸쳐 5,700만 원을 지급한 사실은 앞서 보았는바, 이러한 사실과 변론 전체의 취지에 비추어 볼 때, 이 사건 보험계약 체결 당시 이 사건 입원수술 한정조항의 내용에 관하여 원고 측이 구체적이고 상세한 설명을 하지 않았다는 사실을 추단할 수 있다.

3) 따라서 원고는 이 사건 보험계약 체결 당시 구체적이고 상세한 설명을 하지 아니한 이 사건 입원수술 한정조항을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.

나. 레이저 광응고술이 수술급여금 지급대상인지 여부

1) 원고가 이 사건 입원수술 한정조항을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없는 이상, 9대질환 수술급여금은 ‘9대질환의 치료를 직접목적으로 하여 수술을 받았을 때’ 지급되는 것으로 보아야 한다.

2) 당뇨병은 한국표준질병사인분류(제6차 개정) 3단위숫자 항목분류표에서 E10(인슐린의존 당뇨병), E11(인슐인-비의존 당뇨병), E12(영양실조-관련 당뇨병), E13(기타 명시된 당뇨병), E14(상세불명의 당뇨병)로 분류된다. 그리고 한국표준질병사인분류 내용예시표 및 4단위숫자 항목분류표에서는 당뇨병의 합병증을 나타내기 위해 E10-E14 코드에 4단위 및 5단위 세분류를 사용한다. 그리하여 예컨대 눈 합병증을 동반한 당뇨병은 4단위숫자 E10.3, E11.3, E12.3, E13.3, E14.3으로 분류되고, 그 중 망막병증을 동반한 당뇨병은 5단위숫자로 분류되어 예컨대 당뇨병성 증식성 망막병증을 동반한 당뇨병은 E10.32, E11.32, E12.32, E13.32, E14.32로 분류된다. 이러한 분류체계에 비추어 볼 때 E10-E14는 합병증을 나타내기 위한 세분류를 하지 않은 상위분류 단계의 당뇨병 분류일 뿐이지, 이와 달리 합병증을 제외한 당뇨병 자체만을 가리키는 것은 아니라 할 것이다. 그리고 이 사건 특정질병보장특약 약관 별표3 9대질환 분류표의 ‘대상이 되는 질병 : 당뇨병, 분류번호 : E10~E14’ 역시 이렇게 해석함이 타당하다.

① 이 법원의 사실조회에 대하여 대한의사협회가 당뇨망박병증은 당뇨병의 세부질환으로 분류함이 옳다고 회신한 점, ② 당뇨병은 그 자체를 치료하는 것이 매우 어렵고 통상 그 합병증을 치료하여 대처할 수밖에 없는 점, ③ 당뇨병 자체의 치료를 목적으로 하는 수술만을 수술급여금 지급대상인 수술로 본다면 수술급여금 지급사유가 지나치게 제한되고 이는 보험계약을 체결하는 일반인들의 관념이나 기대에 어긋나는 점, ④ 원고도 비록 ‘수술의 정의에 부합하는 수술에 대해 계약자보호라는 명목 하에’ 그런 것이라고는 하나, 당뇨병성 족부병변의 경우 피부이식술, 관절이단술, 중족골절제술, 당뇨병성 백내장 및 당뇨망막병증의 경우 인공수정체삽입술, 당뇨망막병증의 경우 유리체절제술에 대하여 수술급여금을 지급한 사례가 있다고 인정하는 점, ⑤ 문리상 당뇨병의 치료를 ‘직접’목적으로 한다는 것을 당뇨병 ‘자체’의 치료를 목적으로 한다는 것으로 읽을 수도 없는 점 등의 사정 역시 위와 같은 해석을 뒷받침한다.

그러므로 당뇨망막병증을 동반한 당뇨병은 이 사건 특정질병보장특약 약관이 정하는 당뇨병에 해당하고 당뇨망막병증의 치료를 직접목적으로 하는 수술은 9대질환의 치료를 직접목적으로 하는 수술에 해당한다.

3) 나아가 이 사건 특정질병보장특약 약관은 수술에 대한 정의(예컨대, ‘생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 것’ 등의 정의)를 따로 하지 않고 있으며, 이 법원의 사실조회에 대하여 대한의사협회가 레이저 광응고술은 당뇨망막병증에 대한 직접치료이며 수술에 해당한다고 회신하였다. 이를 종합할 때 레이저 광응고술은 당뇨망막병증의 직접치료를 목적으로 하는 수술이라고 보아야 한다.

4) 결국, 레이저 광응고술은 9대질환의 치료를 직접목적으로 하는 수술이고, 따라서 이 사건 특정질병보장특약의 9대질환 수술급여금 지급대상에 해당한다. 그러므로 원고의 피고에 대한 이 사건 보험계약에 기한 9대질환 수술급여금 지급채무의 부존재확인을 구하는 원고의 청구는 이유 없다.

4. 결론

그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 할 것인바, 이와 결론을 달리한 제1심 판결은 부당하므로 이를 취소하고 원고의 청구를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

[별지 목록 생략]