2020누43724 요양급여비용 환수처분 취소

1. 의료법인 A

2. 의료법인 B

3. 의료법인 C

4. 의료법인 D

5. 의료법인 F

6. G의료재단

7. H

8. I

9. J

10. K

11. L

원고들 소송대리인 법무법인 의성

담당변호사 이영호, 김연희

국민건강보험공단

소송대리인 변호사 조병기

소송복대리인 변호사 추미숙

서울행정법원 2020. 5. 21. 선고 2019구합79275 판결

2021. 3. 5.

2021. 4. 2.

1. 원고들의 항소를 모두 기각한다.

2. 항소비용은 원고들이 부담한다.

제1심판결 중 원고들 패소부분을 취소한다. 피고가, 2019. 7. 9. 원고 의료법인 A에 한 588,642,300원의, 2019. 7. 17. 원고 의료법인 B에 한 55,530,820원의, 2019. 7. 30. 원고 의료법인 C에 한 76,095,860원의, 2019. 4. 26. 원고 의료법인 D에게 한 450,992,670원의, 2019. 6. 13. 원고 의료법인 F에 한 22,777,180원의, 2019. 7. 12. 원고 G의료재단에 한 33,656,540원의, 2019. 8. 21. 원고 H에게 한 75,465,220원의, 2019. 7. 16. 원고 I에게 한 38,780,540원의, 2019. 6. 20. 원고 J에게 한 72,981,210원의, 2019. 7. 30. 원고 K에게 한 40,786,920원의, 2019. 8. 1. 원고 L에게 한 81,065,300원의 각 요양급여비용환수처분을 취소한다.

1. 제1심판결의 인용

이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 판결의 이유는, 아래 제2항과 같이 추가하거나 고쳐 쓰고, 원고들이 당심에서 추가하는 주장에 대한 판단을 아래 제3항과 같이 추가하는 외에는 제1심판결의 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다.

2. 추가하거나 고쳐 쓰는 부분

○ 제1심판결 제4쪽 제8행(표 부분 제외)의 "(이하 '이 사건 각 처분')"을 "(이하 '본인부담금 사전상한제 산정기준 위반 청구'를 사유로 한 각 환수처분을 '이 사건 초과금 환수처분'이라 하고, 위 각 환수처분을 통틀어 '이 사건 각 처분'이라 한다)"고 고쳐 쓴다.

○ 제1심판결 제6쪽 제8행부터 제9쪽 제4행까지 부분을 아래와 같이 고쳐 쓴다.

"가) 이 사건 초과금 환수처분의 근거법령

구 국민건강보험법(2016. 3. 22. 법률 제14084호로 개정되기 전의 것) 제44조는 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(본인일부부담금)를 본인이 부담한다'고 규정하고 있었고, 그 위임에 따른 구 국민건강보험법 시행령(2017. 3. 20. 대통령령 제27943호로 개정되기 전의 것, 이하 '개정 전 국민건강보험법 시행령'이라 한다) 제19조는 '국민건강보험법 제44조에 따라 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액은 [별표 2]와 같고(제1항), 제1항에 따라 본인이 부담한 비용의 연간 총액이 [별표 3]에 따른 금액을 넘는 경우에는 피고가 그 넘는 금액을 부담한다(제2항)'고 규정하고 있었다. 이후 2016. 3. 22. 법률 제14084호로 개정되어 2017. 3. 23. 시행된 현행 국민건강보험법 제44조 제2항은 '본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(본인부담상한액)을 초과한 경우에는 피고가 그 초과 금액을 부담하여야 한다'고 규정함으로써 수진자가 실제 부담하는 본인일부부담금 금액에 상한을 두는 제도(이하 ‘본인부담상한제’라 한다)는 법률에 근거를 가지게 되었고, 그 위임에 따라 2017. 3. 20. 대통령령 제27943호로 개정되어 2017. 3. 23. 시행된 구 국민건강보험법 시행령(2018. 6. 26. 대통령령 제29002호로 개정되기 전의 것, 이하 '개정 후 국민건강보험법 시행령'이라 한다) 제19조 제3항은 '국민건강보험법 제44조 제2항에 따른 본인일부부담금의 총액은 요양급여를 받는 사람이 연간 부담하는 본인일부부담금을 모두 더한 금액으로 한다'고 규정하게 되었다.

따라서 피고가 이 사건 각 병원에 수급자들의 본인부담상한액 초과금 상당의 요양급여비용을 지급한 것과 관련하여, 위 요양급여비용 중 2016. 1. 1.부터 현행 국민건강보험법 제44조 제2항이 시행된 2017. 3. 23. 전까지 부분은 개정 전 국민건강보험법 시행령 제19조가 근거법령이 되고, 그 이후부터 2018. 12. 31.까지 부분은 국민건강보험법 제44조 제2항 및 개정 후 국민건강보험법 시행령 제19조가 근거법령이 된다.

나) 개정 전 국민건강보험법 시행령 제19조 제2항의 '본인이 부담한 비용 및 국민건강보험법 제44조 제2항의 ‘본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액’의 의미

위 각 규정의 '본인이 부담한 비용' 내지 '본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액'은 '당해 연도의 본인일부부담금을 변제하기 위하여 수급자가 요양기관에 실제로 지급한 본인일부부담금의 합산액'으로 해석함이 타당하다. 그 이유는 다음과 같다.

① 개정 전 국민건강보험법 시행령 제19조 제4항에 따르면, 피고는 가입자나 피부양자가 같은 조 제2항에 따라 피고가 부담하여야 하는 금액을 요양기관에 납부한 경우에는 그 금액을 가입자나 피부양자에게 지급하여야 하고, 개정 후 국민건강보험법 시행령 제19조 제5항에 따르면, 피고는 본인부담상한액을 넘는 금액을 요양급여를 받은 사람이 지정하는 예금계좌로 지급하여야 하므로, 국민건강보험법령이 정한 원칙적인 지급방법은 피고가 수급자에게 직접 지급하는 방법이다. 그런데 실무에서는 사전급여와 사후환급의 방식으로 운영되고 있는 것으로 보이는데, 그 중 "사전급여 방식"은 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서 · 명세서서식 및 작성요령」이나 피고의 내부지침에 근거하여 같은 요양기관의 1년간 본인일부부담금 총액이 해당 연도의 본인일부부담금 최고상한액을 넘을 경우 그 초과금 상당액을 요양기관이 피고에게 직접 청구하는 방법이고, "사후환급 방식"은 사전급여가 이루어진 다음 해에 구체적으로 산정된 전년도의 개인별 상한액을 초과하여 수급자가 부담한 본인일부부담금 상당액을 피고에게 청구하는 방법이다. 피고가 위와 같은 사전급여 방식을 도입한 이유는 본인부담상한액의 결정이 본인일부부담금을 부담한 당해 연도에 바로 이루어질 수 없고, 본인부담상한액을 넘는 경우는 수급자가 요양기관으로부터 장기간, 계속적으로 요양급여를 받는 경우가 대부분이어서 본인부담금 상한제도의 운영과 관련하여 수급자와 요양기관에게 편의를 제공하기 위한 것이다.

② 본인부담금 상한제도는 본래 과도한 의료비로 인한 수급자의 경제적 부담을 덜어주기 위해 수급자의 연간 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 넘는 경우 그 초과액을 피고가 수급자에게 직접 지급하는 제도이고, 요양기관이 수급자로부터 요양급여를 실제로 지급받지 못하는 손실을 보전하기 위한 제도가 아니다. 이와 같은 본인부담금 상한제도의 도입취지와 목적에 비추어 보면, 본인부담금 상한제도는 수급자가 요양기관에 실제로 본인일부부담금을 납부할 것을 당연한 전제로 하는 것인바, 본인일부부담금의 총액은 수급자가 요양기관에 실제로 지급한 본인일부부담금을 합한 금액이 되어야 하고 이를 수급자가 요양기관에 지급할 의무가 있는 금액까지 합한 금액이 되어야 한다고 볼 수는 없다. 또한 본인부담상한액 역시 요양기관이 일정 연도에 수급자로부터 일정액 이상의 본인일부부담금을 수납할 수 없도록 제한하는 의미를 가지고 있을 뿐인 반면, 요양기관의 수급자에 대한 채권액이 일정액을 초과할 경우 그 초과금 상당액을 피고에게 청구할 수 있는 권리를 직접적으로 부여하기 위한 것이라고 볼 수는 없다.

③ 앞서 살펴 본 바와 같이 국민건강보험법령에서는 피고가 본인부담상한액 초과금을 수급자에게 직접 지급하는 것을 원칙적인 방법으로 정하면서도, 단지 수급자와 요양기관의 편의를 위해 실무적으로 사전급여 방식을 도입하였던 것에 불과하다는 점을 고려하면, 사전급여와 사후환급의 본인일부부담금 총액의 산정방법도 결국 국민건강보험법령이 정한 산정방법에 따라야 하는 것이고, 수급자와 요양기관 사이에 본인일부부담금 지급방법에 관하여 약정을 하였는지 여부(이 사건 각 병원의 경우, 본인일부부담금을 월 단위의 정액으로 정하여 수령), 수급자의 요양기관에 대한 본인일부부담금채무가 발생하였는지 여부는 산정방법에 고려되지 않는다.

④ 원고들은 '요양기관에 실제로 지급한 본인일부부담금의 합산액'으로 해석하면 보건복지부 장관이 법률의 위임 없이 요양기관의 본인부담금 청구권을 제한하여 헌법과 법률에 반한다는 취지로 주장한다. 그러나 본인일부부담금은 요양기관이 수급자에게 청구함이 원칙이고(국민건강보험법 제44조 제1항, 개정 후 국민건강보험법 시행령 제19조 제2항), 요양기관이 해당 연도의 본인부담상한액을 초과한 금액에 대하여 사전급여 방식으로 건강보험심사평가원에 직접 청구할 것인지 사후환급 방식으로 수급자에게 청구하고 수급자로 하여금 피고에게 청구하게 할 것인지는 요양기관의 선택의 문제이다. 만일 수급자가 본인일부부담금을 미납하여 실제 납부한 본인일부부담금 합계가 본인부담상한액을 초과하지 않는다면 요양기관은 원칙으로 돌아가 수급자에게 본인일부부담금의 지급을 청구할 수 있고 수급자는 피고로부터 사후환급 받을 수 있으므로, 위와 같은 해석이 요양기관의 본인부담금 청구권을 제한한다고 볼 수 없다. 따라서 원고들의 위 주장은 받아들이지 않는다.

⑤ 원고들은 개정 전 국민건강보험법 시행령 제19조 제2항 및 국민건강보험법 제44조 제2항, 개정 후 국민건강보험법 시행령 제19조 제3항 소정의 '부담한' 또는 '부담하는'의 의미를 '당해 연도의 본인일부부담금을 변제하기 위하여 수급자가 요양기관에 실제로 지급한'으로 해석하는 것은 법률해석 원칙에 위배되어 부당하다고 주장한다.

그러나 개정 전 국민건강보험법 시행령 제19조 제2항은 '본인이 부담한'이라고 규정하고 있다가 국민건강보험법 제44조 제2항에서 '본인이 연간 부담하는'으로 개정되었는데, 개정 전 국민건강보험법 시행령 제19조 제2항이 본인이 '부담한' 비용의 연간 총액이 [별표 3]에 따른 금액을 넘는 경우 피고가 초과금을 부담하도록 하고 있음은 앞서 본 바와 같고, 같은 조 제3항, 제4항에 의하면 본인일부부담금은 요양기관의 청구에 따라 요양급여를 받은 가입자 또는 피부양자가 요양기관에 납부하되(제3항), 피고는 가입자나 피부양자가 제2항에 따라 피고가 부담하여야 하는 금액을 요양기관에 '납부한' 경우에는 그 금액을 가입자나 피부양자에게 지급하여야 하므로(제4항) 그 문언상으로도 당해 연도의 본인일부부담금을 변제하기 위하여 수급자가 요양기관에 실제로 지급한 본인일부부담금의 합산액으로 해석된다. 또한 국민건강보험법 제44조 제2항 및 개정된 국민건강보험법 제19조 제3항에 관하여도, 앞서 본 바와 같이 국민건강보험법령상 본인부담상한액 초과금의 지급방식은 수급자가 실제로 본인부담상한액을 초과한 본인일부부담금을 지급한 경우에만 피고가 그 초과 부분을 부담할 것을 전제로 하고 있는 점, 위 각 규정에 일률적으로 '부담'이라는 용어가 사용되고 있는데, 위 규정들의 형식과 내용을 유기적, 체계적으로 살펴볼 때 입법자가 의도적으로 '부담'이라는 용어를 '납부' 또는 '지급'이라는 용어와 구분하여 사용한 것으로 보이지는 않는 점 등에 비추어 보면, 위 각 규정의 문언에서 정하고 있는 '부담한' 또는 '부담하는'의 의미를 당해 연도에 발생한 본인일부부담금을 변제하기 위하여 수급자가 요양기관에 실제로 본인일부부담금을 납부한 것으로 해석하더라도 그 문언적 의미를 벗어나는 것도 아니다. 따라서 원고들의 위 주장은 받아들이지 않는다.

⑥ 만일 본인부담상한액을 산정함에 있어서 실제 납부한 금액이 아니라 미납금을 포함하거나 채무의 총액으로 그 기준을 삼는다면, 이를 악용하여 실제로는 수급자가 본인일부부담금을 제대로 납부하지 않았음에도 요양기관이 일률적으로 본인부담상한액을 초과하는 요양급여비용을 피고에게 청구할 수 있게 됨으로써 보험재정이 악화되는 등 본인부담 상한제도의 취지가 몰각되고, 나아가 의료법 제27조 제3항이 금지하는 본인부담금의 면제 또는 할인행위 등 환자유인, 알선행위를 방지하기 어려워진다. 실제로 이와 같은 악용사례가 빈발하자 보건복지부는 2019. 12. 4. 보건복지부고시 제2019-268호로 「요양급여비용 청구 방법, 심사청구서 · 명세서서식 및 작성요령을 개정하여 2020. 1. 1.부터는 요양병원에 대하여 사전급여 방식을 폐지하고, 원칙에 따라 환자에게 직접 지급하는 방식만 운영하는 것으로 변경하였다."

○ 제1심판결의 별지 '관계 법령'에 이 판결의 별지 '추가된 관계 법령'을 각 추가한다.

3. 추가 판단 부분

가. 원고들 주장의 요지

1) 본인부담상한제는 2004년부터 시행되어 이 사건 초과금 환수처분이 있기 전까지 15년간 지속되어 오던 제도였고, 보건복지부는 유권해석을 통하여 본인일부부담금 상한액을 초과하는 본인일부부담금이 발생하는 때에는 사전 청구가 가능하다고 안내하기도 하였다. 한편 피고는 수급자가 실제 납부한 금액을 기준으로 본인부담상한액 초과금을 산정하여 청구하여야 한다는 점에 관하여 어떠한 안내도 한 적이 없다.

이에 원고들은 보건복지부 고시인 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서 · 명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시 제2016-71호, 이하 '이 사건 고시'라 한다)에 의하여 작성된 명세서를 토대로 당해 연도에 발생한 본인일부부담금을 기준으로 본인부담상한액 초과금을 산정하여 청구해왔다. 또한 이와 같은 명세서를 작성하기 위하여 사용되는 심사청구 소프트웨어는 이 사건 고시에 맞게 프로그램화되어 있는바, '발생한 본인일부부담금'을 기준으로 요양급여비용총액, 본인일부부담금, 청구액, 본인부담상한액 초과금이 자동으로 계산되어 명세서가 작성되는 것이므로, 원고들이 이를 임의로 수정하여 '수급자가 실제 지급한 본인일부부담금'의 값을 입력할 수도 없게 되어있다.

따라서 원고들은 당해 연도에 '발생'한 연간 본인일부부담금을 기준으로 계산한 본인부담상한액 초과금의 지급을 청구할 수 있다고 신뢰할 수밖에 없었으므로, 이와 달리 '수급자가 실제 지급한 본인일부부담금'을 기준으로 본인부담상한액 초과금을 산정하여야 한다는 것을 전제로 하는 이 사건 초과금 환수처분은 신뢰보호의 원칙에 반하여 위법하다(이하 '신뢰보호원칙 위반 주장'이라 한다).

2) 피고는 그동안 장기간 운영되어온 요양급여비용 명세서 작성 방식에 대하여 잘 알고 있었고 그에 따라 본인부담상한액 초과금을 지급하여왔다. 그런데 이제와서야 위와 같은 명세서 작성 방식에 따른 본인부담상한액 초과금 지급 청구가 위법하다고 하여 이 사건 초과금 환수처분을 하는 것은 그동안 장기간 안정적으로 운영되어온 사전급여 제도와 보건복지부의 유권해석 및 보건복지부 고시의 해석에 관한 행정의 자기구속의 원칙에 반하여 위법하다(이하 '자기구속의 원칙 위반 주장'이라 한다).

3) 설령 원고들이 본인부담상한액 지급기준을 위반하여 피고로부터 요양급여비용을 지급받았다고 하더라도, 원고들로서는 관행적으로 이루어지던 본인부담상한액 초과금 사전급여 제도에 따라 수급자의 본인부담상한액을 넘는 금액을 청구한 것일 뿐인 점, 이미 제도적으로 원고들과 같은 요양병원에는 더 이상 사전급여 제도가 적용되지 않게 되었기 때문에 더 이상 동일한 청구가 반복될 위험도 없는 점, 이 사건 초과금 환수처분으로 인하여 원고들로부터 금전적인 이득을 환수하는 것 이상의 공익이 발생하지도 않는 점 등에 비추어 보면, 정당한 요양급여비용을 초과하여 지급한 금액 전부를 환수하는 것은 원고들에게 너무 가혹한 것인바, 이 사건 초과금 환수처분에는 재량권을 일탈 · 남용한 위법이 있다(이하 '재량권 일탈 · 남용 주장'이라 한다).

나. 판단

1) 신뢰보호원칙 위반 주장에 관한 판단

가) 일반적으로 행정상의 법률관계에 있어서 행정청의 행위에 대하여 신뢰보호의 원칙이 적용되기 위하여는, 첫째 행정청이 개인에 대하여 신뢰의 대상이 되는 공적인 견해표명을 하여야 하고, 둘째 행정청의 견해표명이 정당하다고 신뢰한 데에 대하여 그 개인에게 귀책사유가 없어야 하며, 셋째 그 개인이 그 견해표명을 신뢰하고 이에 상응하는 어떠한 행위를 하였어야 하고, 넷째 행정청이 그 견해표명에 반하는 처분을 함으로써 그 견해표명을 신뢰한 개인의 이익이 침해되는 결과가 초래되어야 하며, 마지막으로 위 견해표명에 따른 행정처분을 할 경우 이로 인하여 공익 또는 제3자의 정당한 이익을 현저히 해할 우려가 있는 경우가 아니어야 할 것이다(대법원 2005. 7. 8. 선고 2005두3165 판결 참조).

나) 갑 제13호증의 기재에 의하면, 보건복지부 직원이 2018. 5. 23. 본인부담상한제 사전급여 관련 질의에 대하여, '사전급여의 경우 개인별 상한금액을 초과하여 본인일부부담금이 발생한 이후 요양기관에서 청구해야 하는 것으로 상한금액을 초과하기 이전에 발생한 본인일부부담금은 환자가 납부하여야 한다. 따라서 개인별 상한금액을 예측하여 월별 본인부담금을 할인하거나 약정금액만 받는 것은 본인부담상한제 사전급여적용의 올바른 형태가 아니며 의료법 제27조 제3항에 의거 국민건강보험법이나 의료급여법에 따른 본인부담금을 면제하거나 할인하는 행위로 볼 수 있으며 이는 명백한 불법행위이다'는 취지로 답변한 사실이 인정된다.

그러나 위와 같은 질의회신의 주체는 피고가 아닌 보건복지부 직원인바, 위와 같은 질의회신 내용만으로는 피고의 공적 견해표명이 있었다고 보기는 어렵다. 설령 이를 피고의 공적 견해표명으로 본다고 하더라도, 위 질의회신에서는 본인부담상한액을 초과하지 않는 금액은 수급자가 납부하여야 한다는 점과 수급자가 실제로 납부하기 이전에 본인부담상한액에 맞춰 본인일부부담금을 면제하거나 할인하는 것은 위법하다는 점을 명확히 밝히고 있다. 이는 본인부담상한액을 넘지 않는 금액은 수급자가 실제로 납부하여야 한다는 것을 전제로 하는 내용이라고 보일뿐이고, 위와 같은 내용만으로 본인부담상한액 초과금 산정 시 실제 납부한 금액이 아닌 발생한 금액을 기준으로 한다는 의사표시가 있었다고 보기 어렵다. 또한 위 질의회신은 2018. 5. 23.자로 이루어진 것인데 이 사건 초과금 환수처분은 2016년도부터 2018년도까지 기간 동안 원고들이 지급받은 본인부담상한액 초과금 상당의 요양급여에 대하여 이루어진 것이므로, 위와 같은 질의회신이 있기 이전의 본인부담상한액 초과금 청구 부분에 관하여는 원고들이 위 질의회신을 신뢰하여 이에 상응하는 행위를 한 것이라고 볼 수도 없다.

다) 국민건강보험법 제47조 제1항은 '요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 요양급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다'고 규정하고 있고, 제2항은 '제1항에 따라 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알려야 한다'고 규정하고 있으며, 구 국민건강보험법 시행규칙(2018. 6. 29. 보건복지부령 제582호로 개정되기 전의 것, 이하 같다)1) 제19조 제3항은 '요양급여비용의 청구방법, 요양급여비용 심사청구서 및 요양급여비용 명세서의 서식 · 작성요령, 그 밖에 요양급여비용의 청구에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다'고 규정하고 있다.

이에 따라 이 사건 고시는 요양급여비용의 청구방법, 요양급여비용 심사청구서 및 요양급여비용 명세서의 서식 · 작성요령, 그 밖에 요양급여비용의 청구에 필요한 사항을 정하고 있는바, 기본적으로 요양급여비용 명세서는 요양급여가 이루어졌을 때 요양기관이 본인일부부담금에 해당하는 금액을 제외한 나머지 금액을 피고에게 청구하여 이를 지급받기 위한 목적에서 작성되는 것이고, 이러한 청구와 함께 요양기관이 수급자의 본인부담상한액 초과금 상당의 요양급여비용도 사전에 청구하여 지급받을 수 있도록 하였던 것은 단지 실무상 편의를 위한 목적에서 허용되고 있었던 것일 뿐이다. 이에 따라 요양기관의 요양급여 청구 시 명세서에 기재하게 되는 본인일부부담금은 개정 후 국민건강보험법 시행령 제19조 및 [별표 2]와 구 국민건강보험법 시행규칙 제13조 제1항 및 [별표 3]에 따라 정해진 비율에 의하여 산정하게 되는 것이어서 이는 본인부담상한액 초과금이 발생하는지 여부와 관계없이 산정될 수 있는 것이고, 이 사건 고시에서도 본인일부부담금에 관하여 '국민건강보험법 시행령 제19조 제2항 및 제4항에 따라 본인부담상한액 초과금이 발생한 경우에도 실제 본인이 부담한 금액과 본인부담상한액 초과금을 합하여 기재한다'고 안내하고 있다.

또한 이 사건 고시에서 정한 명세서 형식에는 '본인부담상한액 초과금'을 기재하는 란이 '본인일부부담금'을 기재하는 란과 별도로 마련되어 있는바, 만약 수급자가 실제로 납부한 본인일부부담금이 당해 연도에 발생한 본인일부부담금에 미치지 못하여 실제로 납부한 본인일부부담금을 기준으로 하는 경우에는 본인부담상한액 초과금이 발생하지 않게 되는 상황이라면, 수급자로부터 직접 본인일부부담금을 납부 받는 당사자로서 그 납부 여부를 잘 알고 있는 원고들은 개정 전 국민건강보험법 시행령 제19조 제2항 및 국민건강보험법 제44조 제2항의 취지를 고려하여 수급자가 실제로 납부한 본인일부부담금을 토대로 한 본인부담상한액 초과금을 산정하여 이를 기재하였어야 한다고 봄이 타당하다. 한편 피고로서는 원고들이 직접 작성한 요양급여비용명세서를 토대로 하여 요양급여 지급 업무를 수행하게 되는 것인데, 요양급여비용명세서의 기재만으로는 해당 요양기관이 미수금을 포함하여 '발생한 본인일부부담금'을 기준으로 산정한 본인부담상한액 초과금을 사전에 청구하는 것인지 여부를 판단할 수 없는바, 설령 피고가 이 사건 환수처분 전까지 요양기관들의 본인부담상한액 초과금의 사전 청구에 대하여 실제로 지급되지 않은 본인일부부담금 부분에 대해서까지도 직접 요양기관에 지급하여 왔다고 하더라도, 이를 두고 피고가 원고들에 대하여 수급자의 본인일부부담금의 실제 납부 여부와는 무관하게 연간 발생한 본인일부부담금을 기준으로 산정되는 본인부담상한액 초과금을 전부 지급하겠다는 의사를 공적으로 표명한 것으로 볼 수는 없다.

라) 나아가 구 국민건강보험법 시행령 제28조 제1항 제1호, 구 국민건강보험법 시행규칙 제22조 제1항, 구 요양급여비용 심사청구소프트웨어 검사 등에 관한 기준(보건복지부고시 제2015-157호)2)에 의하면, 요양기관은 요양급여비용 심사청구를 위하여 사용하는 소프트웨어를 소프트웨어공급업체들의 소프트웨어 또는 자체개발 청구소프트웨어 중에서 선택할 수 있고, 건강보험 심사평가원은 소프트웨어공급업체 또는 자체개발 소프트웨어를 사용하고자 하는 요양기관의 신청에 따라 소프트웨어의 기능을 검사하여 적정 여부를 결정하며, 검사결과 적정하다고 결정된 청구소프트웨어의 목록을 요양기관이 알 수 있도록 홈페이지에 게재하는 등의 역할을 할 뿐이다.

그런데 위 기준상 심사청구 소프트웨어에 요양기관이 수급자들로부터 실제로 납부받은 본인일부부담금을 기준으로 계산한 본인부담상한액 초과금만을 피고에게 전송할 수 있는 기능을 포함하도록 요구하고 있지 않다. 그렇다면 피고가 심사청구 소프트웨어에 의하여 자동으로 계산 · 전송된 본인부담상한액 초과금을 요양기관에 그대로 지급하였다고 하더라도, 앞서 살펴 본 본인부담금 상한제의 취지와 관련 규정에 따른 '부담'의 의미에 비추어 보면, 피고나 건강보험 심사평가원으로서는 요양기관들이 당연히 수급자들로부터 실제로 납부받은 본인일부부담금을 토대로 계산한 본인부담상한액 초과금을 청구하는 것으로 인식하였을 뿐이라고 볼 수 있다. 따라서 심사청구 소프트웨어를 사용하는 경우 발생한 본인일부부담금을 기준으로 본인부담상한액 초과금 등이 자동으로 산정되어 청구된다는 사정만으로는, 피고가 원고들에 대하여 수급자의 본인일부부담금의 실제 납부 여부와는 무관하게 연간 발생한 본인일부부담금을 기준으로 산정되는 본인부담상한액 초과금을 전부 지급하겠다는 의사를 공적으로 표명한 것으로 볼 수도 없는 것이다.

마) 그밖에 피고가 본인부담상한액 초과금 산정 · 청구 시에는 수급자가 실제로 지급한 본인일부부담금을 기준으로 하여야 한다는 점에 관한 명시적인 견해표명을 하지 않았다는 것만으로는, 본인부담상한액 초과금 산정 · 청구 기준에 관하여 원고들이 신뢰를 가질만한 어떠한 공적인 견해의 표명이 있었다고 볼 수 없다.

사) 따라서 원고들의 이 부분 주장은 받아들이지 않는다.

2) 자기구속의 원칙 위반 주장에 관한 판단

법령의 해석 · 적용에 관한 기준을 정하여 발하는 이른바 행정규칙이나 내부지침은 일반적으로 행정조직 내부에서만 효력을 가질 뿐 대외적인 구속력을 갖는 것은 아니므로 행정처분이 그에 위반하였다고 하여 그러한 사정만으로 곧바로 위법하게 되는 것은 아니고, 다만 재량권 행사의 준칙인 행정규칙이 그 정한 바에 따라 되풀이 시행되어 행정관행이 이루어지게 되면 평등의 원칙이나 신뢰보호의 원칙에 따라 행정기관은 그 상대방에 대한 관계에서 그 규칙에 따라야 할 자기구속을 받게 되므로, 이러한 경우 특별한 사정이 없는 한 그에 위반하는 처분은 평등의 원칙이나 신뢰보호의 원칙에 위배되어 재량권을 일탈 · 남용한 위법한 처분이 된다(대법원 2009. 12. 24. 선고 2009두7967 판결 등 참조).

살피건대, 행정청의 행위에 대하여 행정의 자기구속의 원칙이 적용되기 위해서는 재량권 행사의 준칙이 되는 행정규칙이나 내부지침에 따른 처분 등이 되풀이되어 행정관행이 형성되었다고 볼 정도에 이르러야 한다. 그런데 갑 제22, 23호증의 각 기재에 의하면, 보건복지부장관이 2004. 7. 16.경 건강보험 심사평가원장의 본인부담상한제 관련 질의에 대하여 "환자가 법정 본인부담액을 미수납하였거나 다른 제도 등에 의하여 감면받은 경우, 명세서의 '대불금'란에 상한초과금액을 기재하고, '본인일부부담금란에는 환자가 실제 부담한 금액과 상한초과금액을 합산한 금액을 기재한다"는 취지로 답변한 사실, 보건복지부장관은 2004. 7. 16. 피고에 대하여 '본인부담액 상한제 기준초과 요양급여비용의 심사 전 지급에 대한 협조 요청'이란 제목의 공문을 보내면서 '요양기관이 상한제의 시행에 적극적으로 참여할 수 있도록 동일한 요양기관의 입원환자가 수납단계에서 상한제를 적용받은 요양급여비용에 대해서는 건강보험심사평가원의 심사 전이라도 해당 요양기관에 요양급여비용을 신속히 지급할 수 있는 급여비용의 청구 및 지급절차를 마련하여 상한제가 원활히 운영될 수 있도록 조치하여 주시기 바란다'는 내용을 기재한 사실이 인정된다. 위와 같은 2004. 7. 16.자 질의회신은 본인부담상한제 시행과 관련한 명세서 작성 방식에 대한 안내에 불과하고, 그 내용도 '대불금'란에 본인부담상한액 초과금의 액수를 기재하라는 취지로, 실제 수납 여부와 무관하게 본인부담상한액 초과금을 전부 사전에 청구할 수 있다는 취지를 명확하게 밝히고 있는 것도 아니다. 한편 위 보건복지부장관의 협조요청 내용은 '수납 단계에서 상한제 적용을 받은 요양급여비용'을 신속하게 지급하라는 것으로, 이는 오히려 수납자가 본인일부부담금을 실제로 납부하는 것을 전제로 본인부담상한제를 운영하여야 한다는 취지로 보이기도 한다.

또한 위와 같은 질의회신 내용 및 이 사건 고시에 따른 명세서 작성 방식은 요양기관이 통일적인 형식에 따라 요양급여비용 청구를 할 수 있도록 하여 효율적인 요양급여비용의 지급이 이루어지도록 마련된 방식일 뿐이다. 피고가 위와 같이 작성된 명세서를 토대로 사전급여 제도를 운영해왔다고 하더라도, 앞서 살펴 본 바와 같이 피고로서는 본인부담상한액 초과금은 수납자가 실제 지급한 본인일부부담금을 기준으로 산정한다는 것을 전제로 그와 같은 초과금에 대한 요양급여비용을 지급해왔던 것으로 보이고, 그밖에 피고가 요양기관들이 '실제 납부한 본인일부부담금'이 아닌 '발생한 본인일부부담금'을 기준으로 본인부담상한액 초과금의 지급을 청구하는 것을 용인하는 취지의 처분 등을 되풀이하여 어떠한 행정관행이 형성되었다고 볼 수는 없다. 원고들로서도 위와 같은 질의회신 내용 및 명세서 작성 기준만으로는 피고가 '당해 연도에 발생한 본인일부부담금'을 기준으로 본인부담상한액 초과금을 지급할 것이라는 점에 관한 보호가치 있는 신뢰를 가지게 되었다고 보기도 어렵다. 나아가 피고는, 국민건강보험법령 관련 규정의 해석에 의하면 원칙적으로 수급자가 실제 납부한 금액을 기준으로 본인부담상한액 초과금을 산정하여야 한다는 것을 전제로 이 사건 초과금 환수처분을 하게 된 것인바, 다른 요양기관들과 달리 원고들에게만 차별적으로 이 사건 초과금 환수처분을 한 것도 아니다. 따라서 원고들의 이 부분 주장은 받아들이지 않는다.

3) 재량권 일탈 · 남용 주장에 관한 판단

국민건강보험법 제57조 제1항은 '공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다'고 규정하여 그 문언상 일부 징수가 가능함을 명시하고 있다. 위 조항은 요양기관이 부당한 방법으로 급여비용을 지급청구하는 것을 방지함으로써 바람직한 급여체계의 유지를 통한 건강보험 및 의료급여 재정의 건전성을 확보하려는 데 입법취지가 있다. 그러나 요양기관으로서는 부당이득징수로 인하여 이미 실시한 요양급여에 대하여 그 비용을 상환 받지 못하는 결과가 되므로 그 침익적 성격이 크다. 위와 같은 관련 규정의 내용, 체재와 입법취지, 부당이득징수의 법적 성질 등을 고려할 때, 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한 부당이득징수는 재량행위라고 봄이 타당하다(대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결 등 참조).

살피건대, 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 요양급여비용의 징수는 부당하게 지급된 요양급여비용을 원상회복하려는 데 그 취지가 있으므로 특별한 사정이 없는 한 그 전액을 징수함이 상당한 점, ② 설령 원고들이 이 사건 각 병원의 수급자들로부터 본인일부부담금 전액을 지급받지 못하였다고 하더라도, 원고들로서는 이 사건 초과금 환수처분에도 불구하고 여전히 위 수급자들에게 본인일부부담금의 지급을 청구할 수 있으므로, 이 사건 환수처분으로 본인부담상한액 초과금 전액이 환수되더라도 원고들에게 특별한 불이익이 가중된다고 볼 수 없는 점, ③ 국민건강보험제도는 공공복리를 위한 것으로서 강한 공익성을 지니고, 국민건강보험 재정의 건전성을 도모하고 그 운영상 투명성을 확보하기 위해서는 요양급여비용을 엄격하게 통제 · 관리하여야 할 공익적 필요가 큰 점, ④ 원고들이 지급받은 요양급여 비용의 규모 및 그 기간 등에 비추어 그 위법의 정도가 가볍다고 볼 수 없는 점 등을 종합하면, 이 사건 초과금 환수처분에 재량권을 일탈 · 남용한 위법이 있다고 할 수 없다. 따라서 원고들의 이 부분 주장은 받아들이지 않는다.

4. 결론

그렇다면 원고들의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 모두 기각할 것인바, 제1심판결 중 원고들 부분은 이와 결론이 같아 정당하므로 원고들의 항소는 이유 없어 이를 모두 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

재판장 판사 신종오

판사 김제욱

판사 이완희

1) 이 사건에는 구 국민건강보험법 시행규칙(2017. 9. 7. 보건복지부령 제516호로 제29675호로 개정되기 전의 것) 및 구 국민건강보험법 시행규칙(2019. 6. 12. 보건복지부령 제637호로 개정되기 전의 것) 등도 적용되나, 그 내용이 실질적으로 다르지 않기 때문에 따로 거시하지 않는다.

2) 이 사건에서는 2018. 7. 12. 보건복지부고시 제2018-141호로 개정된 구 요양급여비용 심사청구소프트웨어 검사 등에 관한 기준도 적용되나, 그 내용이 실질적으로 다르지 않기 때문에 따로 거시하지 않는다.