자동차보험의 진료수가는 관련 법령이 정한 절차에 따라 결정·지급되는 것으로서, 보험회사가 임의로 의료기관의 지급청구내역이나 금액을 삭감할 수 없고, 보험회사의 부당한 감액조치에 대하여는 의료기관이 진료수가분쟁심의회에 심사를 청구할 수 있는 것인바, 그럼에도 불구하고 의료기관이 청구한 진료수가 내역을 보험회사가 삭감할 것을 미리 예상하고 그만큼 허위로 과다하게 진료수가를 청구하였다면, 허위로 과다하게 청구한 부분에 대한 편취의사 및 불법영득의사가 있었다고 보아야 한다.

[1] 의료기관이 보험회사에 대하여 허위로 진료수가를 과다하게 청구하여 진료비를 지급받은 경우 사기죄의 성립여부(적극)

[2] 의료기관이, 보험회사가 진료수가를 삭감할 것을 미리 예상하고, 허위로 과다하게 진료수가를 청구하여 보험회사로부터 실제 발생하지 않은 진료비를 지급받았다면, 허위·과다청구 부분에 대한 편취의사 및 불법영득의사가 인정된다고 한 사례

[1] 형법 제347조 제1항 [2] 형법 제347조 제1항

[1] 대법원 2005. 9. 28. 선고 2005도1876 판결

피고인

피고인

청주지법 2006. 8. 16. 선고 2005노1188 판결

상고를 기각한다.

상고이유를 판단한다.

자동차보험의 진료수가는 관련 법령이 정한 절차에 따라 결정·지급되는 것으로서, 보험회사가 임의로 의료기관의 지급청구내역이나 금액을 삭감할 수 없고, 보험회사의 부당한 감액조치에 대하여는 의료기관이 진료수가분쟁심의회에 심사를 청구할 수 있는 것인바, 그럼에도 불구하고 의료기관이 청구한 진료수가 내역을 보험회사가 삭감할 것을 미리 예상하고 그만큼 허위로 과다하게 진료수가를 청구하였다면, 허위로 과다하게 청구한 부분에 대한 편취의사 및 불법영득의사가 있었다고 보아야 할 것이다 ( 대법원 2005. 9. 28. 선고 2005도1876 판결 참조). 그리고 의료기관이 청구한 진료수가를 보험회사가 10-15% 가량 삭감하는 관행이나 묵계가 성립되어 있다고는 인정되지 아니하므로 의료기관의 위와 같은 진료수가의 허위·과다청구를 가리켜 적법행위에 대한 기대가능성이 없다거나 위법성이 없다고는 할 수 없고, 허위·과다청구를 통하여 실제로 지급받은 금액이 다액이 아니라는 등의 사정만으로는 보험회사에게 손해가 없다고 할 수도 없다.

위 법리와 기록에 의하여 살펴보면, 원심이 그 채택 증거를 종합하여 피고인이 실제발생하지 않은 진료비를 청구하여 보험회사로부터 이를 지급받음으로써 이를 편취하려는 범의가 있었다고 보아 피고인의 판시 각 범죄사실을 유죄로 인정한 조치는 정당한 것으로 수긍이 가고, 거기에 상고이유의 주장과 같은 채증법칙 위반이나 법리오해 등의 위법이 없다.

그러므로 상고를 기각하기로 하여 관여 법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

대법관 박시환(재판장) 박일환 김능환(주심)