2010누2839 요양급여비용환수처분취소청구의 소

A

소송대리인법무법인 00

담당변호사 000

국민건강보험공단

대표자 이사장000

소송수행자 000

대구지방법원2010.11.24.선고2010구합1479 판결

2011. 5. 20.

2011. 6. 24.

1. 원고의 항소를 기각한다.

2. 항소비용은 원고가 부담한다.

제1심 판결을 취소한다. 피고가 2010 . 2 . 10. 원고에 대하여 한 요양급여비용 596,728,720원의 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위

가. 의사인 원고는 의사면허가 없어서 의료기관을 개설할 수 없는 B에게 고용되어 2005. 7. 11. 원고 명의로 대구 0구 00동 000에서 C병원(이하 '이 사건 병원'이라 한 다 )을 개설하고, B로부터 월 1,500만 원의 보수를 받는 조건으로 이 사건 병원에서 환 자를 진료하면서 2006. 4. 30.까지 피고로부터 국민건강보험법상의 요양급여비용을 그 명의의 예금 계좌로 지급받았다.

나. 원고는 2007. 12 . 21. B에게 고용되어 원고 명의로 병원을 개설한 후 의료행위를 하였다는 범죄사실로 대구지방법원에서 벌금 500만 원의 형을 선고받아 그 무렵 확정 되었고(2007 노0000호), 2007. 12. 26. 보건복지부장관으로부터 의사면허자격정지 3월의 처분을 받았다.

다. 이에 피고는 2010. 2. 10 . 원고가 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 청 구하여 지급받았다는 이유로 국민건강보험법 제52조에 따라 596,728, 720원의 요양급여 비용을 환수하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실 , 갑 제1호증, 을 제1 내지 4호증, 을 제5호증의 1,2의

각 기재, 변론전체의 취지

2. 이 사건 처분의 적법 여부

가. 원고의 주장

(1) 이 사건 병원의 실질적인 운영자 B가 피고로부터 요양급여비용을 받았고, 원 고는 이 사건 처분 당시 이미 이 사건 병원 원장직에서 물러난 상태였으므로 원고는 이 사건 처분의 대상자가 아니다.

(②) 원고의 행위가 의료법에 위반된다고 하더라도, 원고가 의사로서 정상적으로 진 료행위를 하고 적정진료수가를 공단에 청구하여 심사를 거쳐 요양급여비용을 수령한 것은 국민건강보험법 제52조 제1항에서 규정하고 있는 '사위 기타 부당한 방법'으로 보 험급여비용을 받은 경우에 해당되지 아니한다.

(3) 피고가 환수처분한 요양급여비용 안에는 진료비 중 공단부담금 외에 환자본인 부담금까지 포함되어 있는데, 환자본인부담금까지 환수하는 것은 그 법적인 근거가 없

(4) 국민건강보험법 제52조 제1항은 부당이득징수 처분시 요양급여비용에 상당하 는 금액의 전부 또는 일부를 징수하도록 규정하고 있는 점. 이 사건 병원의 실제 운영 자인 B가 이 사건 보험급여를 수령한 것임에도 원고에게만 이 사건 처분을 한 점 , 이 사건 병원에 지급된 보험급여비용의 액수가 상당히 고액인 점 , 원고가 이 사건 병원의 원장직을 수락하게 된 경위, 원고의 나이, 재산상태 등 여러 사정을 참작하면 , 피고가 지급한 요양급여비용 전부를 환수하는 이 사건 처분은 원고에게 지나치게 가혹하여 재 량권을 일탈· 남용한 위법이 있다.

나 . 관계 법령

별지 기재와 같다.

다. 판단

(1) 이 사건 처분의 대상자

① 국민건강보험법 제52조 제1항에 의한 보험급여비용의 징수처분은 관계 법령 상 요양급여비용으로 지급될 수 없는 비용임에도 그것이 지급된 경우 이를 원상회복시 키는 처분으로서 그 요건이나 행사방법 등을 민사상 부당이득반환청구와 동일하게 볼 수 없고, 실제로 이득이 발생하였는지 여부는 고려할 사항이 아닌 점, ② 국민건강보험 법 제52조 제1항은 '보험급여비용을 받은 요양기관'을 환수의 상대방으로 규정하고 있 는데, 앞서 본 바와 같이 원고는 이 사건 병원을 그 명의로 개설하고, 그 명의의 예금 계좌로 요양급여 비용을 지급받아 온 점, ③ 원고와 B 사이의 내부정산 관계는 이 사건 처분과는 별개의 문제인 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 처분의 대상자는 원고라고 보 아야 한다. 그러므로 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.

(②) '사위 기타 부당한 방법' 에 해당하는지 여부

(가 ) 국민건강보험법 제52조 제1항에서 '사위 기타 부당한 방법으로 보험급여 비 용을 받은 경우'란 요양기관이 보험급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거 나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관계 법령에 의하여 보험급여비 용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함하는 것이다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 참조).

(나 ) 국민건강보험법 제40조 제1항 제1호는 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있는 요양기관의 하나로 '의료법에 의하여 개설된 의료기관'으로 한정하고 있는데, ① 의료법 (2007. 4. 11. 법률 제8366호로 전부개정되기 전의 것, 이하 '구 의료법'이라 한 다 ) 제30조 제2항, 제53조 제1항 제2호, 제69조는 의료기관 개설자의 자격을 의사 등 으로 한정하는 한편, 의료인이 의료기관을 개설할 수 없는 자에 고용되어 의료행위를 할 수 없도록 규정하고 있는 점, ② 의료기관을 개설할 수 있는 자의 자격을 일정한 범위에서 제한하고 있는 구 의료법 규정의 취지는 의료기관 개설자격을 의료전문성을 가진 의료인이나 공적인 성격을 가진 법인, 기관 등으로 엄격히 제한하여 그 이외의 자가 의료기관을 개설하는 행위를 금지함으로써 의료의 적정을 기하여 국민의 건강을 보호 · 증진하려는 것인 점 등에 비추어 보면 , 이 사건과 같이 원고가 구 의료법에 위 반하여 의료기관의 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 실시한 경우에는 국민건강보험법상 요양급여비용을 청구할 수 없음이 명백하고, 그럼에도 불구하고 원 고가 환자들을 진료한 다음 요양급여비용을 청구하여 지급받은 행위는 국민건강보험법 제52조 제1항의 '사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우'에 해당한다고 보아야 한다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.

(3 ) 환자본인부담금 환수의 법적 근거

( 가 ) 국민건강보험법 제52조 제4항은 요양기관이 가입자 또는 피부양자로부터 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 때에는 피고가 당해 요양기관으로 부 터 이를 징수하여 가입자 또는 피부양자에게 지체 없이 지급하여야 한다고 규정하고 있다.

( 나 ) 이것은 국민보건의 향상과 사회보장 증진을 목적으로 하는 국민건강보험법 의 입법취지를 달성하기 위하여 피고가 지급하는 보험급여뿐만 아니라 환자가 지급하 는 본인부담금에 대하여도 피고가 엄격하게 통제 · 관리할 필요성이 크다는 점과 환자 개인에게 반환청구권을 맡겨두는 경우 실제로 집행되지 않을 가능성이 크다는 점을 고 려 하여 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 환자로부터 본인부담금을 받은 경우에 는 피고가 이를 요양기관으로부터 직접 징수하여 환자에게 돌려줄 수 있는 근거를 마 련한 것으로 보아야 한다.

(다) 따라서 환자본인부담금까지 포함하여 반환을 명한 이 사건 처분은 그 법적 근거가 명확하므로, 원고의 이 부분 주장 역시 이유 없다.

(4) 재량권 일탈 · 남용 여부

① 국민건강보험법 제52조 제1항은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 지급받은 경우 '그 금액의 전부 또는 일부'를 징수한다고 규정하고 있으나, 이와 같은 요양급여비용 환수처분의 취지는 부당하게 지급된 요양급여비용을 원상회복하고자 하는 데 있으므로 특별한 사정이 없는 이상 원칙적으로 그 전액을 징수하여야 할 것인 점 , ② 국민건강보험 재정의 건실화를 도모하고 그 운영상 투명성을 확보하기 위하여 요양 급여비용에 관하여 엄격하게 통제 · 관리할 공익적 필요성이 큰 점, ③ 이 사건에서 부 당하게 지급된 요양급여비용의 액수가 상당한 점 등을 종합하여 보면 , 원고가 주장하 는 여러 사정을 참작하더라도 이 사건 처분이 원고에게 지나치게 가혹하여 재량권을 일탈 · 남용한 것이라고 할 수는 없다. 그러므로 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 3. 결론

원고의 청구를 기각한 제1심 판결은 정당하고, 원고의 항소는 이유 없으므로 기각한

김창종 (재판장)

김경대

이무상

관계 법령

■ 국민건강보험법

제40조(요양기관)

① 요양급여(간호 및 이송을 제외한다)는 다음 각 호의 요양기관에서 행한다. 이 경우 보건복 지부 장관은 공익 또는 국가시책상 요양기관으로 적합하지 아니하다고 인정되는 의료기관등으 로서 대통령령이 정하는 의료기관 등은 요양기관에서 제외할 수 있다.

1. 「의료법 」 에 의하여 개설된 의료기관

제52조(부당이득의 징수)

① 공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기 관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. ④ 제1항의 경우에 있어 요양기관이 가입자 또는 피부양자로부터 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 때에는 공단은 당해 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자 또는 피부 양자에게 지체 없이 지급하여야 한다 .

■ 의료법(2007. 4. 11. 법률 제8366호로 개정되기 전의 것)

제30조(개설)

④ 다음 각 호의 1에 해당하는 자가 아니면 의료기관을 개설할 수 없다. 다만 , 제1호의 의료인 은 1개소의 의료기관만을 개설할 수 있으며, 의사는 종합병원·병원·요양병원 또는 의원을, 치 과의 사는 치과병원 또는 치과의원을, 한의사는 한방병원·요양병원 또는 한의원을, 조산사는 조 산원만을 개설할 수 있다.

1. 의사, 치과의 사, 한의사 또는 조산사

2. 국가 또는 지방자치단체

3. 의료업을 목적으로 설립된 법인(이하 "의료법인"이라 한다)

4. 민법 또는 특별법에 의하여 설립된 비영리법인

5. 정부투자기관관리기본법의 규정에 의한 정부투자기관 지방공기업법에 의한 지방공사 또는 한국보훈복지의료공단법에 의한 한국보훈복지의료공단

제53조(자격정지등)

① 보건복지부장관은 의료인이 다음 각 호의 1에 해당할 때에는 1년의 범위내에서 그 면허자 격을 정지시킬 수 있다. 이 경우 의료기술상의 판단을 요하는 사항에 관하여는 관계전문가의 의견을 들어 결정할 수 있다 .

2. 의료기관의 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 한 때

제69조(벌칙)

제17조 제1항· 제2항, 제18조 제3항· 제4항, 제20조 제2항· 제3항, 제21조, 제24조, 제25조 제2 항, 제30조 제1항·제3항(제61조제3항에서 준용하는 경우를 포함한다) 제6항(허가의 경우에 한 한다), 제31 조 제1항 본문, 제34조 다 ., 제35조 35 제1항, 다 제41조 . 제 3항·제4항, 제55조 제2항의 규정 에 위반한 자 또는 제50조의 규정에 의한 명령에 위반한 자와 의료기관의 개설자가 될 수 없 는 자에게 고용되어 의료행위를 한 자는 300만 원 이하의 벌금에 처한다. 끝 .