2019나7368 부당이득금

A 주식회사

소송대리인 법무법인 백제

담당변호사 이창헌

B

소송대리인 변호사 송서재

전주지방법원 군산지원 2019. 7. 31. 선고 2019가소53442 판결

2020. 8. 13

2020. 10. 22.

1. 제1심판결 중 아래에서 지급을 명하는 금액을 초과하는 피고 패소 부분을 취소하고, 그 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다.

피고는 원고에게 9,420,000원 및 이에 대하여 2018. 7. 24.부터 2020. 10. 22.까지는 연 5%의, 그 다음날부터 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 피고의 나머지 항소를 기각한다.

3. 소송총비용의 30%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.

1. 청구취지

피고는 원고에게 13,000,000원 및 이에 대하여 2018. 7. 24.부터 이 사건 소장 부본 송달일까지 연 5%, 그 다음날부터 갚는 날까지 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 항소취지

제1심판결 중 피고 패소 부분을 취소하고, 그 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다.

1. 인정 사실

가. 원고는 피고와 사이에 C 계약(이하 '이 사건 실손보험계약'이라고 한다)을 체결한 보험자이고, D회사(이하 'D'이라고 한다)은 E과 F 차량(이하 '이 사건 자동차'라고 한다)에 대하여 자동차보험계약(이하 '이 사건 자동차보험계약'이라고 한다)을 체결한 보험자이다.

나. 피고는 2016. 7. 23. 전주시 완산구 G에 있는 주차장에서 이 사건 자동차를 주차하려고 기어를 후진으로 바꾸고 차에서 내려 후방을 확인하던 중 이 사건 자동차가 후 진하면서 대퇴골과 늑골의 골절상 등의 상해를 입는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하였다.

다. D은 2016. 10. 28. 피고가 병원에 지급해야 할 본인부담금을 직불치료비 13,000,000원으로 산정한 후 여기에 향후치료비, 휴업손해액, 위자료를 더하여 합의금으로 28,000,000원을 피고에게 지급하였고, 피고는 같은 날 H병원에서 퇴원하면서 환자부담 총액 중 할인받은 일부 금액을 제외한 나머지 12,000,000원을 직접 병원에 납부하였다.

라. 원고는 2016. 12. 27. 피고의 H병원 입원치료비로 9,420,000원을 피고에게 지급하는 등 2018. 3. 2.까지 이 사건 실손보험계약에 기하여 아래 표 기재와 같이 합계 24,608,522원을 이 사건 사고로 인한 보험금으로 지급하였다.

마. 이 사건 실손보험계약의 약관(이하 '이 사건 약관'이라고 한다) 중 이 사건과 관련된 내용은 아래와 같다.

【인정 근거】다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증(가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 당사자들의 주장 요지

가. 원고

이 사건 약관조항에서 '자동차보험에서 보상받는 의료비는 보상하지 않는다.'고 명시하고 있음에도, 피고는 이 사건 사고로 인한 치료비를 직접 납부한 후 원고로부터 보험금을, D으로부터 직불치료비를 각 지급받음으로써 약관상 면책사유에 해당하여 원고가 지급하지 않았어야 할 보험금을 원고로부터 편취한바, 원고로부터 지급받은 보험금 중 D으로부터 지급받은 13,000,000원에 해당하는 부분은 법률상 원인 없이 지급받은 부당이득금에 해당하므로 이를 원고에게 반환하여야 한다.

나. 피고

① 이 사건 약관조항의 의미는 '자동차보험에서 보상받은 치료비 중 공단부담금은 보상하지 아니하지만 본인부담금은 보상한다.'는 것인바, 피고가 D으로부터 지급받은 13,000,000원은 본인부담금에 해당하여 원고가 그에 해당하는 의료비를 보험금으로 지급할 의무가 있으므로 피고가 이를 부당이득하였다고 볼 수 없다.

② 원고는 피고가 D으로부터 직불치료비를 지급받은 사실을 알고도 보험금을 지급한 것이거나, 도의관념에 적합한 비채변제를 한 것이므로, 피고에게 부당이득의 반환을 구할 수 없다.

3. 판단

가. 이 사건 약관조항의 해석

앞서 본 증거 및 변론 전체의 취지에 비추어 인정되는 아래와 같은 사정들을 종합해 보면, 이 사건 약관조항은 보험계약자가 병원에 실제로 납부할 의무가 있는 의료비 중 다른 보험을 통하여 보상받은 금액은 중복으로 보상하지 아니하지만, 다른 보험을 통하여 보상받지 못하여 보험계약자가 실제로 지출한 부분은 보상한다는 취지로 해석함이 타당하고, 이와 다른 전제에 서 있는 피고의 주장은 받아들일 수 없다.

① 우리나라 의료비의 지급 체계상 진료비는 크게 '급여'와 '비급여' 항목으로 나뉘고, '급여' 항목은 의료보험이 적용되어 진료비 중 일부를 국민건강보험공단에서 지급하며(공단부담금) 나머지 진료비를 환자 본인이 부담하게 되고(본인부담금), '비급여' 항목은 의료보험이 적용되지 아니하여 전부 환자 본인이 부담하게 되는바, 환자가 병원에 납부할 금액(환자부담 총액)은 진료비 총액이 아니라 진료비 총액에서 '급여 항목의 공단부담금'을 제외한 금액, 즉 '급여 항목 중 본인부담금'과 '비급여 항목'의 진료비를 합한 금액이 되고, 실손의료비 보험은 위와 같은 '환자부담 총액' 중 일정 비율에 해당하는 금액을 보상하는 것을 내용으로 한다.

② 이 사건 실손보험계약 역시 이 사건 약관 제2관에서 정한 바와 같이 환자가 상해로 입원치료를 받을 경우 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 '본인부담금'과 '비급여' 합계액의 80% 해당액'을 보상하는 보험계약이다.

③ 이 사건 약관조항의 문헌이 다소 모호하게 규정되어 있기는 하지만, 위와 같이 '공단부담금'은 국민건강보험공단에서 지급되는 금액으로 처음부터 환자가 지출하는 금액이 아니어서 실손의료비 보험이나 자동차보험, 산재보험 등의 보장대상이 아니라고 할 것인바, 피고의 주장과 같이 이 사건 약관조항이 '자동차보험 또는 산재보험에서 보상받는 공단부담금은 실손의료비보험에서 보상하지 아니하지만 본인부담금은 보상한다'는 의미라고 볼 수는 없다.

④ 이 사건 약관은 제2관에서 입원치료 시 '회사가 보상하는 사항'을 '본인부담금과 비급여 합계액의 80% 해당액'으로 먼저 규정하고, 제3관에서 다시 면책사항에 해당하는 조항들로 '비급여 의료비 중 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비', '본인부담금 중 본인부담금 상한제에 의하여 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액', '자동차보험 또는 산재보험에서 보상받는 의료비' 등을 열거하고 있는바, 이를 체계적으로 해석하면 제3관에서 열거된 조항들은 본래 제2관에서 정한 '본인부담금과 비급여 합계액'에는 일응 해당하지만 예외적으로 회사가 보상하지 아니하는 사항을 열거한 것으로 봄이 타당하고, 이와 달리 애초에 제2관에서 보상하지 않기로 정한 '공단부담금'을 다시 면책사항으로 정한 것으로 보기는 어려우므로, 이 사건 약관조항의 '자동차보험 또는 산재보험에서 보상받는 의료비'는 '자동차보험 또는 산재보험에서 보상받는 본인부담금 및 비급여 의료비'라고 해석하는 것이 자연스럽다.

⑤ 나아가 이 사건 약관조항의 단서는 '본인부담의료비는 3.(담보종목별 보장내용)에 따라 보상한다.'고 규정하고 있는바, 이를 제2관의 3.(담보종목별 보장내용)에서 '본인부담금과 비급여 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)의 80% 해당액'을 보상한다고 규정한 것과 함께 체계적으로 해석하면, 이 사건 약관조항의 단서는 '본인이 실제로 부담한 본인부담금 및 비급여 의료비를 보상한다.'는 의미로 보이고, 이는 자동차보험 또는 산재보험에서 보상받는 본인부담금 및 비급여 의료비에 해당하지만 실제로는 자동차보험 또는 산재보험에서 보상받지 못하여 본인이 종국적으로 부담하게 된 본인부담금 및 비급여 의료비를 실손의료비보험으로써 보상해 주려는 취지로 마련된 단서조항으로 봄이 타당하다.

나. 부당이득반환의무의 성부 및 범위

1) 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지에 의하면, 피고는 이 사건 사고로 2016. 7. 23.부터 2016. 10. 28.까지 H병원에 입원하여 치료를 받았고, 치료비로 28,914,390원(= 16,475,890원 + 7,149,230원 + 5,289,270원)이 발생하였으며, 그중 공단부담금을 제외한 환자부담 총액이 13,844,300원(= 7,195,970원 + 3,049,120원 + 3,599,210원)인데, 그 중 다시 1,844,300원을 감면받아 실제로는 12,000,000원(= 13,844,300원 - 1,844,300원)을 H병원에 2016. 10. 28. 납부한 사실, 피고는 자동차보험에 기하여 2016. 10. 28. D으로부터 이 사건 사고로 H병원에 납부할 직불치료비로 13,000,000원을 지급받은 사실, 원고는 이 사건 실손보험계약에 기하여 피고가 이 사건 사고로 2016. 7. 23.부터 2016. 10. 28.까지 H병원에서 받은 입원치료에 대한 보험금으로 피고에게 9,420,000원을 지급한 사실이 인정된다. 위 인정사실에 의하면 원고가 실제로 H병원에 지출한 금액보다 많은 금액을 직불치료비로 D으로부터 지급받음으로써 '자동차보험을 통하여 보상받지 못하여 실제로 지출한 부분'이 존재하지 않으므로, 원고는 위와 같은 입원치료에 대한 보험금을 피고에게 지급할 계약상 의무가 없는바, 피고가 원고로부터 지급받은 보험금 9,420,000원은 이 사건 약관조항 본문의 '자동차보험 또는 산재보험에서 보상받는 의료비'로서 이 사건 실손보험계약에서 보상하지 아니하는 사항에 해당함에도 피고가 법률상 원인 없이 이를 수령함으로써 원고에게 위 금액 상당의 손해를 입혔다고 봄이 타당하므로, 피고는 9,420,000원 및 이에 대한 지연손해금을 부당이득으로 원고에게 반환할 의무가 있다(원고는 피고가 D으로부터 지급받은 금액에 해당하는 13,000,000원 전액의 반환을 구하나, D은 2016. 10. 28. 피고에게 합의금을 지급하면서 치료비를 직불치료비와 향후 치료비로 나누어 산정한바, 위 직불치료비는 2016. 10. 28. 당시까지 H병원에서 발생한 기왕 치료비를 보상하기 위하여 지급된 것으로 봄이 타당하고, 원고가 위 치료비를 보상하기 위하여 피고에게 지급한 보험금 9,420,000원을 넘어 나머지 금액의 반환을 구할 근거가 없으므로, 위 인정 금액을 넘어서는 나머지 금원에 대한 원고의 청구는 받아들이지 않는다).

2) 이에 대하여 피고는 원고가 위 금원을 피고에게 지급한 것이 민법 제742조의 악의의 비채변제 또는 민법 제744조의 도의관념에 적합한 비채변제에 해당하여 부당이득의 반환을 구할 수 없다는 취지로도 주장하나, 원고가 피고가 이미 D으로부터 보험금을 지급받아 자신에게는 보험금 지급 채무 없음을 알고서 피고에게 위 금원을 지급하였다고 볼 만한 아무런 증거가 없고, 피고가 위와 같은 점을 원고에게 고지하지 아니하고 이 사건 약관조항에 위반하여 보험금을 중복으로 수령한 것이 도의관념에 적합한 것이라고 볼 수도 없으므로, 피고의 이 부분 주장은 받아들일 수 없다.

다. 소결

따라서 피고는 원고에게 9,420,000원 및 이에 대하여 원고가 위 보험금을 지급한 2016. 12. 27. 이후로서 원고가 구하는 바에 따라 2018. 7. 24.부터 피고가 그 이행의무의 존재 여부 및 범위에 관하여 항쟁함이 타당한 당심 판결 선고일인 2020. 10. 22.까지는 민법이 정한 연 5%의, 그 다음날부터 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다[원고는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 15%의 비율로 계산한 지연손해금의 지급을 구하나, 2019. 6. 1.부터 시행된 소송촉진 등에 관한 특례법 제3조 제1항 본문의 법정이율에 관한 규정(2019. 5. 21. 대통령령 제29768호로 개정된 것) 부칙 제2조 제2항에 따라 위 인정 범위를 넘어서는 원고의 청구는 받아들이지 않는다].

4. 결론

그렇다면 원고의 이 사건 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있으므로 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 일부 결론을 달리하여 부당하므로 위 인정 금액을 넘어서 지급을 명한 피고 패소 부분은 이를 취소하고, 피고의 나머지 항소는 이유 없으므로 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

재판장 판사 오재성

판사 김범준

판사 이슬아