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사건
2009구합8816 요양급여비용환수처분취소
원고
○○○
피고
국민건강보험공단
변론종결
2009 . 5 . 28 .
판결선고
2009 . 6 . 25 .
주문
1 . 원고의 청구를 기각한다 .
2 . 소송비용은 원고가 부담한다 .
청구취지
피고가 2009 . 2 . 4 . 원고에 대하여 한 요양급여비용 환수처분을 취소한다 .
이유
1 . 처분의 경위
가 . 원고는 한의사 면허를 취득한 자로서 , 한의사 면허가 없어 한의원을 개설할 자격 이 없는 소외인과 사이에 , 부산 OO구 OO동 OOO에 있는 소외인 소유의 한의원에
서 환자의 진료는 원고가 , 실질적인 경영은 소외인이 하고 , 원고는 그 대가로 소외인으 로부터 급여를 지급받기로 하는 약정을 하고 2002 . 9 . 18 . 위 장소에서 원고 명의로
' ○○한의원 ' 을 개설했다 .
나 . 원고는 그 무렵부터 2006 . 4 . 24 . 까지 소외인으로부터 월 500만 원 정도의 보수를 받으면서 그곳에서 진료를 하였고 , 이와 관련하여 국민건강보험법상의 요양급여비용을 원고 이름으로 지급받았다 .
다 . 이에 피고는 2009 . 2 . 4 . 원고에 대하여 위와 같이 요양기관을 개설할 수 없는 자 에게 고용되어 진료를 하고 요양급여비용을 부당하게 청구하여 지급받은 사실이 확인 되었다면서 , 국민건강보험법 제52조 제1항에 따라 411 , 531 , 660원 상당의 요양급여비용 환수 결정을 하는 이 사건 처분을 하였다 .
[ 인정근거 : 다툼 없는 사실 , 갑 1호증의 2의 기재 , 변론 전체의 취지 ]
2 . 처분의 적법 여부에 관한 판단
가 . 원고의 주장
( 1 ) 사실오인
원고의 위와 같은 진료행위가 의료법에 위반된다고 하더라도 의료법에 따라 형사처 벌이나 행정처분을 받는 것은 별론으로 하고 원고가 행한 진료행위 자체는 한의사 면 허가 있는 원고에 의하여 정상적으로 행하여 졌으므로 , 그로 인한 진료비 청구는 구 국민건강보험법 ( 2006 . 10 . 4 . 법률 제8034호로 개정되기 전의 것 , 이하 ' 국민건강보험 법 ’ 이라 한다 ) 제52조 제1항에서 규정하고 있는 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 경우에 해당되지 아니한다 . 설령 원고가 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우에 해당한다고 하더라도 환수될 금원은 환자들에게 교부된 한약재 등 진료에 소요된 실제 비용을 공제한 나머지 이익금에 한정되어야 할 것이다 .
( 2 ) 재량권 일탈 · 남용
국민건강보험법 제52조 제1항은 부당이득징수 처분시 요양급여비용에 상당하는 금 액의 전부 또는 일부를 징수하도록 규정하고 있는바 , 원고의 청구는 허위청구가 아니 라 부당청구에 불과한 점 등에 비추어 보면 지급된 요양급여비용 일부가 아닌 전부의 환수를 명한 이 사건 처분에는 재량권 일탈 · 남용의 위법이 있다 .
나 . 관계법령
별지 관계법령 기재와 같다 .
다 . 판단
( 1 ) 사실오인 주장에 대한 판단
국민건강보험법 제52조 제1항에서 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받 은 경우 ' 란 요양기관이 요양급여 비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실 을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고 , 관련 법령에 의하여 요양급여 비용으 로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함 하는 것이다 ( 대법원 2008 . 7 . 10 . 선고 2008두3975 판결 참조 ) .
국민건강보험법 제40조 제1항 제1호는 요양급여기관 중 하나인 의료기관을 의료법 에 의하여 개설된 의료기관으로 한정하고 있는데 , 구 의료법 ( 2007 . 4 . 11 . 법률 제8366 호로 전부개정되기 전의 것 , 이하 ' 의료법 ’ 이라 한다 ) 제30조 제2항 , 제53조 제1항 제2 호는 의료기관 개설자의 자격을 의사 등으로 한정하고 있으며 , 의료기관을 개설할 수 없는 자에 고용되어 의료행위를 할 수 없도록 하고 있는 점 , 의료기관을 개설할 수 있 는 자의 자격을 일정한 범위에서 제한하고 있는 의료법 규정의 취지는 의료기관 개설 자격을 의료전문성을 가진 의료인이나 공적인 성격을 가진 법인 , 기관 등으로 엄격히 제한하여 그 이외의 자가 의료기관을 개설하는 행위를 금지함으로써 의료의 적정을 기 하여 국민의 건강을 보호 증진하려는 데 있는 것인 점 등에 비추어 보면 , 이 사건과 같이 원고가 의료법에 위반하여 의료기관의 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의 료행위를 실시한 경우에는 국민건강보험법상 요양급여비용을 청구할 수 없음이 명백하 고 , 그럼에도 불구하고 원고가 해당 환자들을 진찰한 다음 피고에게 요양급여비용 등 을 청구하여 지급받은 행위는 국민건강보험법 제52조 제1항의 “ 사위 기타 부당한 방법 으로 요양급여비용을 받은 경우 ” 에 해당한다고 할 것이다 .
또한 이 사건 처분은 원고에게 부당하게 발생한 이득을 환수하는 처분이 아니라 관 련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급될 수 없는 비용임에도 불구하고 그것이 지급 된 경우 이를 원상회복시키는 처분이므로 원고가 부당하게 지급받은 일체의 요양급여비 용이 환수대상인 부당금액에 해당한다 할 것이며 원고에게 실제로 이득이 발생했는지 여부는 고려할 사항이 아니다 .
( 2 ) 재량권 일탈 · 남용 주장에 대한 판단
국민건강보험법 제52조 제1항은 위와 같은 경우 그 금액의 전부 또는 일부를 징수 한다고 규정하고 있기는 하나 이와 같은 요양급여비용 환수처분의 취지는 부당하게 지 급된 요양급여비용을 원상회복하고자 하는 것이므로 특별한 사정이 없는 이상 그 전액 을 징수하는 것이 원칙이라고 할 것인 점 , 국민건강보험 재정의 건실화를 도모하고 그 운영상 투명성을 확보하기 위하여 요양급여비용에 관하여 엄격하게 통제 · 관리할 공익 적 필요성이 큰 점 , 이 사건 부당청구가 3년 7개월에 걸쳐 이루어졌으며 , 부당하게 지 급된 요양급여비의 액수도 상당히 많은 점 등의 여러 사정에 비추어 보면 , 원고가 주 장하는 여러 사정을 참작하더라도 이 사건 처분이 원고에게 지나치게 가혹하여 재량권 을 일탈 · 남용한 것이라고 할 수는 없다 .
3 . 결론
그렇다면 , 원고의 청구는 이유 없어 기각한다 .
판사
재판장 판사 000
판사 ○○○ -
판사 OOO -
별지
관계법령
제40조 ( 요양기관 )
① 요양급여 ( 간호 및 이송을 제외한다 ) 는 다음 각호의 요양기관에서 행한다 . 이 경우 보건복지부장관은
공익 또는 국가시책상 요양기관으로 적합하지 아니하다고 인정되는 의료기관 등으로서 대통령령이 정
하는 의료기관등은 요양기관에서 제외할 수 있다 .
1 . 의료법에 의하여 개설된 의료기관
2 . 약사법에 의하여 등록된 약국
3 . 약사법 제72조의12의 규정에 의하여 설립된 한국희귀의약품센터
4 . 지역보건법에 의한 보건소 보건의료원 및 보건지소
5 . 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법에 의하여 설치된 보건진료소
제52조 ( 부당이득의 징수 )
① 공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하
여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다 .
제30조 ( 개설 )
② 다음 각호의 1에 해당하는 자가 아니면 의료기관을 개설할 수 없다 . 다만 , 제1호의 의료인은 1개소 의 의료기관만을 개설할 수 있으며 , 의사는 종합병원 · 병원 · 요양병원 또는 의원을 , 치과의사는 치과병원 또는 치과의원을 , 한의사는 한방병원 · 요양병원 또는 한의원을 , 조산사는 조산원만을 개설할 수 있다 .
1 . 의사 , 치과의사 , 한의사 또는 조산사
2 . 국가 또는 지방자치단체
3 . 의료업을 목적으로 설립된 법인 ( 이하 " 의료법인 " 이라 한다 )
4 . 민법 또는 특별법에 의하여 설립된 비영리법인
5 . 정부투자기관관리기본법의 규정에 의한 정부투자기관 · 지방공기업법에 의한 지방공사 또는 한국보
훈복지의료공단법에 의한 한국보훈복지의료공단 .
제53조 ( 자격정지 등 )
① 보건복지부장관은 의료인이 다음 각호의 1에 해당할 때에는 1년의 범위 내에서 그 면허자격을 정지
시킬 수 있다 . 이 경우 의료기술상의 판단을 요하는 사항에 관하여는 관계전문가의 의견을 들어 결
정할 수 있다 .
2 . 의료기관의 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 한 때 . 끝 .