2015누48367 요양기관및의료급여기관업무정지처분취소

A

보건복지부장관

서울행정법원 2015. 6. 11. 선고 2014구합17715 판결

2015. 10. 7.

2015. 10. 28.

1. 제1심 판결을 취소한다.

2. 원고의 청구를 기각한다.

3. 소송총비용은 원고가 부담한다.

1. 청구취지

피고가 원고에게 2014. 9. 24. 한 의료급여기관 업무정지 1년 처분과 2014. 9. 26.한 요양기관 업무정지 1년 처분을 모두 취소한다.

2. 항소취지

주문과 같다.

1. 처분의 경위

이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는 제1심 판결서의 해당 부분(제2쪽 제3 내지 18행) 기재와 같으므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.

2. 이 사건 각 처분의 적법 여부

가. 원고의 주장

이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는 제1심 판결서의 해당 부분(제3쪽 제1 내지 5행) 기재와 같으므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.

나. 관계 법령

별지 기재와 같다.

다. 인정사실

1) C은 약사법 제23조 제3항에 따른 의약분업 예외지역에 위치하고 있고, 원고가 이 사건 현지 조사 대상기간(2013. 5. 1.부터 2013. 10. 31.까지, 이하 '대상기간'이라 한다) 동안 국민건강보험공단을 상대로 요양급여비용의 지급을 청구한 바는 없다.

2) C이 대상기간 동안 공급받은 의약품의 총액은 43,020,811원이고, 그 중 급여대상 의약품의 총액은 29,370,425원 상당이다. C은 스테로이드 공급실적이 연간 200,000개 이상으로 의약분업 예외지역 소재 약국 중 스테로이드 공급실적 상위기관으로 선정되었다.

3) 원고는 2009. 6.경부터 C을 운영해왔고, C에는 대표자인 원고 외에도 1명의 약사와 1명의 직원이 근무하고 있다.

4) 피고는 의약분업 예외지역 소재 약국 중 스테로이드 공급실적 상위기관으로 선정된 약국들에 대하여, 처방전 없이 전문의약품 성인기준 5일 분량을 초과하여 판매하였는지 여부, 처방전 없이 향정신성의약품, 한외마약 및 오·남용우려의약품을 판매하였는지 여부, 처방전을 조제일로부터 2년간 보존하였는지 여부, 조제기록부를 작성하여 5년간 보존하였는지 여부, 특정의약품 취급 또는 의약분업 예외지역임을 암시하는 표시·광고를 하였는지 여부, 기타 약사법 위반 여부 등을 점검하기 위해 이 사건 현지 조사에 이르게 되었다.

5) 원고는 2014. 2. 13. 피고에게 "조제기록부를 모두 작성해야 함에도 절반 정도만 작성한 것 같습니다. 주민등록번호나 정확한 주소는 지역상 노인 분들이 많고 외지분들도 많아서 모르는 경우도 많고 정확하게 적지 않으려고도 합니다.", "본인부담수납대장을 작성해야 되는지 몰랐습니다.", "청구를 하지 않았으므로, 약국 청구 프로그램을 사용하지 않았으며, 프로그램에서 정리되는 정보인 본인부담수납대장을 작성해야 한다는 사실을 몰랐습니다. 일반 약국에서 근무도 했었지만 너무 당연하게 여기고 써왔던 프로그램이라서, 거기서 많은 부분 공단이 원하는 정보와 법을 어겼다는 것을 몰랐습니다.", "스테로이드를 모든 염증 등에 거의 써 왔습니다.", "비싼 약제가 쓰인 경우에는 추가로 하루에 2500원에서 3000원 정도씩 더 받았습니다."는 내용의 사실확인서를 작성하여 제출하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제1, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

라. 판단

1) 관련 규정

가) 요양기관 및 의료급여기관의 관계 서류 작성 및 보존의무

국민건강보험법 제41조 제1항 및 의료급여법 제7조 제1항은 각 가입자와 피부양자, 수급권자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 실시하는 요양급여 및 의료급여의 내용으로 약제의 지급을 규정하고 있고, '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 제7조 제1항, 제4항은 "요양기관이 요양급여를 실시한 때에는 가입자 등에게 계산서, 영수증을 발급하여야 하고, 부본을 요양급여가 종료된 날부터 5년간 보존하여야 한다. 다만 요양기관이 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 계산서·영수증 부본에 갈음한다.", 의료급여법 시행규칙 제7조 제1항은 "의료급여기관이 의료급여를 행한 경우(본인부담금이 없는 경우를 포함한다)에는 수급권자에게 의료급여비용 계산서를 발급하여야 한다. 이 경우 의료급여비용계산서의 서식은 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 제7조 제1항의 규정에 의한 계산서에 의한다."고 각 규정하고 있다.

한편 약사법 제30조는 "약사는 약국에서 의약품을 조제하면 환자의 인적 사항, 조제 연월일, 처방 약품명과 일수, 조제 내용 및 복약지도 내용, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항을 조제기록부(전자문서로 작성한 것을 포함한다)에 적어 5년 동안 보존하여야 한다."고 규정하고 있다.

이에 의하면 국민건강보험법상 요양기관이자 의료급여법상 의료급여기관인 C은 요양급여 및 의료급여의 일환으로 약제의 조제를 실시한 때에는 국민건강보험공단에 대한 요양급여비용 청구나 시장·군수·구청장 등 보장기관에 대한 의료급여비용 청구 여부와는 관계없이 언제나 환자에게 계산서, 영수증을 발급해 주어야 하고, 정해진 기간 동안 그 부본을 보존하거나 이를 갈음할 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하여야 하며, 조제 내용 및 복약지도 내용 등이 기재된 조제기록부 역시 작성하여 정해진기간 동안 보존하여야 한다.

나) 피고의 제출 명령에 따른 관계 서류 제출의무 및 위반 시의 효과

국민건강보험법 제97조 제2항 및 의료급여법 제32조 제2항에 의하면 피고는 요양기관 및 의료급여기관(이하 '요양기관'이라고만 한다)에 대하여 요양·약제의 지급 등 보험급여 및 의료급여에 관한 보고 또는 서류 제출을 명하거나, 소속 공무원이 관계인에게 질문하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다. 그 경우 요양기관은 피고로부터 제출을 명령받은 서류를 제출하여야 할 의무가 있으며, 피고는 요양기관이 위 제출 명령에 위반하여 위 서류를 제출하지 아니한 경우 국민건강보험법 제98조 제1항 제2호, 의료급여법 제28조 제1항 제3호에 따라 요양기관에 대하여 업무정지를 명할 수 있다.

위 업무정지처분의 기준에 관하여 규정한 구 국민건강보험법 시행령(2014. 6. 30. 대통령령 제25429호로 개정되기 전의 것) 제70조 제1항 [별표5] 및 의료급여법 시행령 제16조의2 [별표2]는 요양급여비용 및 의료급여비용(이하 통틀어 '급여비용'이라고만 한다)의 부당청구로 인한 업무정지처분의 기준에 관하여 부당비율 및 부당액수에 따라서 업무정지기간을 최단 10일에서 최장 90일까지로 달리 규정하고 있는 것과 달리 위와 같은 관계 서류 제출 명령 위반의 경우에는 업무정지기간을 일률적으로 1년으로 정하면서 다만 관계 서류 중 계산서, 본인부담금 수납대장을 제외한 서류의 일부 또는 전부 미제출의 경우에는 그 기간을 180일로 하도록 규정하고 있다.

2) 처분사유의 존부

살피건대, 원고가 피고로부터 C의 조제기록부, 본인부담금 수납대장 등 제출 대상 서류를 제출할 것을 요구받았으나 제출 대상 서류 중 조제기록부 일부를 제외한 나머지 서류를 제출하지 아니한 사실은 앞서 본 것과 같은바, 국민건강보험법 제98조 제1항 제2호, 의료급여법 제28조 제1항 제3호에서 정한 업무정지처분의 사유가 인정된다.

원고는 위 나머지 서류들을 애초부터 작성하지 않았다고 주장하며, 이와 같이 애초에 해당 서류를 작성·보관하지 아니한 이상 그 서류를 제출하지 아니하였다고 하여 이를 서류 제출 명령 위반이라고 볼 수 없다는 취지로 주장하나, 앞서 인정한 사실 및 변론 전체의 취지를 통하여 알 수 있는 아래와 같은 사정을 종합적으로 고려하면 원고의 위 주장은 이유 없다.

가) 먼저, 아래와 같은 사정을 고려하면 원고는 위 나머지 서류들을 작성하였음에도 이를 제출하지 아니한 것으로 보인다.

(1) 원고는 이 사건 현지 조사 당시에는 급여비용 청구가 선택인 줄 알고 관계 서류를 작성하지 않았다는 취지로 주장하였다가, 이 사건 소장에서는 C이 의약분업 예외지역이라 급여비용 청구가 불가능한 줄 알고 관계 서류를 작성하지 않았다는 취지로 주장을 변경하였던바 원고의 주장은 그 자체로 신빙성이 떨어진다. 또한 원고는 대상기간 동안에만 43,020,811원의 의약품을 공급받았고, 그 중 급여 의약품의 총액이 29,370,425원에 이르렀으므로, 원고가 급여비용을 청구하였을 경우 상당한 급여비용을 지급받을 수 있었을 것으로 보이는데도, 원고가 수년간 의약분업 예외지역에서 약국을 운영하면서 급여비용 청구 가부에 관하여 전혀 확인해 보지 아니하였다는 것은 사회통념에 비추어 선뜻 납득하기 어렵다.

(2) 원고는 이전에 일반 약국에서 근무하면서 약국 청구 프로그램을 사용해본 경험이 있으므로, 관계 법령상 작성 및 보존의무가 있는 관계 서류의 종류 및 기재 사항 등에 관하여 충분히 알았거나 알 수 있었을 것으로 보인다.

(3) C에는 총 3명이 근무하고 있고, 의약품의 공급 규모가 상당하며, 대상기간 동안 일체의 급여비용 청구 없이 약제비 전액을 환자로부터 지급받아 왔으므로, 그 대표자인 원고로서는 관계 서류를 작성하여 소득과 지출을 관리할 필요성이 컸다고 할 것이다. 그럼에도 조제기록부 일부를 제외하고는 본인부담금 수납대장 등 의약품의 공급, 조제나 약제비 수납에 관한 어떠한 서류도 작성하지 않았다는 것은 믿기 어렵다.

(4) 피고는 이 사건 현지 조사를 통해 처방전 없이 전문의약품 성인기준 5일 분량을 초과하여 판매하였는지 여부, 처방전 없이 향정신성의약품, 한외마약 및 오·남용우려의약품을 판매하였는지 여부 등을 확인하고자 하였으므로, 제출 대상 서류의 제출 없이는 이러한 목적을 달성하기 어렵다고 보인다. 한편 원고가 피고에게 제출한 사실확인서의 내용, C의 스테로이드 공급 규모 등에 비추어, 원고가 처방전 없이 오·남용우려의약품을 판매하였거나 본인부담금을 과다하게 징수하였을 가능성을 배제할 수 없고, 원고로서는 관련 조사를 방해하거나 회피하기 위해 관계 서류를 일부러 제출하지 아니하였을 여지도 있다.

나) 또한 아래와 같은 사정을 고려하면 설령 원고가 그 주장대로 제출 대상 서류 중 피고에게 제출한 조제기록부 일부를 제외한 나머지 서류들을 실제로 작성한 바 없다고 하더라도, 원고가 피고로부터 서류 제출 명령을 받고도 이를 제출하지 아니한 것은 서류 제출 명령 위반에 해당한다고 보아야 한다.

(1) 국민건강보험법 및 의료급여법 등 관계 법령이 요양기관에게 관계 서류를 작성 및 보존하고, 피고의 제출 명령에 응할 의무를 부여하고 있는 취지는 그와 같은 관계 서류 작성 및 보존을 통하여 요양기관과 환자, 국민건강보험공단 또는 보장기관간에 조제내역 및 급여비용과 관련된 내용을 명확하게 하고, 피고에게 요양기관의 급여비용 허위·부당청구 여부 등 판단의 근거자료를 제공함으로써 해당 요양기관에 대한 업무정지 처분 등 사후적인 통제 및 감독을 가능하게 하여, 궁극적으로는 급여비용의 과다청구 및 임의 비급여처리, 의약품의 오조제나 과잉조제를 방지하는 등 국민건 강보험 및 의료급여의 재정을 보호하고 요양급여의 적정성을 확보하고자 한 것이라고 보아야 한다.

그런데 피고가 요양기관으로부터 관계 서류를 제출받지 못하는 경우 요양급여의 적정성 여부에 대한 판단의 근거자료를 확보하지 못하게 되어 위와 같은 사후통제 및 감독이 불가능하게 되는바, 국민건강보험법 및 의료급여법 시행령은 이를 우려하여 급여비용의 허위·부당청구의 경우 월평균 부당금액 및 부당비율의 정도에 따라 최단 10일에서 최장 90일까지의 업무정지처분을 부과하도록 하고 있는 것과는 달리 요양기관의 관계 서류 제출 명령 위반에 대하여는 원칙적으로 그보다 훨씬 장기간인 1년의 업무정지처분을 부과하도록 규정하고 있고, 그를 통해 요양기관이 관계 서류 미제출 등의 방법으로 사후통제 및 감독을 회피하려고 시도하는 것을 방지하고자 하고 있다.

위와 같은 우려는 요양기관이 관계 서류를 작성·보존하고 있음에도 피고의 제출 명령에 위반하여 관계 서류를 제출하지 아니하는 경우뿐만 아니라 애초에 관계 서류를 작성·보존하지 아니한 경우에도 마찬가지로 발생한다고 할 것인데, 만일 요양기관이 관계 서류를 실제로 작성·보존하지 아니한 이상 관계 서류 제출의무가 없고, 제출 명령에 응하지 않아도 제출 명령 위반이라고 볼 수 없어 업무정지처분의 대상이 되지 아니하고 원고의 주장처럼 단지 서류 미보존으로 인한 과태료 처분의 대상이 되는데 그친다고 해석하게 되면, 위 국민건강보험법 및 의료급여법 시행령의 취지에 정면으로 반하게 될 뿐만 아니라 요양기관이 관계 서류 제출의무를 회피하고 요양급여의 부적정한 운영 사실을 숨기기 위하여 처음부터 의도적으로 관계 서류를 작성·보존하지 않는 것을 방지할 방법이 없게 된다.

(2) 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로 위반자의 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 등의 특별한 사정이 없는 한 위반자에게 고의나 과실이 없다고 하더라도 부과될 수 있다(대법원 2012. 6. 28. 선고 2010두24371 판결 참조). 따라서 원고가 관계 법령상의 관계 서류 작성 및 보존의무의 존재를 제대로 알지 못하여 관계 서류를 작성하지 아니한 결과 이를 제출하지 못하게 된 것이라고 하더라도, 원고가 피고의 제출 명령에 응하여야 할 의무를 위반한 데에 원고의 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있다고 볼 수 없다.

(3) 한편, 원고가 들고 있는 대법원 2007. 11. 30. 선고 2007두1330 판결은 제출 명령 당시 보관 중이던 관계 서류를 그대로 제출한 이상 그 서류가 허위내용이 기재된 것이었다 하더라도 제출 명령 위반에 해당한다고 볼 수 없다는 내용이고, 서울고등법원 2013. 6. 13. 선고 2012누11975 판결은 본인부담금 및 그 수납내역 등을 기록·보관해 온 전자문서파일을 그대로 제출한 이상 수기로 작성된 환자 본인부담금 수납대장을 제출하지 아니하였다고 하더라도 제출 명령 위반에 해당한다고 볼 수 없다는 내용이어서, 허위내용이 기재되거나 전자문서파일로 작성된 서류조차도 제출하지 아니한 이 사건과는 사안 및 쟁점을 달리하므로, 이 사건에 원용하기에 적절하지 않다.

3. 결론

그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 피고의 항소를 받아들여 이를 취소하고 원고의 청구를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

재판장 판사 성백현

판사 왕정옥

판사 채동수