자동차손해배상 보장법 제19조 제3항 에서 정한 합의간주 규정의 취지 및 보험회사가 건강보험심사평가원의 심사결과에 따른 진료비를 의료기관에 지급함으로써 보험회사와 의료기관 사이에 위 조항에서 정한 합의간주의 효력이 발생한 경우, 위 진료비 중 당해 교통사고와 상당인과관계가 인정되지 않는 상해 등 치료를 위하여 지급한 금원 상당액에 대하여 보험회사가 피해자에게 부당이득반환을 구할 수 있는지 여부(적극)

자동차손해배상 보장법 제19조 제3항 은, 의료기관의 보험회사에 대한 자동차보험진료수가 청구에 관한 건강보험심사평가원의 심사결과를 통보받은 보험회사와 의료기관이 통보받은 날로부터 30일 이내에 자동차보험진료수가분쟁심의회에 심사를 청구하지 아니하면 보험회사와 의료기관은 그 기간이 끝나는 날에 의료기관이 지급 청구한 내용 또는 심사결과에 합의한 것으로 본다고 규정하고 있다.

위 법률조항은, 자동차보험진료수가를 둘러싼 보험회사와 의료기관 사이의 분쟁을 조속히 마무리하여 교통사고 피해자의 적절한 진료를 보장하기 위한 것이고, 교통사고로 인하여 발생한 보험회사와 피해자 사이의 법률관계를 규율하기 위한 것은 아니다. 따라서 보험회사가 건강보험심사평가원의 심사결과에 따른 진료비를 의료기관에 지급함으로써 보험회사와 의료기관 사이에 위 법률조항에서 정한 합의간주의 효력이 발생하더라도, 보험회사가 의료기관에 지급한 진료비 중 당해 교통사고와 상당인과관계가 인정되지 않는 상해 등의 치료를 위하여 지급된 금원 상당액은 피해자가 보험회사에 대한 관계에서 법률상 원인 없이 이득을 얻었다고 봄이 타당하므로, 보험회사는 피해자에게 그 부당이득의 반환을 구할 수 있다.

민법 제741조 , 자동차손해배상 보장법 제19조 제3항

더케이손해보험 주식회사 (소송대리인 변호사 김삼현)

피고

대전지법 2018. 12. 5. 선고 2017나111176 판결

원심판결 중 원고 패소 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 대전지방법원 본원 합의부에 환송한다. 피고의 상고를 기각한다.

상고이유를 판단한다.

1. 피고의 상고이유에 관하여

원심은, 원고의 피보험차량이 피고가 운전한 차량을 추돌하여 발생한 이 사건 사고의 경위와 사고에 따른 충격의 정도, 피고가 종전 교통사고로 인한 복합부위통증증후군으로 치료받은 내역, 이 사건 사고 이후 치료받은 내역 및 증상의 경과 등 여러 사정에 비추어 종전 교통사고로 인한 피고의 복합부위통증증후군이 이 사건 사고 때문에 확대되거나 추가되었다고 단정하기 어려우므로, 이 사건 사고와 2013. 5. 31. 이후 피고에게 발현된 증상 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다고 판단하였다.

관련 법리와 기록에 비추어 살펴보면 원심의 위와 같은 판단에 상고이유 주장과 같이 상당인과관계에 관한 법리를 오해하거나 논리와 경험의 법칙을 위반하여 자유심증주의의 한계를 벗어나는 등의 잘못이 없다.

2. 원고의 상고이유에 관하여

가. 자동차손해배상 보장법(이하 ‘자동차손배법’이라 한다) 제19조 제3항 은, 의료기관의 보험회사에 대한 자동차보험진료수가 청구에 관한 건강보험심사평가원의 심사결과를 통보받은 보험회사와 의료기관이 통보받은 날로부터 30일 이내에 자동차보험진료수가분쟁심의회에 심사를 청구하지 아니하면 보험회사와 의료기관은 그 기간이 끝나는 날에 의료기관이 지급 청구한 내용 또는 심사결과에 합의한 것으로 본다고 규정하고 있다.

위 법률조항은, 자동차보험진료수가를 둘러싼 보험회사와 의료기관 사이의 분쟁을 조속히 마무리하여 교통사고 피해자의 적절한 진료를 보장하기 위한 것이고, 교통사고로 인하여 발생한 보험회사와 피해자 사이의 법률관계를 규율하기 위한 것은 아니다. 따라서 보험회사가 건강보험심사평가원의 심사결과에 따른 진료비를 의료기관에 지급함으로써 보험회사와 의료기관 사이에 위 법률조항에서 정한 합의간주의 효력이 발생하더라도, 보험회사가 의료기관에 지급한 진료비 중 당해 교통사고와 상당인과관계가 인정되지 않는 상해 등의 치료를 위하여 지급된 금원 상당액은 피해자가 보험회사에 대한 관계에서 법률상 원인 없이 이득을 얻었다고 봄이 타당하므로, 보험회사는 피해자에게 그 부당이득의 반환을 구할 수 있다.

나. 원심판단의 요지는 다음과 같다. ① 이 사건 사고와 2013. 5. 31. 이후 피고에게 발현된 증상의 치료를 위하여 지출된 73,249,720원 상당의 손해 사이에는 상당인과관계가 인정되지 않는다.

② 따라서 피고는 특별한 사정이 없는 한 법률상 원인 없이 의료기관에 대한 위 73,249,720원 상당의 치료비 지급채무를 면하는 이익을 얻었고 이로 인하여 원고에게 같은 금액 상당의 손해가 발생하였으므로 이를 반환할 의무가 있다.

③ 그런데 원고는 위 치료비 중 51,281,490원에 관해서는 건강보험심사평가원의 심사결과에 대하여 이의를 제기하였다가 기각되었음에도 다시 자동차보험진료수가분쟁심의회에 심사를 청구하지 않았다. 그렇다면 위 51,281,490원에 상당하는 금액은 원고와 의료기관 사이의 자동차손배법 제19조 제3항 에 근거한 치료비 지급 합의에 따라 지급된 것에 해당하므로 그 결과 피고가 의료기관에 대하여 위 51,281,490원 상당의 치료비 지급채무를 면하였다고 하더라도 이를 법률상 원인 없이 얻은 것으로 볼 수 없다.

다. 그런데 원심의 위 ③부분 판단은 자동차손배법 제19조 제3항 에 관한 앞서의 법리에 따르지 않은 것이므로 받아들일 수 없다. 이를 지적하는 상고이유 주장은 이유 있다.

3. 결론

그러므로 원심판결 중 원고 패소 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 다시 심리·판단하게 하기 위하여 원심법원에 환송하며, 피고의 상고를 기각하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.