갑이 우체국보험 사업을 경영하는 국가와 사이에 피보험자를 갑으로, 보험수익자를 갑의 남편인 을로 하여, 피보험자가 재해로 사망한 경우 재해사망보험금을 지급하되, 휴일에 발생한 재해로 사망한 경우에는 더 많은 보험금을 지급하는 보험계약을 체결하였는데, 갑이 병 병원에 내원하였다가 담낭암을 제대로 진단하지 못한 의료진의 과실로 제때 치료를 받지 못하고 이후 담낭암이 악화되어 휴일에 사망하자, 을이 국가를 상대로 휴일에 발생한 재해로 사망한 경우에 지급되는 보험금을 청구한 사안에서, 갑이 병 병원에 내원하였을 때 있었던 의료진의 진단상 과실 때문에 갑의 사망이라는 결과가 발생한 것은 ‘재해’라고 봄이 타당하고, 다만 재해 발생일은 갑의 사망일(휴일)이 아니라 의료진의 진단상 과실이 발생한 날(평일)이라고 보아야 하므로, 국가는 보험수익자인 을에게 평일재해사망보험금을 지급할 의무가 있다고 한 사례

갑이 우체국보험 사업을 경영하는 국가와 사이에 피보험자를 갑으로, 보험수익자를 갑의 남편인 을로 하여, 피보험자가 재해로 사망한 경우 재해사망보험금을 지급하되, 휴일에 발생한 재해로 사망한 경우에는 더 많은 보험금을 지급하는 보험계약을 체결하였는데, 갑이 병 병원에 내원하였다가 담낭암을 제대로 진단하지 못한 의료진의 과실로 제때 치료를 받지 못하고 이후 담낭암이 악화되어 휴일에 사망하자, 을이 국가를 상대로 휴일에 발생한 재해로 사망한 경우에 지급되는 보험금을 청구한 사안이다.

보험계약에서 이미 의료진의 부작위(외과적 및 내과적 치료의 불이행)도 ‘재해’에 해당할 수 있음을 예정하고 있고, 갑이 병 병원에 내원하였을 때 있었던 의료진의 진단상 과실 때문에 갑의 사망이라는 결과가 발생한 사실이 인정되므로, 이는 결국 외부로부터의 작용에 의하여 피보험자인 갑의 신체가 훼손된 사고, 즉 ‘재해’라고 봄이 타당하고, 다만 재해 발생일은 갑의 사망일(휴일)이 아니라 의료진의 진단상 과실이 발생한 날(평일)이라고 보아야 하므로, 국가는 보험수익자인 을에게 평일재해사망보험금을 지급할 의무가 있다고 한 사례이다.

민법 제105조 , 약관의 규제에 관한 법률 제5조

원고 (소송대리인 변호사 김상희)

대한민국

2023. 6. 14.

1. 피고는 원고에게 30,000,000원 및 이에 대하여 2022. 7. 4.부터 2023. 8. 30.까지는 연 6%, 2023. 8. 31.부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.

3. 소송비용 중 40%는 원고, 60%는 피고가 각 부담한다.

4. 제1항은 가집행할 수 있다.

피고는 원고에게 50,000,000원 및 이에 대하여 2022. 7. 3.부터 소장 송달일까지는 연 6%, 그다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

1. 인정 사실

가. 이 사건 보험계약 체결 및 내용

(1) 소외 1은 2003. 9. 24. 우체국보험 사업을 경영하는 피고와 사이에 피보험자는 소외 1로, 보험수익자는 소외 1의 남편인 원고로 하는 재해안심보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

(2) 이 사건 보험계약에는 ‘평일에 발생한 재해로 인하여 사망하였을 때’ 3,000만 원, ‘휴일에 발생한 재해로 인하여 사망하였을 때’ 5,000만 원의 보험금을 지급하다고 되어 있다. 그리고 ‘재해’에 대하여 ‘우발적인 외래의 사고(다만 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 다음 분류표에 따른 사고를 말합니다.’라고 규정하며 ‘외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난(분류번호 Y60 - Y69)’이 재해에 해당한다고 규정하고 있다.

(3) 위 분류번호 Y60 - Y69 중 Y66의 제목은 ‘외과적 및 내과적 치료의 불이행’이고 그 아래에 ‘외과적 및 내과적 치료의 조기 중단’이 거시되어 있다.

나. 소외 1의 사망 경위

(1) 소외 1은 2018. 6. 19. (재단명 1 생략)재단 종합검진센터에서 받은 상복부 초음파 검사결과 ‘다수의 담낭용종, 총담관 확장(1.5cm) 및 담낭팽창’을 진단받았다. 이후 2018. 11. 9. (병원명 1 생략)의료원에서 복부CT 검사 결과를 받았는데 의료진은 망인에게 담낭절제를 권고하였다.

(2) 소외 1은 2018. 11. 28. (병원명 1 생략)의료원 CT 영상 및 판독결과를 지참하여 (병원명 2 생략)병원 소화기내과에 내원하였다. 위 병원 의료진은 (병원명 1 생략)의료원 CT 영상을 재판독하거나 추가 검사는 시행하지 아니한 채 6개월 뒤 추적검사(복부 초음파)를 하기로 하였다.

(3) 소외 1은 약 6개월 후인 2019. 5. 13. (병원명 2 생략)병원에 다시 내원하였다. 위 병원 의료진은 상복부 초음파 검사를 하고 (병원명 1 생략)의료원 CT 영상을 재판독하였는데, 담낭암이 의심된다는 소견을 밝혔다.

(4) 이후 (병원명 2 생략)병원은 소외 1에 대한 췌담도 CT, 담췌관 내시경초음파, 자기공명담도조영술, PET-CT 등의 검사를 하였고, 말기 담낭암을 진단하였다. 이에 위 병원은 2019. 6. 25. 소외 1의 담낭암을 절제하기 위한 수술을 시행하였으나, 복막에의 전이가 확인되어 담낭암을 근치적으로 절제하지 못하였다.

(5) 소외 1(이하 ‘망인’이라 한다)은 항암치료 및 통증조절 등을 받다가 2019. 8. 10. 담낭암의 악화로 사망하였다.

다. 관련 소송 경과

(1) 망인의 유족인 원고 및 소외 2, 소외 3, 소외 4는 (병원명 2 생략)병원을 운영하는 재단법인 (재단명 2 생략)재단을 상대로 손해배상 소송( 서울동부지방법원 2020가단110138 )을 제기하였다.

(2) 위 법원은 2022. 6. 9. 위 병원의 의료과실을 인정하고 그 책임을 25%로 제한하는 내용의 일부인용 판결을 하였고, 위 판결은 그대로 확정되었다.

(3) 구체적으로 위 판결은, 망인이 2018. 11. 28. (병원명 2 생략)병원에 내원하였을 때 위 병원 의료진이 망인의 담낭암을 제대로 진단하지 못하여 담낭암이 악화되는 것을 차단할 기회를 놓치게 한 과실을 인정하였고, 그러한 과실과 망인의 사망 사이의 인과관계도 인정하였다.

라. 보험금 청구 및 거절

원고는 2022. 6. 28. 피고에게 이 사건 보험계약에 따른 재해사망보험금을 청구하였으나, 피고는 2022. 11. 3. 망인의 사망이 이 사건 보험계약에서 정한 ‘재해’에 해당하지 아니한다는 이유로 보험금의 지급을 거절한다는 통보를 하였다.

[인정 근거: 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 7, 을 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지]

2. 주장 및 판단

가. 당사자의 주장

원고는, (병원명 2 생략)병원에서 망인의 담낭암을 제대로 진단하지 못하여 망인이 제때 치료를 받지 못하게 한 것이 ‘재해’에 해당한다고 주장한다. 이에 대하여 피고는 그러한 사정만으로 외래성 요건이 충족되지 아니하여 ‘재해’에 해당한다고 볼 수 없다고 주장한다.

나. 판단

살피건대, 이 사건 보험계약에서 이미 의료진의 부작위(외과적 및 내과적 치료의 불이행)도 ‘재해’에 해당할 수 있음을 예정하고 있고, 위 인정 사실에 의하면, 망인이 2018. 11. 28. (병원명 2 생략)병원에 내원하였을 때 위 병원 의료진의 진단상 과실로 인하여 망인의 사망이라는 결과가 발생하였다는 것이므로, 이는 결국 외부로부터의 작용에 의하여 피보험자인 망인의 신체가 훼손된 사고, 즉 ‘재해’라고 봄이 타당하다. 주1)

다만 이 사건에서 ‘재해 발생일’은 망인의 사망일인 2019. 8. 10.(토요일)이 아니라 (병원명 2 생략)병원 의료진의 진단상 과실이 발생한 날인 2018. 11. 28.(수요일)로 봄이 타당하므로, 휴일재해사망보험금이 아닌 평일재해사망보험금이 적용되어야 한다.

따라서 피고는 보험수익자인 원고에게 평일재해사망보험금 30,000,000원 및 이에 대하여 원고가 보험금을 청구한 2022. 6. 28.로부터 5일이 지난 2022. 7. 4.부터 원고가 이행의무의 존부나 범위에 관하여 항쟁함이 타당하다고 인정되는 이 사건 판결 선고일인 2023. 8. 30.까지는 상법에서 정한 연 6%, 그다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법에 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

3. 결론

원고의 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있다.

주1) 피고는 참고서면에서 ‘외과적 및 내과적 치료의 불이행’의 의미를 ‘일단 치료행위에 착수하였다가 이를 조기에 중단함으로써 치료를 제대로 이행하지 아니한 경우’로 한정하여 해석하여야 한다는 취지의 주장을 하고 있으나, 약관의 내용을 그렇게 고객에게 불리하게 제한하여 해석할 것은 아니다.